108° Congresso Nazionale SIC Roma 15-18 ottobre 2006 1ccc GIST: una patologia ancora da delineare. Lo stato dell’arte e la nostra esperienza M. Capaldi, G. Ricci, T. De Siena, R. Tersigni AORN “S.Camillo - Forlanini” Roma UOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani”

GIST: Tumori stromali gastrointestinali GIST: una patologia ancora controversa. Lo stato dell’arte e la nostra esperienza. GIST: Tumori stromali gastrointestinali sottogruppo di neoplasie di origine mesenchimale distinte da altri tumori gastroenterici della stessa origine embriologica, di natura muscolare, nervosa e connettivale.

I GIST sono neoplasie che originano dalle cellule di Cajal ( cellule pace-maker intestinali ) esprimono la proteina del protoncogene c-kit ( CD 117+) recettore di membrana con attività tirosinkinasica. Hirota et al. Oathology International 2006

Distribuzione Topografica Rappresentano lo 0,1-3% di tutte le neoplasie gastrointestinali Esofago 2% Stomaco 40-70% Piccolo intestino 20% Colon - Retto 7-10% Raramente Pancreas, Omento, Mesentere e Retroperitoneo. Martin Lorenzo et al. Cirugia Espanola 2006

Localizzazioni gastriche più frequenti Corpo 40% Antro 25% Piloro 20% Fundus 15% In genere si tratta di lesioni a carico della sottomucosa nel 60% dei casi. Più rari sono i GIST gastrici sottosierosi 30% e intramurali 10%. Geraci et al. Ann Ital Chir 2005

I sintomi sono correlati alla sede e alle dimensioni del tumore Sanguinamento nel 50% dei GIST gastrici Dolore addominale 40-50% Massa palpabile 25-40% Lesioni di dimensioni inferiori ai 20 mm possono essere asintomatiche ( 10-30%) Presenza di metastasi peritoneali 10%

Diagnostica Endoscopia : protrusione liscia della parete con mucosa indenne o ulcerata, non consente di distinguere lesioni benigne da quelle maligne Ecoendoscopia : consente la diagnosi differenziale delle lesioni a carico della sottomucosa, distingue le forme benigne da quelle maligne grazie alla migliore definizione dell’ecostruttura ed alla possibilità di eseguire prelievo bioptico. sensibilità del 83,3%, specificità del 66,7%, accuratezza dell’80%. TC, RM: evidenziano masse solide, valutano la vascolarizzazione, i rapporti anatomici e l’interessamento di organi vicini. Darnell et al Abdominal Imaging 2006 Iwahashi et al World J Surg 2006

Fattori prognostici di malignità Sede : I GIST gastrici hanno prognosi migliore rispetto alle lesioni in altre sedi. Dimensioni: I GIST di dimensioni inferiori ai 20 mm hanno prognosi migliore rispetto alle lesioni di diametro maggiore di 5 cm considerate più aggressive. Attività Mitotica: tumori con 0-1 mitosi per 10-50 campi microscopici non danno rischio di metastasi, quelli con più di 5 per 50 campi microscopici sono considerati maligni e quelli con più di 20-50 mitosi per 50 campi microscopici sono considerati estremamente maligni. Presenza di metastasi e recidiva rappresentano indici sicuri di malignità. Geraci et al Ann Ital Chir 2005

Criteri di Malignità Classificazione di Fletcher: indica delle categorie di rischio di malignità in base alle dimensioni e all’attività mitotica Classificazione di Bucher: specifica criteri di malignità minori e maggiori Geraci et al Ann Ital Chir 2005

Classificazione di Fletcher Categoria di rischio Diametro Maggiore Attività Mitotica Molto basso <di 2 cm <5/50 HPF Basso 2-5 cm Intermedio <di 5cm, 5-10 cm 6-10/50 HPF Alto >di 5 cm >di 10 cm Qualsiasi dimensione >di 5/50 HPF Qualsiasi attività mitotica >10/50 HPF

Classificazione di Bucher Criteri Minori: Indice mitotico ≥ 5 mitosi/50 HPF Presenza di necrosi Dimensioni del tumore ≥ 5 cm Infiltrazione delle strutture adiacenti(mucosa o sierosa) Indice MiBi ≥ 10% ( colorazione di cellule proliferanti) Criteri Maggiori: Diffusione linfonodale Presenza di Metastasi Basso Potenziale Maligno: GIST con ≤ 4 criteri minori Alto Potenziale Maligno: GIST con 4 o 5 criteri minori, GIST con 1 criterio maggiore

Trattamento Attualmente non esistono linee guida per il trattamento chirurgico dei GIST Resezione endoscopica o chirurgica unico trattamento efficace Boni et al. World J Surgical Oncology 2005

Trattamento GIST di piccole dimensioni e con aspetto endoscopico di benignità: resezione endoscopica GIST di dimensioni inferiori a 2 cm con sviluppo sottomucoso: resezione endoscopica sottomucosa GIST di dimensioni limitate con sviluppo lontano da strutture valvolari ( cardias-piloro): resezioni cuneiformi GIST di dimensioni superiori: resezione radicale in base alla sede della lesione Boni et al. World J Surgical Oncology 2005

Approccio chirurgico laparoscopico (lesioni pari o inferiori a 5 cm) Trattamento Approccio chirurgico laparoscopico (lesioni pari o inferiori a 5 cm) minori perdite ematiche sovrapponibili complicanze perioperatorie minore degenza post-operatoria Iwahashi et al World J Surg 2006

Trattamento Wu PC et al. Surgery, 2003

La prognosi è strettamente correlata a: Dimensioni del tumore Conta mitotica Radicalità Chirurgica

Sopravvivenza Dimensioni del tumore Lesioni di dimesioni pari o inferiori a 5 cm hanno una sopravvivenza maggiore rispetto alle lesione di diametro superiore. 126+/- 23 mesi per tumori <5cm 81+/- 16 mesi per tumori tra 5-10 cm di diametro 43+/- 12 mesi per tumori > 10 cm di diametro Boni et al. World J Surg Oncol 2005 Pierie et al. Arch Surg 2001 De Matteo et al. Ann Surg 2000

Hassan et al. Diseases of the Colon Rectum 2006 Sopravvivenza La sopravvivenza a 3 e 5 anni dopo il trattamento chirurgico è rispettivamente pari al 50% e 35%. Nel caso dei GIST Gastrici la sopravvivenza a 5 anni varia tra il 48% e l’80% dei casi, in base alla radicalità chirurgica Hassan et al. Diseases of the Colon Rectum 2006

Sopravvivenza Chirurgia radicale 40%-80% recidive loco-regionali Chirurgia + Imatinib (inibitore selettivo della tirosin-chinasi, 400-800mg/die) miglioramento della sopravvivenza del 40% circa a 2 anni. Hassan et al. Diseases of the Colon Rectum 2006

GIST: casistica 2003-2006 10 Pazienti: ( 8 uomini, 2 donne) AORN “S.Camillo – Forlanini” UOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani” Direttore: Prof. R. Tersigni GIST: casistica 2003-2006 10 Pazienti: ( 8 uomini, 2 donne) Età media: 68 (range 50-84 aa) GIST: 7 stomaco 1 intestino tenue 2 colon-retto Interventi eseguiti: gastrectomie totali 3 gastrectomie subtotali 3 asportazione di polipo dello stomaco resezione digiunale 1 emicolectomia sinistra 2

Indice di malignità intermedio: 3 casi ( indice mitotico  5/ 50 HPF) AORN “S.Camillo – Forlanini” UOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani” Direttore: Prof. R. Tersigni GIST: casistica 2003-2006 Istologia: Indice di alta malignità: 2 casi (indice mitotico 22/50 HPF, dimensioni  10 cm) Indice di malignità intermedio: 3 casi ( indice mitotico  5/ 50 HPF) indice di bassa malignità: 5 casi (indice mitotico  5 / 50HPF)

Follow up 10 pts( range 5 -24 mesi) GIST gastrici 7 pts. totali: AORN “S.Camillo – Forlanini” UOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani” Direttore: Prof. R. Tersigni GIST: casistica 2003-2006 Follow up 10 pts( range 5 -24 mesi) GIST gastrici 7 pts. totali: 2 pts deceduti a 6 mesi e 23 mesi per progressione di malattia per adenocarcinoma del moncone gastrico sincrono 5 pts. attualmete senza ripresa di malattia GIST intestinali 3 pts. totali attualmente senza ripresa di malattia

Grazie per l’attenzione ! mcapaldi@scamilloforlanini.rm.it