(Dr. M.Giusti, Dr.ssa M.Nardi) La gestione dell’insufficienza respiratoria presso lo stabilimento sanitario Pacini (Dr. M.Giusti, Dr.ssa M.Nardi)

CASO CLINICO Maschio di 58 aa Dispnea e febbre da alcuni giorni In PS SO2 60% in aa Rx torace: addensamenti multipli bilaterali confluenti, ispessimento scissurale diffuso. Ricovero in medicina Dopo circa 1 ora trasferimento rianimazione PT Trasferimento rianimazione FI Decesso del paziente dopo alcuni giorni

CASO CLINICO Maschio di 45 aa Febbre e dispnea In PS SO2 85% in aa RX torace: addensamento alveolare basale dx, diffusa accentuazione della trama, piccolo versamento basale dx Ricovero in medicina. Ecografia torace. Peggioramento delle condizioni cliniche e respiratorie Trasferito in m.infettive il giorno successivo Rianimazione PT UTIP FI Decesso dopo due mesi Rianimazione FI

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Condizione clinica grave che può mettere a repentaglio la vita del paziente. Il polmone non è in grado di procedere ad un’adeguata ossigenazione del sangue arterioso e/o non è in grado di prevenire la ritenzione di CO2.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Lung failure Tipo I (Ipossico-normo-ipocapnica) →acuta (ARDS,EPA..) →cronica (fibrosi) Pump failure Tipo II (Ipossiemica-ipercapnica) →BPCO riacutizzata

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA ARDS/ALI Esordio acuto PaO2/FiO2<200 mmHg (se <300 mmHg si parla di ALI) Infiltrati alveolari bilaterali alla radiografia Non evidenza di ipertensione atriale sx (o pressione capillare polmonare > 18 mmHg)

ARDS/ALI Da Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17° edit

ARDS/ALI aspetti US ARDS EPA Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome Roberto Copetti*1, Gino Soldati2 and Paolo Copetti1 Cardiovascular Ultrasound 2008, 6:16

ARDS/ALI aspetti US ARDS EPA Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome Roberto Copetti*1, Gino Soldati2 and Paolo Copetti1 Cardiovascular Ultrasound 2008, 6:16

Triage del paziente dispnoico SpO2 IMMEDIATA VALUTAZIONE DI ABC Stato coscienza

PERCORSO EXTRAOSPEDALIERO ABC compromesso, grave alterazione dello stato di coscienza CENTRALIZZAZIONE DEL PAZIENTE (Ospedale PT oppure struttura II livello)

PERCORSO EXTRAOSPEDALIERO b) Paziente dispnoico, ABC non compromesso, no alterazioni gravi dello stato di coscienza O2 terapia terapia farmacologica CPAP

PERCORSO EXTRAOSPEDALIERO c) ABC non compromesso, no alterazioni gravi dello stato di coscienza risoluzione del quadro clinico acuto → valutare la possibilità di affidare il paziente alle cure del medico curante. non risoluzione del quadro clinico o impossibilità di gestione da parte del medico curante → trasferire il malato al PS di San Marcello e ricovero

VALUTARE APPROCCIO AL PAZIENTE PERCORSO INTRAOSPEDALIERO (PS) ABC – STATO DI COSCIENZA –ANAMNESI- ESAME OBIETTIVO EGA – Es.EMATICI (D-DIMERO + BNP) – RX TORACE- (ECOTORACE) VALUTARE

PERCORSO INTRAOSPEDALIERO ABC compromesso, grave alterazione dello stato di coscienza STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE E CENTRALIZZAZIONE DEL PAZIENTE Se trasferimento tempo-dipendente utilizzare medico 118 di turno altrimenti attivare reperibile

PERCORSO INTRAOSPEDALIERO APPROCCIO AL PAZIENTE PERCORSO INTRAOSPEDALIERO PS ABC non compromesso, non alterazioni gravi della coscienza pH > 7,35 ricovero in Medicina III per adeguata terapia medica ed ossigenoterapia pH <7,35 ma > 7,30 ricovero Medicina III per adeguata terapia medica e NIV (eventuale consulenza telefonica con rianimatore)

PERCORSO INTRAOSPEDALIERO APPROCCIO AL PAZIENTE PERCORSO INTRAOSPEDALIERO reparto ABC non compromesso, non alterazioni gravi della coscienza pH < 7,30 iniziare precocemente NIV e controllare parametri vitali OGNI DUE ORE Se miglioramento continuare ventilazione secondo proposta precedente. pH < 7,20 contattare la terapia intensiva di PT per consulto ed eventuale trasferimento

PROPOSTA DI PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IR IN REPARTO Nelle prime 24-48 ore: VMNI continua. Staccare il paziente solo per consentire l’alimentazione e l’idratazione. → Eseguire EGA basale con flusso di O2 che mantenga SaO2 90% e misurare i parametri vitali (FR, FC, PA); → Iniziare VMNI → Eseguire EGA e misurazione dei parametri vitali (FR, FC, PA) dopo 1 ora di VMNI; ripetere la valutazione quando necessario e dopo 1 ora dalla variazione dei parametri ventilatori e/o del flusso di O2. → Eseguire monitoraggio continuo dei valori di SaO2 e FC. Controllo diuresi.

PROPOSTA DI PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IR IN REPARTO Dopo le prime 24-48 ore: eseguire VMNI ad orario ( es 3 ore al mattino, 4 ore al PM e 10 ore la notte) eliminando, progressivamente, una delle sedute (eliminare la notte per ultima). Tutte le mattine, programmare EGA, elettroliti (Na, K, Cl) e osmolalità plasmatica, fino al raggiungimento della stabilità.