Casi clinici IV modulo Paziente con cirrosi e pancreatite cronica potus-relate Maria Carlotta Sacchi Scuola di Specializzazione Malattie dell’Apparato Digerente Policlinico Umberto I, Roma mariacarlotta.sacchi@uniroma1.it Approfondire il problema della malnutrizione in questo tipo di pazienti, focalizzando la discussione su approccio nutrzionale ed eventuali integrazioni/supplementazioni vitaminiche e aminoacidiche (cosa e come).

IL PAZIENTE Uomo, 41 anni Fumatore: 15 sigarette/die da 20 anni Intake alcolico: ~6-7 Unità Alcoliche /die, il fine settimana arriva a 10 UA Anamnesi patologica Da circa 1 anno lamenta parestesie agli arti inferiori Ipertensione arteriosa da circa 5 anni in terapia con Norvasc

Accesso al pronto soccorso per la comparsa da circa 1 settimana Cute itterica, urine color “marsala” Aumento volumetrico dell’addome associato a senso di sazietà precoce

ESAME OBIETTIVO: Altezza 175 cm, peso 78 kg ESAME OBIETTIVO: Altezza 175 cm, peso 78 kg. Cute itterica, vigile, lucido, orientato nei tre assi, collaborante. Edemi declivi bilaterali AAII sino al terzo medio di gamba. EOT: ndr EOC: ndr EO Addome: globoso, trattabile in tutti i quadranti, dolorabile alla palpazione profonda in epigastrio. Ottusità plessica 2 cm sotto la LOT, mobile con il decubito. Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale dx, di consistenza aumentata. In addome un’obiettività compatibile con versamento ascitico

Terapia: Tiamina (100 mg/die i.m. per 5 giorni) Esami ematochimici: GB 7500/µL, Hb 12.5 g/dl; MCV 97 fL, PLT 111.000/µL. AST 42 U/L, ALT 38 U/L, Bilirubina Totale 3.5 mg/dl, diretta 2.8 mg/dl, GGT 270 UI/L, FA 90 UI/L, INR 1,3. Colinesterasi 4059 U/L. Protidogramma elettroforetico: ipergammaglobulinemia (componente policlonale). Proteine totali 5.3 g/dl; Albumina 2.9 g/dl. INR 1.2. Amilasi 242 U/L; lipasi 210 U/L. Vitamina B12: 180 ng/l. Lieve anemia macrocitica con deficit di B12 Indici di colestasi e iniziali segni di deficit di protidosintesi epatica con ipergamma Supplementazione vitaminica anche in ragione delle parestesie lamentate e dell’abuso alcolico riferito Terapia: Tiamina (100 mg/die i.m. per 5 giorni) Vitamina B12 (1000 UI/die i.m. per 5 giorni)

Etiologia epatopatia: escluse cause infettive, autoimmunitarie, metaboliche videat alcologico: intake alcolico 10 UA/die da 15 anni. Paracentesi diagnostica ed evacuativa: Contacellule  no PBS Chimico-fisico  SAAG come per ipertensione portale enzimi pancreatici (Amilasi 2 775 U/L; Lipasi 2 500 U/L) Citologico  Negativa la ricerca di cellule neoplastiche

posizionamento stent e drenaggio della formazione pseudocistica Ecografia addome >>> TC addome/colangio RM: Epatopatia cronica con dilatazione della via biliare principale per presenza a livello della testa del pancreas di formazione cistica di 72 x 44 mm. Ecostruttura pancreatica disomogenea. Splenomegalia (DL di 13,2 cm). Modesto versamento ascitico. Ecoendoscopia: posizionamento stent e drenaggio della formazione pseudocistica ES. CITOLOGICO: assenza di cellule neoplastiche Risoluzione della colestasi Inizio tp diuretica Il paziente per impegni lavorativi perde il follow up per alcuni mesi

Follow up dopo 6 mesi Le condizioni cliniche peggiorano e spingono il paziente a recarsi in ambulatorio Non episodi di scompenso ascitico né encefalopatia epatica. - Riferisce astensione alcolica - Astenia Dolore epigastrico, soprattutto post prandiale alle volte irradiato a barra Aumento del n di evacuazione fino a 4-5 ev/die di feci Bristol 4>>>6. Ripresa parestesie agli arti inferiori. Calo ponderale di circa 5 Kg (calo ponderale del 7.5%. BMI 21.2) LAB: - Hb 12.5 g/dl, MCV 95 fL, GB 4 580/µL, Plts 120 000/µL . - Prot. Tot 6 g/dl, Alb 3,2 g/dl. INR 1.1. Non indici di citonecrosi né di colestasi. - Col tot 100 mg/dl. Tg 70 mg/dl. Glicemia 80 mg/dl. K 3.5 mEq - Vit B12 250 ng/L, Vitamina D 20 pg/ml - Elastasi fecale 130 μg/g. Reali sono i 5 kg degli ultimi 6 mesi perche prima c’era il versamento ascitico (da 78 a 70….poi 65 kg)

Follow up dopo 6 mesi Misure antropometriche: circonferenza braccio 21 cm Bioimpedenziometria corporea: riduzione della massa magra del 15% DEXA: osteopenia lombare Dal diario alimentare *: 1650 kcal Composizione: Iperglicidica, ipolipidica e ipoproteica (atteggiamento di difesa) Alto residuo da frutta, verdura e prodotti integrali. Sintomi associati: dolore addominale, flatulenza Alvo: 5 ev/die di feci Bristol 4-5. Ipocalorica Squilibrata per un atteggiamento di difesa Tanta fibra peggio per assorbimento *- 15 giorni - valutazione qualitativa e quantitativa - autovalutazione dei sintomi - scala Bristol

Gestione ambulatoriale (1) Paziente con: Cirrosi epatica potus relata (non attivo, non in fase di scompenso) Pancreatite cronica con IP lieve sintomatica Indici di malnutrizione Sarcopenia e Osteopenia Domanda Che fare? Somministrazione di enzimi pancreatici Modulazione quantitativa e qualitativa della dieta A e B Altro Normocomposta con calorie adeguate per le richieste energetiche (tenendo in considerazione il quadro di malassorbimento) Somministrazione serale di BCAA

Gestione ambulatoriale (1) Creon ai pasti (2+3+3) Vit. D 10 000 UI per os/sett Vit. B12 5 000 UI intramuscolo Si imposta una dieta secondo fabbisogno energetico 2100 Kcal a basso indice glicemico 20% proteine (1,2 g/kg), 25% lipidi, 55% carboidrati, fibra 15 g Ridotta quantità di antinutrienti (es fitati). Pasti piccoli e frequenti (5-6/die) Normocomposta con calorie adeguate per le richieste energetiche (tenendo in considerazione il quadro di malassorbimento) Somministrazione serale di BCAA Integrazione con BCAA (Branched-Chain Amino Acid)

Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese Meglio in termini di dolore addominale Alvo: 3 ev di feci Bristol 4>>>5. Peso corporeo in riduzione nonostante aderenza alla dieta (-1 kg) Diarrea e dolore in concomitanza con l’assunzione di Vit. D per os Domanda 1 Come gestire il calo ponderale? Modificare i livelli di macronutrienti e implementare l’intake calorico Integrare la dieta con formulazioni di trigliceridi a catena media Iniziare la nutrizione artificiale (NE o NPT)

Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese Meglio in termini di dolore addominale Alvo: 3 ev di feci Bristol 4>>>5. Peso corporeo in riduzione nonostante aderenza alla dieta Diarrea e dolore in concomitanza con l’assunzione di Vit. D per os Domanda 2 Come gestire l’intolleranza ORALE di Vit. D? Fare unico carico orale mensile (50 000 UI/mese per os) Sostituire con somministrazione i.m. Sostituire con formulazione sublinguale giornaliera

Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese Il paziente rifiuta di implementare il volume dei pasti Si prescrive: MCT olio (Middle Chained Triglycerides) Vit. D per os formulazione sublinguale (Vit D3 25 μg/die) Aumentare la densità calorica Fino a 30 g

Visita ambulatoriale (3): dopo 3 mesi Non episodi di scompenso ascitico nè encefalopatia epatica Miglioramento clinico: meno astenia, non parestesie aa inferiori Incremento del peso corporeo (1 Kg) Alvo 2-3 ev di feci bristol 4>>>5 Bioimpedenziometria corporea: incremento della massa magra (da -15% a -9%) LAB: - Hb 12.7 g/dl, MCV 90 fL - Prot. Tot 6,7 g/dl, Alb 3.5 g/dl, INR 1. - Col tot 130 mg/dl. Tg 80 mg/dl. Glicemia 83 mg/dl - Vit B12 600 ng/L, Vitamina D 34 pg/ml.

Riflessioni Paziente cirrotico con pancreatite cronica (e insufficienza pancreatica) a rischio di malnutrizione e sarcopenia Olio MCT come fonte energetica in caso di insufficienza pancreatica ma la scarsa palatabilità e l’elevato costo ne limitano l’utilizzo (olio di cocco come fonte naturale di MCT?). La somministrazione di BCAA utile nella prevenzione dell’encefalopatia epatica e come supporto in caso di sarcopenia nel paziente cirrotico. Elastasi fecale come indici di malnutrizione e per monitorare l’adeguatezza della dose di enzimi pancreatici somministrati Integrazioni vitaminiche spesso necessarie, ma la modalità di somministrazione deve dipendere dal grado di malassorbimento e dalla tollerabilità (os? Sublinguale? IM?)