“LA RIABILITAZIONE DEL PZ USTIONATO IN FASE ACUTA” Ft Roberta Pini Ft Balestri Elena Dott.ssa Rosina Biondo UOMR Ospedale M. Bufalini Cesena Riccione, 20 Maggio 2018

Disclosure Non ho alcun conflitto di interesse effettivo o potenziale in relazione a questa presentazione

IL DECORSO DELLA GUARIGIONE DI UN’USTIONE E’ SUDDIVISO IN: Fase precicatriziale:FASE ACUTA Fase cicatriziale:FASE POST-ACUTA Fase di stabilizzazione:FASE DEGLI ESITI

FASE ACUTA

Trattamento precoce Trattamento individualizzato

OBIETTIVI A BREVE TERMINE: Prevenire briglie e retrazioni cicatriziali Prevenire limitazioni articolari Conservare mobilità articolare Prevenire piaghe da decubito Ridurre l’edema Prevenire complicanze respiratorie e miglioramento della funzione respiratoria Mantenere un adeguato tono-trofismo muscolare Restituire autonomia nelle Attività della Vita Quotidiana

LA PERSONA CHE ABBIAMO DI FRONTE SPESSO: Ha paura della morte Soffre (iper-reazione al dolore fisico) Ha paura del futuro (alterazione della propria immagine Deve affrontare un’ospedalizzazione prolungata (separazione dal proprio ambiente e affetti) Ha sensi di colpa Rabbia Reazioni di ansia Disturbi di umore

TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN FASE ACUTA Allineamento posturale Bendaggi Mobilizzazioni Rieducazione respiratoria Riabilitazione per il recupero della stazione eretta e della deambulazione Activity Daily Living

ALLINEAMENTO POSTURALE Posture antigravitarie per la prevenzione dell’edema (che viene favorito dalla gravità) Contrastare le posture antalgiche, che solitamente sono in FLESSIONE e ADDUZIONE Coinvolgimento del personale di reparto Passaggi di consegne Controlli periodici ed eventuali modifiche di posture, bendaggi, etc…

capo evitare flex,rotazione ed inclinazione laterale- ALLINEAMENTO CAPO/TRONCO Dopo ev. intervento chirurgico utilizzo di collari di garze e cotone o collari morbidi per allineamento capo, per evitare atteggiamenti viziati e limitare le retrazioni collo/scollato che di solito sono in flessione/inclinazione laterale

AASS AASS:abduzione 90°

Prima dell’intervento chirurgico: Dopo intervento chirurgico: postura in scarico su archetto

GOMITO: la postura a seconda della sede di lesione. POSIZIONE 0 POLSO-MANO: polso in lieve ext o in posizione neutrale, metacarpofalangee a 70°/90, interfalangee in ext, pollice abdotto

ORTESI Presidi applicati direttamente a contatto col segmento corporeo da curare, con finalità preventiva, terapeutica o sostitutiva STATICHE

Postura mano con bendaggio: Per ridurre l’edema Per mantenere una postura adeguata Per evitare retrazioni cicatriziali

Coxo-femorale COXOFEMORALE:anca a 0° di flesso estensione (se le ustioni interessano la regione inguinale) e 10°-15° di abduzione, senza rotazioni Utile la postura prona (se possibile)

AAII AAII in lieve abduzione GINOCCHIO:estensione CAVIGLIA-PIEDE:TT a 90° (anche se Non sono interessate da lesioni da ustione) Dopo intervento chirurgico postura in scarico su archetto

tt cuscini Letto con pediera Spostando i settori CAVIGLIA-PIEDE:TT a 90° Letto con pediera Spostando i settori Sgonfiaggio celle per sacro e tt

DEVONO ESSERE UTILIZZATE: -quando il paziente è incapace di mantenere volontariamente la postura -quando il paziente deve rimanere immobile (dopo intervento chirurgico) -quando le semplici posture non prevengono efficacemente le retrazioni e danni al sistema osteoarticolare o muscolo-tendineo

Non tutti i pz ustionati necessitano di splints Non esiste un tutore standard, ma si modella a seconda della funzione che si vuole ottenere Vanno controllati e qualora necessario modificati In fase acuta vengono utilizzati: -per effettuare posture adeguate al fine di evitare retrazioni cicatriziali -per ridurre l’edema

Contrastare le posture antalgiche in flessione e adduzione IN GENERALE LE POSTURE DEVONO OBBEDIRE ALLA REGOLA GENERALE SECONDO LA QUALE SI DEVE LAVORARE CONTRO LE LINEE POTENZIALI DI RETRAZIONE. Contrastare le posture antalgiche in flessione e adduzione

VOLTO Occhio: ectropion (retrazione palpebre) Bocca: microstomia (eversione labbra) Naso: micronasia (scomparsa ali del naso) Orecchie: perdita cartilagine

Associato a Massaggio endorale ed esorale + BOCCA divaricatori buccali Presidi che si ancorano agli angoli della bocca. Esercitano una trazione postero-laterale Associato a Massaggio endorale ed esorale + Esercizi di mimica facciale

BENDAGGIO Bendaggio elastico/compressivo Massaggio vascolare Contribuisce a riattivare la circolazione Migliora le capacità funzionali Diminuisce la sintomatologia dolorosa: - Favorisce il ritorno venoso e riduce l’edema da stasi - Previene il sanguinamento quando si raggiunge la stazione eretta - Previene complicanze tromboemboliche - Protegge dai traumatismi pressori con azione favorevole sul dolore

Ben tollerato dal paziente Essere funzionale Il bendaggio deve: Essere stabile Personalizzato Adattabile Ben tollerato dal paziente Essere funzionale

Caratteristiche bendaggio Pressione di riposo: agisce con Arto a riposo Dato dalla memoria elastica Pressione di lavoro (deambulatoria): si esercita durante la contrazione muscolare. Compressione tra muscolo e benda Caratteristiche benda: elasticità, estensibilità, coesività, adesività

Bendaggio a spirale con compressione centripeta A spina di pesce con la stessa compressione

Bendaggio elastico AAII Per posturare il pz seduto a bordo letto, in carrozzina e per la deambulazione RIDURRE L’EDEMA PERIFERICO FAVORIRE IL RITORNO VENOSO PREVENIRE COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE PREVENIRE LE LIPOTIMIE PREVENIRE I SANGUINAMENTI EFFETTO PSICOLOGICO/riduzione dolore EVITARE TRAUMATISMI PRESSORI ALLE ZONE GIÀ AMPLIAMENTE COMPROMESSE A spirale o a spina di pesce

Bendaggio elastico mani Per ridurre l’edema della mano e delle singole dita Per ridurre il dolore Per mantenere una postura adeguata Per evitare atteggiamenti viziati

Bendaggio coesivo Bendaggio coesivo di mantenimento (quando il pz non si alza e/o quando le ustioni sono circolari con innesti non consolidati e/o pz non collaborante)

Necessaria la compliance del pz Particolare attenzione in presenza di patologia arteriosa grave o problematiche venose importanti: trombosi venose periferiche, tromboflebiti Complicanze: Costrizione/ischemia, tendiniti, lesioni cutanee, edema

MOBILIZZAZIONI Passive, Attive assistite o Attive: -per evitare atteggiamenti viziati -per mantenere un adeguato tono-trofismo muscolare -ridurre edema -per stimolare nel paziente l’idea di movimento -prevenire la formazione di alterazioni strutturali e deformità -Conservare la mobilità

Mobilizzazione passiva o attiva assistita Cauta, con prese che rispettano le aree ustionate , le aree innestate e le zone di prelievo Mantenimento della posizione di arrivo per permettere l’elasticizzazione dei tessuti Aumento graduale del ROM

La mobilizzazione è utile prima e dopo l’intervento chirurgico: prima, per conservare la mobilità articolare e prevenire danni da non uso dopo, per una riattivazione motoria globale ed un buon recupero funzionale Nella fase post chirurgica il segmento innestato non va mobilizzato ma solo posturato e bendato per favorire l’attecchimento dell’innesto

Dopo intervento chirurgico: ripresa della mobilizzazione dopo l’attecchimento dell’innesto e previa indicazione dei medici di reparto Si possono mobilizzare gli arti non innestati quando possibile

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA -mobilizzazione passiva o attiva assistita gabbia toracica -posture drenanti/postura cardiologica a letto -tecniche e manovre volte a favorire il drenaggio bronchiale e una maggiore ventilazione AUTOCONSAPEVOLEZZA del paziente Utilizzando anche la funzione dei letti seduta cardiologica

Effettuata in varie tappe: RIABILITAZIONE DELLA POSTURA SEDUTA, STAZIONE ERETTA E DELLA DEAMBULAZIONE Effettuata in varie tappe: - cauta mobilizzazione attiva assistita AAII - bendaggio elastico AAII - posizione seduta con AAII fuori dal letto - carrozzina - stazione eretta - deambulazione

Trasferimenti assistiti utilizzando anche le proprietà dei letti Scegliendo gli ausili adeguati

La postura seduta deve tenere conto delle aree ustionate e delle zone innestate

Le posture devono raggiungere il massimo comfort del pz (per poter essere mantenute nel tempo) La deambulazione prevede l’utilizzo di calzature adeguate

La ripresa e la qualità della deambulazione possono essere ritardate da: -prolungato allettamento -posizioni antalgiche -perdita del normale schema del passo -innesti ai piedi La funzione del cammino ha un effetto positivo,sia biologico che psicologico;è per questo che è utile ricercarla prima possibile

Deambulazione con ausili: desk, Antibrachiali 1 o 2 operatori a seconda della collaborazione del pz, dell’area ustionata, Del dolore Raggiungimento della deambulazione libera

massaggio Cicatrici chiuse-Aree non medicate Strumento fondamentale per mantenere la mobilità tessutale, attraverso lo scollamento dei piani cutanei e sbrigliamento dei cordoni cicatriziali

obiettivi Migliorare la vascolarizzazione Riorganizzare la rete capillare Ridurre l’edema Azione antalgica Ridurre il prurito Aumentare l’elasticità della cute Recupero della sensibilità Ridurre le aderenze cicatriziali Azione preventiva sulla fibrosi

In fase acuta la tecnica principale di massaggio è la Frizione: Circolare o semicircolare, SENZA slittare sulla neocute (per evitare la formazione di flittene) Nelle zone della neocute ispessita dove la cicatrice tende a formare rigonfiamenti Importante saper quando bisogna fermarsi per evitare effetto ipertrofico

PER QUANTO TEMPO? Nelle prime sedute possono insorgere:rossore,fastidio,bruciore,punture di spillo anche dopo 10-15 minuti Nei bambini molto piccoli teniamo in considerazione l’aspetto delle cicatrici e il pianto

E’ importante insegnare al pz anche alcune tecniche di automassaggio o di elasticizzazione dei tessuti da effettuare durante la giornata Associato a tecniche di stretching La tensione va esercitata mantenendo una forza tale da produrre un impallidimento del tessuto di nuova formazione

“guidano l’evoluzione della cicatrizzazione” Prima della dimissione è importante spiegare al pz l’importanza: GUAINE ELASTOCOMPRESSIVE “guidano l’evoluzione della cicatrizzazione”

CARATTERISTICHE GUAINE ELASTOCOMPRESSIVE: Devono essere utilizzate precocemente Devono essere confezionate su misura L’elastocompressione deve essere continua nel tempo Deve essere costante nel tempo Deve esercitare una pressione costante in ogni punto della superficie cutanea da trattare

L’effetto compressivo, affinchè sia efficace, non deve esercitare una pressione inferiore a 15 mmHg e non deve superare i 40 mmHg in quanto ostacolerebbe il ritorno venoso La terapia compressiva deve quindi iniziare prima che la cicatrice abbia il tempo di organizzarsi in senso ipertrofico, cioè non appena gli innesti cutanei sono attecchiti ed asciutti

Per distribuire meglio il carico pressorio Lamine di silicone Per distribuire meglio il carico pressorio Per aumentare la pressione su cicatrici ipertrofiche Per migliorare l’evoluzione e la qualita’ delle cicatrici

La scelta dello specifico prodotto è di pertinenza del Medico Specialista (Medico di reparto o Medico Fisiatra). L’utilizzo del gel in piastra è controindicato nei casi in cui: Il paziente presenti condizioni dermatologiche che interrompono la continuità della pelle nell’area da trattare, o ci siano ferite aperte

IL DOLORE E’ IMPORTANTE tenerlo in considerazione nella modulazione del trattamento riabilitativo il dolore viene influenzato da diverse componenti: -età, -idea di sé -cultura -numero di agenti stressanti -livello di ansia -precedenti esperienze dolorose -etc………..

i pazienti ustionati non soffrono solo per le ustioni in sé e per sé (background pain), ma anche per numerose e altrettanto dolorose procedure terapeutiche che vengono effettuate giornalmente: ad esempio la fisioterapia, la balneoterapia, le medicazioni (procedural pain). Queste manovre stimolano ulteriormente le fibre sensitive, provocando un dolore di elevata intensità; negli intervalli tra un intervento e l’altro, il dolore è più lieve ma costante (dolore breakthrough).

SCHEDE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE: VAS:scala analogico-visiva;linea retta di 10 cm alle cui estremità troviamo:nessun dolore e massimo dolore NRS:scala numerica;dolore da 0 a 10 A FACCINE:espressioni dalla più allegra a quella più triste VRS:scala verbale;nessun dolore,acuto,molto acuto,atroce COLOR ANALOG SCALES:i colori più intensi corrispondono al massimo dolore

Qualunque sia la tecnica, qualunque sia la terapia, è indispensabile l’integrazione dei soggetti che operano attorno al paziente (lavoro di equipe) E’ sicuramente giusto ricordarsi che, a volte, la relazione medico/paziente o operatore/paziente è superiore a qualsiasi terapia

La riabilitazione del paziente ustionato in fase acuta Conoscenza organizzazione del reparto: lavoro in team, figure professionali coinvolte, attività di reparto:nursing, medicazioni,balneazione,etc. Conoscenza monitor e accessi venosi e arteriosi Conoscenza principali interventi chirurgici Conoscenza letti in uso Cultura igiene delle mani Conoscenza riabilitazione del pz ustionato (anche in integrazione con altri CGU: corsi di aggiornamento/formazione sul campo) ….

Disegno di un bambino ustionato GRAZIE Disegno di un bambino ustionato