IL MALASSORBIMENTO

MALASSORBIMENTO Il termine malassorbimento si riferisce ad un difetto di assorbimento dei nutrienti, mentre la maldigestione implica una insufficiente idrolisi e scissione di zuccheri, proteine e lipidi in molecole più piccole rendendone possibile l’assorbimento attraverso la mucosa intestinale. Nella pratica clinica il termine di malassorbimento integra i due processi (digestione e assorbimento) e identifica l’esito finale di un deficit del processo assorbitivo

MALASSORBIMENTO I meccanismi fisiologici ritenuti importanti nel trasporto delle varie sostanze sono quattro: Diffusione passiva = trasporto di molecole senza spesa energetica. Diffusione facilitata = grazie all’intervento di un trasportatore. Trasporto attivo = contro un gradiente elettrico o chimico, necessita di spesa energetica. Endocitosi

SEDE DEI PROCESSI DI ASSORBIMENTO Intestino tenue Tratto prossimale ferro, calcio, lipidi vitamine idrosolubili Digiuno carboidrati e aminoacidi Tratto distale acidi bilari e vitamina B12 Determinante è l’azione del colon per l’assorbimento di acqua ed elettroliti

ASSORBIMENTO DEI CARBOIDRATI Vengono introdotti per la maggior parte in forma di amido e polisaccardi. Vengono idrolizzati dall’amilasi salivare e pancreatica a mono e disaccaridi. I monosaccardi vengono assorbiti come tali, mentre i disaccardi devono essere scissi dalle disaccaridasi = ß-galattosidasi (lattasi) e ∂-glucosidasi (saccarasi e maltasi) localizzate nei microvilli delle cellule epiteliali intestinali I monosaccaridi ottenuti vengono immessi, attraverso le cellule epiteliali, nel circolo portale (il meccanismo avviene grazie a trasporto attivo).

ASSORBIMENTO DEI CARBOIDRATI Si può avere malassorbimento di carboidrati in caso di: Maldigestione = deficit di amilasi e lipasi(da malattie pancreatiche) Malassorbimento/perdita = deficit di disaccaridasi perdita della funzione degli enterociti (M. celiaca) perdita di superficie assorbente (S. dell’intestino corto) contaminazione batterica diarree (N.B. M. endocrine!)

ASSORBIMENTO DELLE PROTEINE La trasformazione del pepsinogeno in pepsina inizia la digestione delle proteine a livello gastrico L’idrolisi completa avviene ad opera degli enzimi pancreatici secreti nel duodeno = tripsina, chimotripsina, endo-esopeptidasi, carbossipeptidasi ed elastasi Ne risultano oligo e dipeptidi che vengono scissi in amminoacidi per opera di oligo e dipeptidasi situate nell’orletto a spazzola e nel citoplasma degli enterociti

ASSORBIMENTO DELLE PROTEINE L’assorbimento degli amminoacidi è rapido nel duodeno e digiuno e lento nell’ileo e richiede l’intervento di un trasportatore Sembra esistere un unico trasportatore per gli AA neutri (trp, ala), uno per quelli dibasici (arg, orn, lys), uno per gli acidi dicarbossilici (glu, asp) ed uno per glicina, prolina e idrossiprolina

MALASSORBIMENTO DI PROTEINE Si può avere malassorbimento di proteine in caso di: Maldigestione = deficit di enzimi pancreatici (pancreatiti) Malassorbimento/trasporto = deficit congenito di un recettore per un gruppo di AA (Cistinuria, M. Hartnup) Enteropatie protido-disperdenti (resezioni e fistole enteriche = S. intestino corto, enterite da radiazioni, linfomi, linfangectasie, scompenso cardiaco parassitosi ed infezioni)

ASSORBIMENTO DEI LIPIDI La maggior parte dei grassi introdotti con la dieta è sotto forma di trigliceridi e contiene acidi grassi saturi (ac. palmitico e stearico) e insaturi (ac. oleico e linoleico) Nel duodeno gli acidi grassi e l’acido cloridrico stimolano la secrezione di secretina e colecistochinina che, a loro volta, inducono colecisti e pancreas esocrino a riversare bile e succo pancreatico

ASSORBIMENTO DEI LIPIDI L’idrolisi dei trigliceridi ad opera della lipasi pancreatica è un processo complesso che richiede un pH elevato la presenza di lipasi, colipasi e sali biliari (complesso ternario) Le proprietà detergenti dei sali biliari fanno sì che la lipasi giunga a contatto con i lipidi insolubili in acqua e si possa ottenere la scissione a monogliceridi e acidi grassi

RUOLO DEI SALI BILIARI I sali biliari vengono sintetizzati dal fegato a partire dal colesterolo e sono escreti nella bile dopo essere stati coniugati ad acido colico e chenodeossicolico Per la presenza dei gruppi idrofili e idrofobi si aggregano in micelle in cui entrano gli acidi grassi e i monogliceridi = micelle miste La maggior parte dei sali biliari coniugati viene assorbita e, attraverso il circolo portale, è soggetta alla circolazione enteroepatica = solo 200-600 mg di sali biliari vengono escreti ogni giorno, mentre 3-4 grammi circolano più volte

RUOLO DEI SALI BILIARI Ad opera dei batteri intestinali si ottengono i sali biliari secondari (ac. litocolico e desossicolico), che vengono per la maggior parte escreti con le feci Nel caso di patologia dell’ileo o di sua resezione l’assorbimento di sali biliari risulta ridotto, con conseguente significativa perdita fecale di sali biliari = di conseguenza, la concentrazione di sali biliari si riduce con ulteriore compromissione dell’assorbimento di grassi

ASSORBIMENTO DEI LIPIDI Dalle micelle miste si liberano gli acidi grassi ed i monogliceridi che vengono trasferiti nell’ambiente intracellulare per diffusione Gli acidi grassi e i trigliceridi vengono rapidamente riesterificati a trigliceridi dagli enzimi del reticolo endoplasmatico I trigliceridi interagiscono con colesterolo, fosfolipidi e specifiche apolipoproteine, dando luogo alla formazione di chilomicroni e lipoproteine a bassissima densità (VLDL) che vengono immesse nei vasi chiliferi e nella linfa intestinale

ASSORBIMENTO DEI LIPIDI Colesterolo e vitamine liposolubili Gli esteri del colesterolo di provenienza biliare e alimentare vengono idrolizzati nel lume intestinale da un’esterasi pancreatica Solo il colesterolo libero penetra nelle cellule delle mucosa intestinale, viene in gran parte riesterificato e quindi secreto nella linfa intestinale L’assorbimento delle vitamine liposolubili A, D, E, K dipende dalla capacità di solubilizzazione micellare

ASSORBIMENTO DEI LIPIDI Alterazioni dell’assorbimento di lipidi si hanno per maldigestione = deficit-carenza di enzimi di provenienza biliare e pancreatica deficit di assorbimento-trasporto = alterazioni del drenaggio linfatico intestinale (M. Wipple, Linfangectasia)

ASSORBIMENTO DI CALCIO E FERRO Il calcio viene assorbito attivamente nel tenue con un meccanismo strettamente dipendente dalla forma attiva della vitamina D3 = 1,25-diidrocolecalciferolo L’acido gastrico favorisce la chelazione del ferro ad opera di ac. ascorbico, zuccheri, AA, ac. biliari Il ferro viene assorbito attivamente soprattutto nel duodeno. Si ritiene che il recettore per la transferrina e anche la ferritina contenuta negli enterociti svolgano un ruolo di regolazione/inibizione dell’assorbimento del ferro

ASSORBIMENTO DEI FOLATI I folati sono presenti negli alimenti in forma di glutamil-peptidi; la frutta e la verdura sono le principali fonti Per essere assorbiti questi poliglutamati devono essere prima deconiugati ad opera di una folico-deconiugasi in monoglutamati Alcuni farmaci inibiscono l’assorbimento di folati alimentari (contraccettivi orali, sulfasalazina, fenitoina, trimetoprim, pirimetamina)

ASSORBIMENTO DELLA VIT.B12 La cobalamina introdotta con la dieta forma un complesso con la proteina vettrice R. Dopo la digestione di questa proteina, la cobalamina viene trasferita al fattore intrinseco (FI) Questo complesso passa attraverso l’intestino fino a raggiungere recettori specifici situati sulla mucosa dell’ileo distale La cobalamina assorbita viene trasferita alla transcobalamina che circola nel plasma e si lega a recettori su cellule di tutto l’organismo

ASSORBIMENTO DELLA VIT.B12 Malassorbimento di vit.B12 si ha per carenza di FI = gastrite atrofica, resezioni patologie dell’ileo terminale = M. di Crohn, S. dell’intestino corto consumo = contaminazione batterica del tenue

MALASSORBIMENTO SINTOMI E SEGNI MALASSORBIMENTO DI Diarrea carboidrati, acidi biliari, acidi grassi Crampi Distensione addominale carboidrati Flatulenza Perdita di peso nutrienti vari Tetano, Parestesie Osteomalacia, Fratture vit D, Mg, Ca, fosfato Facile sanguinamento Ecchimosi vit K e vit C Glossite, Cheilite Stomatite vit B12, folati, vit C, ferro

MALASSORBIMENTO SINTOMI E SEGNI MALASSORBIMENTO DI Edema proteine e albumina Amenorrea proteine e lipidi Cecità notturna vit A Acrodermatite zinco e acidi grassi Unghie sottili ferro coilonichia

MALASSORBIMENTO DOMANDE DA PORRE NEL SOSPETTO CLINICO DI UN MALASSORBIMENTO Il pz è stato sottoposto a chirurgia, come resezione gastrica, dell’intestino tenue o by-pass ileale? C’è familiarità o sintomi suggestivi per M. celiaca durante l’infanzia? Sono stati effettuati recentemente viaggi in aree ad endemia per sprue tropicale o giardiasi? Il pz segue diete carenti o fa abuso di alcolici?

MALASSORBIMENTO DOMANDE DA PORRE NEL SOSPETTO CLINICO DI UN MALASSORBIMENTO Il pz ha segni di patologia secretiva biliare o pancreatica? Il pz ha un accelerato transito intestinale con diarrea e conseguente incapacità ad assorbire i nutrienti? Il pz ha segni clinici di ipertiroidismo, M. di Addison, M. di Whipple, neuropatia diabetica, scompenso cardiaco o insufficienza mesenterica? Il pz fa uso di farmaci?

INDAGINI LABORATORISTICHE Esami bioumorali = emocromo con formula e piastrine, colesterolo, trigliceridi, albumina, PT, Fe - ferritina, Ca, Ac; folico, vit. B12, TSH - FT4, Ac anti- endomisio, gastrina Esame delle feci ed esame qualitativo e quantitativo dei grassi fecali Test al D-xilosio Test di Schilling Breath test al 14C o Idrogeno marcato

MALASSORBIMENTO INDAGINI STRUMENTALI - Ecografia = studio fegato, vie biliari, pancreas, anse intestinali - Studio radiologico dell’intestino tenue = può evidenziare calcificazioni pancreatiche, M. celiaca, M. di Crohn, linfomi, dierticoli, stenosi e occlusioni - TAC = dimostrazione di linfonodi addominali indicativi di M. di Whipple o linfomi - ERCP

MALASSORBIMENTO INDAGINI STRUMENTALI - BIOPSIA DEL TENUE Diagnostica in caso di = amiloidosi, linfangectasia, linfomi, mastocitosi, parassitosi Di supporto in caso di = M. celiaca, crescita batterica, enterite da radiazioni, sprue tropicale, crescita batterica Normale in caso di = malattie epatiche e pancreatiche, deficit enzimatici congeniti

POSSIBILE ALGORITMO DIAGNOSTICO Aumento dei grassi fecali SI NO Elastasi e chimotripsina valutare cause di malass. Fecali di proteine/carboidrati deficit enzimatici congeniti BASSE ALTE Valutazione malattie valutazione malattie del tenue Pancreatiche Rx Addome diretto Ac anti-transglutaminasi ERCP Endoscopia con biopsia TC addome Studio radiologico del transito intestinale

Sede assorbimento Nutrienti TENUE PROSSIMALE TENUE MEDIO TENUE DISTALE COLON Grassi, zuccheri, aa e peptidi, Fe, Ca, acqua elettroliti Zuccheri, peptidi, aa, Ca, acqua, elettroliti Sali biliari, vit.B12, acqua ed elettroliti Acqua ed elettroliti

Apparato gastro-intestinale Segni e sintomi Diarrea e steatorrea Scarso accrescimento Dolore addominale meteorismo Fisiopatologia Malassorbimento nutrienti Fermentazione batterica e distensione anse intestinali

Apparato emopoietico Segni e sintomi Anemia microcitica Anemia macrocitica Emorragie Fisiopatologia Deficit ferro Deficit vit.B12 e folati Deficit vitamina K

Apparato endocrino Segni e sintomi Amenorrea sterilità Iperparatiroidismo secondario Fisiopatologia Malassorbimento nutrienti Deficit vit.D/ Calcio

cute Segni e sintomi Dermatite diffusa Ipercheratosi follicolare edema Fisiopatologia Deficit vit. A, E, Zn Deficit vit A, niacina Ipoalbuminemia

Sistema Nervoso Segni e sintomi Neuropatia distale periferica Xeroftalmia ed emeralopia Atassia, iporeflessia, paralisi oculare Fisiopatologia Deficit vit. B12, tiamina Deficit vit. A Deficit vit. E

Diarrea cronica: cause più frequenti nei Paesi sviluppati Sindrome post-enteritica (PES) Diarrea cronica aspecifica IPLV Celiachia

Diarrea post-enteritica Complica il 3-5% delle diarree acute infettive Fattori coinvolti: Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi, Rotavirus) Colonizzazione batterica alta Deconiugazione dei sali biliari Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV) Intolleranza al lattosio

PES: che cosa fare? Escludere la celiachia ! Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col “Bowel cocktail”: Antibiotico non assorbibile Colestiramina Dieta elementare/fatta in casa

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea) Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa) Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi Natura funzionale (NO malassorbimento, NO flogosi) Muco acellulato Feci con scorie vegetali indigerite

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea) storia tipica il bambino cresce …“diarrea del bambino sano”…

Diarrea cronica aspecifica: cosa insegnare alla mamma? La regola delle 4 “F” Evitare Fruit juice (Succhi di frutta) Fluid Liberalizzare Fat (grassi) Fibre

Diarrea cronica aspecifica: cosa insegnare alla mamma? La sfida: convincere la famiglia (e convincersi..) della natura funzionale del problema ... e liberalizzare la dieta !

IPLV 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, stt < 6 m) Clinica variabile Quando ci penso? Familiarità Eczema/atopia Storia di infezione acuta Chirurgia addominale

IPLV: se ci penso, che fare? (Prick per latte) Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV) Grassi e zuccheri fecali Eosinofili nel muco fecale Ex-juvantibus con dieta elementare

Celiachia Frequenza 1/70-100 Escluderla sempre ! Operatività: EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa) HLA (DQ2-DQ8) Se +, No dieta senza glutine prima di aver fatto la biopsia intestinale

schema classificativo e griglia diagnostica Diarrea Cronica: schema classificativo e griglia diagnostica Con malassorbimento Arresto crescita o perdita di peso Sangue e/o muco nelle feci Con colite Cresce bene, sta bene Muco acellulato, residui vegetali Madre con diario delle feci Funzionale

Test di I livello Ispezione ed esame microscopico feci leucociti, sangue occulto, ph acido (<5) per fermentazione da malassorbimento, cibo indigerito per ipermotilità/intestino corto Clinitest: deficit disaccaridasi Coltura: Salmonella, Shigella Parassitologico: Giardia

Test I livello (2) Emocromo, sideremia, ferritina Anemia sideropenica o macrocitica Elettroliti, proteinemia, albumina, pre-albumina, somatomedina C, transferrina, proteine leganti il retinolo (emivita breve) Indici di stato nutrizionale

Test di II livello Test del sudore: Cl > 60 mEq/l = FC Test per celiachia: (dosare Ig) AGA IgA: sens.52-100%; spec: 92-97% AGA IgG: sens: “ ; spec: 50% EMA IgA: sens:88-100%; spec: 91-100% TTG IgA: sens: 92-100%; spec: 91-100% TTG IgG se deficit IgA EMA + TTG positivi: biopsia patologica nel 100% dei pazienti sintomatici, nel 60-100% da screening