FLUSSO IN USCITA E NUCOT: MODELLO E STRUMENTO OPERATIVO Fabbri Cristina, Cerchierini Antonella, Tagliaferri Verdiana, Cremonini Valeria, Balducci Sara Ravenna ,13 /10/2018

Nucleo di Continuità Ospedale Territorio Individuare nei diversi ambiti territoriali dell’Azienda USL Romagna un modello omogeneo per la realizzazione di percorsi di continuità assistenziale dall’ambito ospedaliero ai diversi setting territoriali attraverso una regia unica che garantisca: un utilizzo appropriato ed efficiente delle strutture di cerniera anche attraverso un puntuale monitoraggio dei progetti di invio, una gestione il più possibile integrata e multiprofessionale delle dimissioni protette una riduzione della frammentazione degli interventi

CENTRALE AMBITO RAVENNA NUCOT (Cure domiciliari- Cure Intermedie)+ Bed Manager di Ambito Inf Resp Ref medico Organizz Ref Assistente Sociale RAVENNA Resp Inf PO/ Direttore DIT LUGO Resp Inf PO/ Bed manager Infermiere Ass Sociale Geriatra FAENZA Resp Inf PO/ Bed Manager SAA/UVG

MODELLO

tutti gli ambiti AUSL Romagna STRUMENTO OPERATIVO Costituzione Gruppo di lavoro multidisciplinare Confronto percorsi e strumenti “dimissioni protette” : punti di forza e criticità Raccolta strumenti in uso Valutazione strumenti in uso ( anche con accesso presso altri ambiti) Costruzione proposta di strumento unico Approvazione dello strumento da parte del Gruppo Presentazione dello strumento al Gruppo Aziendale Incontri di presentazione/informazione Sperimentazione dell’utilizzo dello strumento in forma cartacea Implementazione informatizzata dello strumento (a breve)‏ Stesura di una procedura aziendale tutti gli ambiti AUSL Romagna

Scheda di valutazione/ STRUMENTO OPERATIVO Quale denominazione? Perché? Scheda di valutazione/ Proposta di continuità assistenziale

Strumento operativo: SCHEDA DI VALUTAZIONE ASPETTI GENERALI Da cartaceo a informatizzato Unico a livello aziendale Semplice nella compilazione ( item dicotomici)‏ Completo (valutazione multidimensionale del paziente)‏ Tracciabile ( firma, data)‏ Compilazione in prossimità della dimissione ( entro 48/72h) Formalizzazione Accertamento/Valutazione alla dimissione

Strumento operativo: scheda valutazione Profilo Generale (pag 1): profilo anagrafico, condizioni di vita e supporto sociale, stato funzionale Profilo Clinico ( pag 2- a cura MEDICO U.O): Informazioni cliniche, grado di stabilità clinica, motivazione al trasferimento nella struttura cerniera, proposta di setting di posto letto “ a cerniera”/ di dimissione protetta al domicilio, di accesso alla rete cure palliative , ipotesi di dimissione dal setting del posto letto “a cerniera” Profilo Assistenziale (pag 3,4,- a cura CM U.O)‏ Profilo “convalida proposta di continuità” ( pag 5, a cura del NuCOT)

Quali schede compilare? 1) SCHEDA DIMISSIONE PROTETTA PER Cure domiciliari Hospice CRA temporanea 2) RICHIESTA INTEGRATA TRASFERIMENTO LUNGODEGENZA (Privata e Pubblica)‏ 3) SEGNALZIONE INTEGRATA PER TRASFERIMENTO POST ACUTI Quali schede compilare? Gli step …. SCHEDA DI VALUTAZIONE/ PROPOSTA DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NEW DA DOMANI ( I° FASE NuCOT)‏ DA DOMANI ( II° fase NuCOT))‏ FINO AD OGGI 1) SCHEDA DIMISSIONE PROTETTA PER Cure domiciliari Hospice 2) RICHIESTA INTEGRATA TRASFERIMENTO LUNGODEGENZA (Pubblica)‏ 3) SEGNALAZIONE PER TRASFERIMENTO POST ACUTI 4) SCHEDA DI VALUTAZIONE/ PROPOSTA DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (per CRA temporanea- AAA) NEW

Sede e Recapiti NuCOT Dipartimento Cure Primarie e Medicina di Comunità/ Ambito di Ravenna presso CMP (primo piano, presso il Punto Unico di Accesso- PUA/ Servizio Assistenza Anziani- SAA); Email: nucot.ra@auslromagna.it ( in attivazione, non usare)‏ saasegr.ra@auslromagna.it (attualmente in uso) Fax : 0544/ 28 6389 Telefono fisso (infermiere, assistente sociale, medico geriatra) 0544/28 6629; 6390; 6662;6395; Telefono Cellulare 335/8269850

Contatti NuCOT Dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 15:00 è presente personale infermieristico; Dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 15:00 è presente personale assistente sociale; Medico (geriatra), presente e attivabile in caso di necessità; Non è presente reperibilità telefonica Schede di valutazione/proposta devono pervenire preferibilmente al NuCOT dalle UU.OO entro le ore 13:00; la valutazione/proposta dal NuCOT all’UU.OO segnalante arriva il giorno successivo; Le strutture a cerniera vengono contattate dal NuCOT durante la fascia oraria di presenza infermieristica/assistente sociale.

NuCOT: Reti e Interfacce Bed management P.O. Ravenna per utenti in dimissione dalle UU.OO per acuti; NuCOT ambito di Forlì, Cesena, Rimini (per utenti residenti ricoverati in UU.OO per acuti del P.O Ravenna)‏ Altre centrali di continuità ospedale- territorio di altre Aziende Sanitarie ( Imola, Bologna, Ferrara) PUA: Distretto di Lugo e Distretto di Faenza Rete Cure Palliative, U.O Medicina Riabilitativa Gestori dei Centri Residenziali Anziani (AAA)- Distretto di Ravenna, Lugo, Faenza)‏ Referenti Clinici e Infermieristiche UU.OO strutture cerniera ospedaliere UU.OO per acuti UU.OO privato accreditato

Conclusioni Il valore aggiunto che può apportare il NuCOT Valutazione multiprofessionale direttamente sull’assistito (team itinerante) sia in ospedale che al domicilio per individuare fin da subito il setting di cura più appropriato (conoscenza dell’offerta dei servizi) Presa incarico proattiva e precoce Miglioramento delle relazioni con MMG, interaziendali, interprovinciali e di integrazione con i servizi sociali Sviluppo della cultura della continuità delle cure e delle competenze dei professionisti Coinvolgimento attivo del terzo settore

( Masterson et al, “ Using Interprofessional Education to support intermediate care” 2013)