MASTER DIRITTO SANITARIO Università Carlo Cattaneo - LIUC Avv. Prof. Umberto Fantigrossi Dicembre 2010

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi Inquadramento della materia: le diverse componenti dell’ordinamento sanitario. I principi Le fonti: comunitarie, nazionali e regionali Il sistema di ripartizione delle competenze istituzionali L’assetto organizzativo La disciplina delle prestazioni Il ruolo dei soggetti privati Le professioni ed il rapporto di impiego diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

2 Definizioni preliminari Il servizio sanitario è un servizio pubblico erogato attraverso strutture pubbliche e private, finanziato a carico della collettività, consistente nell’assicurare prestazioni ai singoli ed alla collettività; La sanità pubblica è anche una funzione pubblica, che comporta l’esercizio di poteri di regolazione, di programmazione e di disciplina concreta delle attività di soggetti pubblici e privati. diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi Organizzazione Mondiale della Sanità “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente l’assenza di malattia o di inabilità”  Condizione non statica, ma mutevole a seconda dei suoi rapporti con l’ambiente naturale e sociale diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

La tutela della salute nell’ordinamento comunitario La Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea (artt. 1, 2, 3, 35) Il Trattato dell’ Unione europea (artt. 9, 168, 169, 191) Il Programma comunitario in tema di salute e di tutela dei consumatori 2008-2013 diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I principi costituzionali L’ art. 32 Cost.: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in ogni caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I principi costituzionali 2 L’ art. 32 della Costituzione: significati differenti - diritto all’integrità psico-fisica - diritto alle prestazioni sanitarie - diritto alle cure gratuite per gli indigenti - diritto a vivere in un ambiente salubre - diritto a non essere obbligato alle cure Le due “facce principali”  diritto dell’individuo + interesse della collettività diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I principi costituzionali 3 Altre norme costituzionali rilevanti per il diritto sanitario: Art. 2, 3 (fondanti il modello dello Stato sociale); Art. 38 (la sicurezza sociale); Art. 117 (la tutela della salute come materia di legislazione concorrente e la competenza dello Stato per i livelli essenziali Art. 118 (il principio di sussidiarietà orizzontale) diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

La tutela della salute nella giurisprudenza costituzionale 282/2002 (sospensione della terapia elettroconvulsante) 510/2002 (capacità sostitutiva regionale) 88/2003 (Ser.T) 329/2003 (Ssn ed Università) 353/2003 (professioni sanitarie) 162/2004 (libretto di idoneità sanitaria) 166/2004 (vivisezione) 36/2005 (finanziamento e misure organizzative) 270/2005 (Irccs) 63/2006 (divieto di fumo) 87/2006 (servizio farmaceutico) 134/2006 (lea e standards di accompagnamento) 181/2006 e 50/2007 (esclusività del rapporto dei dirigenti Ssn) 448/2006 (conferimento sedi farmaceutiche) 104/2007 (decadenza dei DG) 105/2007 (destinazione unilaterale dei fondi) 430/2007 (liberalizzazione del mercato farmaceutico) diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

LA LEGISLAZIONE SANITARIA DALLA COSTITUZIONE ALLA RIFORMA DEL 1978 Legge n. 296 del 1958 Ist. Ministero della Sanità Legge n. 131 del 1968 (L. Mariotti) Istituzione dell’ente ospedaliero e della programmazione sanitaria DPR n. 4 del 1972 attribuzione alle Regioni dell’assistenza sanitaria ed ospedaliera diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

L’evoluzione legislativa ed istituzionale del sistema - Legge n. 833/78 Istitutiva del SSN - D.L.vo. n. 502/92 e n. 517/93 - D.L.vo. n. 229/99 - La riforma titolo V cost. (L.cost. 3/2001)  il federalismo sanitario - Le Leggi regionali (in Lomb. L.R. n. 33/2009) diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi Excursus normativo Legge n. 833/78 Istituzione di una rete di USL (con conseguente scioglimento degli Enti mutualistici), con le quali provvedere in modo uniforme alla tutela della salute attraverso l’erogazione diretta di prestazioni di cura e prevenzione, ovvero mediante strutture collegate D. L. vo n. 502/92 Trasformazione delle USL in Aziende e valorizzazione del ruolo normativo della Regione D. L.vo n. 229/99 Completamento del processo di aziendalizzazione e regionalizzazione delle strutture operative del SSN diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE NELLA LEGGE N. 833 DEL 1978 Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. Le associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente legge. diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I capisaldi della Riforma del 1978 Eguaglianza delle prestazioni sanitarie Libertà di scelta del medico e del luogo di cura Partecipazione alla spesa in base al reddito (Tassa sulla salute) Sistema delle USL diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi L’USL nella legge del 1978 E’ un’articolazione dei Comuni, senza personalità giuridica Organi dell’USL sono l’assemblea generale (espressione del consiglio comunale), il comitato di gestione ed il presidente, il collegio dei revisori E’ articolata in distretti diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I D.L.vi n. 502/92 e 517/93 (Riordino della disciplina sanitaria) Regionalizzazione Mutamento natura giuridica USL: diviene Azienda con personalità giuridica ed autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale, tecnica e contabile Riduzione del numero delle USL Scorporo di alcuni grandi Ospedali Creazione di nuovi organi di gestione Rilancio della programmazione Tariffazione predeterminata Sistema di accreditamento diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

Il D.L.vo. 229/99: la riforma “Bindi” Completamento dell’aziendalizzazione: le ASL acquisiscono piena autonomia, il direttore generale ha ampi poteri gestionali (nomina fiduciaria del direttore sanitario e del direttore amministrativo) ed opera attraverso atti aziendali Rivalutazione ruolo dei Comuni Riequilibrio concorrenziale pubblico/privato Esclusività rapporto di lavoro dirigenziale diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi La programmazione sanitaria e la definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza nel D. L.vo n. 502 del 1992, come modificato dal D. L.vo n. 229 del 1999 1. La tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale, nell'ambito dei conferimenti previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, nonché delle funzioni conservate allo Stato dal medesimo decreto. 2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse. 3. L'individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano sanitario nazionale, è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l'intero sistema di finanza pubblica nel Documento di programmazione economico-finanziaria. Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente. diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

Il sistema delle competenze amministrative Le funzioni amministrative, anche in materia di sanità, sono distribuite tra tutti i livelli di governo. - Stato - Regioni - Provincie e Comuni - Enti sanitari Il Sindaco è Autorità sanitaria locale ed ai Comuni compete la “competenza generale e residuale” (art. 118 Cost. e artt. 3 e 13 del D. L.vo n. 267/2000) diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I soggetti erogatori delle prestazioni sanitarie I SOGGETTI PUBBLICI: le Aziende Usl le Aziende ospedaliere le Aziende ospedaliero-universitarie gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico I SOGGETTI PRIVATI (legati con i soggetti pubblici per tramite di un rapporto giuridico) Case di cura e laboratori specialistici Organizzazioni di volontariato e altri soggetti non profit Farmacie e persone fisiche convenzionate diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

IL FUNZIONAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE IL SISTEMA DELLE 3 A Autorizzazione Alla realizzazione All’esercizio Accreditamento istituzionale rilasciato sulla base di ulteriori requisiti di qualità e sull’utilità per il Ssn delle prestazioni Accordi contrattuali diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I modelli regionali di assistenza Fattori di differenziazione Diverse realtà assistenziali di riferimento e diversi bisogni della popolazione Sistemi “aperti”/ Sistemi “programmati” ASL = committente / ASL = erogatrice Maggiore o minore coinvolgimento risorse private Riconoscimento autonomia Asl e coinvolgimento Enti Locali diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi Autonomia patrimoniale Legge 833/78  le USL non erano proprietarie dei beni immobili, mobili e attrezzature impiegate, poiché essi erano imputati a patrimonio dei Comuni col solo vincolo di destinazione a favore dalla USL D.Lgs. 502/92  acquisizione di personalità giuridica = capacità patrimoniale: trasferimento alle ASL dell’intero patrimonio che, al momento dell’entrata in vigore del decreto, era riferito agli enti locali di riferimento. D.Lgs. 299/99  il patrimonio delle ASL e A.O. è costituito da tutti i beni mobili e immobili ad essa appartenenti, ivi compresi quelli da trasferire, trasferiti dallo Stato o altro ente pubblico in virtù di leggi o provvedimenti amministrativi, nonché di tutti i beni comunque acquisiti nell’esercizio della propria attività o a seguito di atti di liberalità diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi N.B.: le ASL e le A.O. hanno disponibilità del patrimonio secondo il regime della proprietà privata, ferme restando le disposizioni di cui all’articolo 830, secondo comma, del codice civile (art. 5, co.2) Limiti:  art. 830 c.c. (1. I beni appartenenti agli enti pubblici non territoriali sono soggetti alle regole del presente codice, salve le disposizioni delle leggi speciali. 2. Ai beni di tali enti che sono destinati ad un pubblico servizio si applica la disposizione del secondo comma dell’art. 828)  art. 828, co.2, c.c. (i beni che fanno parte del patrimonio indisponibile non possono essere sottratti alla loro destinazione, se non nei modi stabiliti dalle leggi che li riguardano)  gli atti di trasferimento a terzi di diritti reali su immobili sono assoggettati a previa autorizzazione della Regione (posto a garanzia interesse pubblico) diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

… sistema di finanziamento: cenni Legge 833/78  Criterio della spesa storica il finanziamento necessario ad una determinata struttura era valutato sulla scorta della spesa sostenuta nell’anno precedente, indipendentemente dal reale risultato di gestione raggiunto e dai livelli di assistenza resi D.Lgs. 502/92  Criterio pro capite Le ASL sono così finanziate: - quota capitaria in conto spesa corrente e in conto capitale assegnata dalla Regione; - entrate proprie (es. ticket, gestione patrimonio immobiliare, etc.); - anticipazioni di cassa, mutui o altre forme di credito, previa autorizzazione della Regione diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi … e le A.O. o Presidi non costituiti in Azienda? Sistema di finanziamento a misura: remunerazione a tariffa della prestazione sanitarie erogate mediante l’introduzione dei DRG (Diagnosis Related Group) fissati a livello regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale Quota del Fondo sanitario a copertura parziale delle spese di gestione Libera professione intra moenia: l’A.O. lascia spazi e ambulatori all’attività medica destinando parte del corrispettivo prestazionale all’Azienda stessa Camere a pagamento: max 10% dei posti letto diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA Definizione: gli obblighi di servizio pubblico, ovvero le garanzie che il SSN assicura in forma gratuita agli utenti ed alla collettività diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA D.P.C.M. 29.11.01: Elencazione in positivo  articolazione in 3 macro-livelli: • assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Prevenzione collettiva Prevenzione rivolta alle persone Compiti di medicina legale • assistenza distrettuale - assistenza sanitaria di base (MMG) - assistenza farmaceutica - prestazioni specialistiche ambulatoriali - assistenza territoriale ambulatoriale - assistenza territoriale residenziale e semi residenziale • assistenza ospedaliera Pronto soccorso ed attività ospedaliera di emergenza/urgenza Ricoveri e degenza ordinaria, inclusa la degenza per riabilitazione Ricovero diurno (day hospital e day surgery) Interventi ospedalieri a domicilio Servizi trasfusionali e trapianti diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

GESTIONE ed EROGAZIONE Modelli: Erogazione diretta Modulo convenzionale Accreditamento Sperimentazione gestionale Assistenza indiretta diritto sanitario - prof. u.fantigrossi

diritto sanitario - prof. u.fantigrossi I FONDI INTEGRATIVI Non costituiscono modelli di gestione delle prestazioni in quanto coprono prestazioni escluse dai LEA oppure prestazioni erogate dal SSN ma per la sola quota a carico dell’assistito diritto sanitario - prof. u.fantigrossi