DIABETE: LA RIFORMA DELLA CRONICITÀ IL MODELLO MILANO Incontro e confronto sulle tematiche clinico-organizzative Dott. Giulio Mariani Direttore U.O.s. Diabetologia territoriale e cure croniche Presidio dei Poliambulatori di Milano ASST Nord Milano

la rete dei poliambulatori I Poliambulatori dell’ASST Nord Milano costituiscono una rete di 21 ambulatori sul territorio di Milano e del NordMilano (Cologno Monzese, Cusano Milanino, Sesto San Giovanni). E’  la più grande struttura specialistica ambulatoriale della Regione Lombardia, con 340 medici specialisti ambulatoriali e oltre 200 infermieri Nel 2017 per le 26 cooperative di Medici di Cure Primarie che hanno aderito al progetto cronicità sono state fornite 4376 prestazione specialistiche diabetologiche con max in via Rugabella (816), via Doria (685). Per quanto riguarda l’area Nord il maggior numero di richieste hanno riguardato Cologno Monzese (576). Cusano ha avuto 208 richieste, l’osp. Bassini 194, l’osp. di Sesto 135.

Modello Organizzativo erogazione prestazioni PAI Presidio Poliambulatori ASST Nord Milano 850.000 prestazioni anno

Modello Organizzativo erogazione prestazioni PAI Presidio Poliambulatori ASST Nord Milano Per garantire l’erogazione, in tempi brevi, delle prestazioni ambulatoriali prescritte nel Piano di Assistenza Individuale (PAI), il Presidio dei Poliambulatori ha studiato e programmato un piano, per l’anno 2019, che coinvolge tutte le agende degli Specialisti Ambulatoriali, convenzionati e dipendenti, che prestano la loro opera in tutti i poliambulatori afferenti al Presidio Territoriale dei Poliambulatori Lo studio di fattibilità si è posto l’obiettivo di identificare degli spazi da destinare alla prenotazione prioritaria di prestazioni, programmate nel corso di un anno, a Pazienti Cronici che dovranno essere effettuate a cura del Centro Servizi Aziendale (CSA). Nello studio di fattibilità si sono studiate tutte le variabili, che a vario titolo, potevano facilitare il raggiungimento dell’obiettivo ed evidenziare le eventuali criticità per valutare le relative azioni correttive.

specialità a basso impatto con la cronicità; PRIORITA' SPECIALITA' A ALLERGOLOGIA ED IMMMUNOLOGIA CLINICA ANGIOLOGIA AUDIOLOGIA GASTROENTEROLOGIA NEFROLOGIA CHIRURGIA GENERALE CHIRURGIA VASCOLARE DERMATOLOGIA ODONTOIATRIA OTORINOLARINGOIATRIA UROLOGIA B GINECOLOGIA E OSTETRICIA OFTALMOLOGIA PNEUMOLOGIA C CARDIOLOGIA DIABETOLOGIA ENDOCRINOLOGIA GERIATRIA MEDICINA DELLO SPORT MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE MEDICINA INTERNA NEUROLOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA REUMATOLOGIA SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA H RADIODIAGNOSTICA Sono state analizzate per prime tutte le specialità, in funzione delle patologie trattate con caratteristiche di cronicità, e sono state suddivise in tre Macro Categorie: specialità a basso impatto con la cronicità; specialità a medio impatto con la cronicità; specialità ad alto impatto con la cronicità.   Ad ogni Macro Categoria è stato assegnato un Codice di Priorità: A = Acuto: basso impatto con cronicità; B = Borderline: medio impatto con cronicità; C = Cronico: alto impatto con cronicità.

una singola giornata a settimana per poliambulatorio Modello Organizzativo erogazione prestazioni PAI Presidio Poliambulatori ASST Nord Milano Partendo dal programma settimanale delle presenze degli specialisti ambulatoriali, suddivisi per singolo poliambulatorio, sono stati identificati coloro i quali lavorano rispettivamente: una singola giornata a settimana per poliambulatorio due giornate a settimana per poliambulatorio tre o più giornate a settimana per poliambulatorio  Utilizzando il planning semestrale delle chiusure cautelative già in uso, sono state identificate le periodicità delle chiusure agende che potranno essere utilizzate dal CSA, per prenotare le prestazioni prescritte ai pazienti cronici.

Modello Organizzativo presa in carico Cronici Presidio Poliambulatori ASST Nord Milano Sitra: Individua il personale infermieristico per il pre-pai Rende disponibili le agende pre-pai Individua personale infermieristico per il case-management Infermiere: Effettua la prima valutazione del paziente in pre-pai, illustra la nuova modalità di presa in carico, fa sottoscrivere i consensi FSE e PAI, somministra scale di valutazione , verifica patologie croniche presenti Aggiorna la sottocartella paziente con tutti i campi richiesti Trasmette i patti di cura per la firma alle direzioni mediche di presidio ESERCITA IL RUOLO DI CASE MANAGER CONCORDANDOLO CON IL CLINICO DI RIFERIMENTO

Bassini - Sesto - PoIiambulatori Modello Organizzativo presa in carico Cronici Presidio Poliambulatori ASST Nord Milano Il paziente dopo aver ricevuto la lettera contatta il numero verde 800 638 638 Il Paziente sceglie la sede tra Bassini - Sesto - PoIiambulatori CSA Segue Prenotazione in agenda infermieristica Appuntamento per compilazione “Pre Pai” (senza impegnativa) Take Care Pre Pai Dati anagrafici Firma Patto di cura Scale di valutazione Invio Patto di cura in DMP

Modello Organizzativo erogazione prestazioni PAI Presidio Poliambulatori ASST Nord Milano

Scale da fare per PRE Pai : Modello Organizzativo erogazione prestazioni PAI Presidio Poliambulatori ASST Nord Milano Scale da fare per PRE Pai : AUTOSUFFICIENZA VITA DI RELAZIONE ADERENZA ALLA TERAPIA ABITUDINI ALIMENTARI ATTIVITA’ FISICA CONTESTO SOCIALE TRIAGE

PAI: strumento clinico o amministrativo ? In pratica si tratta della definizione di “tariffe” standardizzate su percorsi clinici teorici che le singole persone affette da cronicità dovrebbero seguire Si tratta, in sostanza, di un affidamento a “providers” accreditati dell’esecuzione di un “percorso clinico”. I Providers possono essere di molteplice tipologia (Medicina Generale, Ospedali, Privati, Cooperative, persino Associazioni di Pazienti) Non è prevista alcune forma di interazione specialistica. Le varie “prestazioni” di percorso possono essere erogate o dal provider stesso, oppure “comprate” sul mercato

Glasgow RE, et al (2002) Ann Beh Med 24(2):80-87

Tra epidemiologia e vincoli economici: i modelli assistenziali • Scenario A : ideale evoluzione del sistema verso il Chronic Care Model Integrato risorse di comunità organizzazioni sanitarie supporto all’auto-cura organizzazione del team supporto alle decisioni sistemi informativi • Scenario B : evoluzione da sistema sanitario universalistico ad assicurativo misto e/o modificazioni dei sistemi di finanziamento

Estensione dell’intervento pubblico nel settore sanitario