Presidente CARD Veneto L’esperienza veneta dr. Stefano Vianello Presidente CARD Veneto

processo riorganizzativo delle Cure Primarie Risorse del SSN «Demografia" MMG Motivazione e capacità manageriali dei MMG Strategie dei PSSR Distretto «Forte» Medicina di Iniziativa centralizzazione degli ambulatori (SEDI) processo riorganizzativo delle Cure Primarie PDTA / Cure personalizzate AFT «funzionali» e «strutturali» … Ruolo del personale Infermieristico Capacità di misurare le performance … Ruolo degli specialisti VARIABILI LEGATE AI PROFESSIONISTI VARIABILI ORGANIZZATIVE

processo riorganizzativo delle Cure Primarie Risorse del SSN «Demografia" MMG Motivazione e capacità manageriali dei MMG Strategie dei PSSR Distretto «Forte» Medicina di Iniziativa centralizzazione degli ambulatori (SEDI) processo riorganizzativo delle Cure Primarie PDTA / Cure personalizzate AFT «funzionali» e «strutturali» … Ruolo del personale Infermieristico Capacità di misurare le performance … Ruolo degli specialisti VARIABILI LEGATE AI PROFESSIONISTI VARIABILI ORGANIZZATIVE

L’ambito territoriale dell’Azienda ULSS n. 3 Serenissima 288.932 residenti Popolazione al 01.01.2016 Totale 626.847 residenti 271.369 residenti EX ULSS 12 EX ULSS 13 EX ULSS 14 AZIENDA ULSS N. 3 SERENISSIMA N. comuni 3 17 23 Superficie e km² 469,78 498,1 393,5 1.361,38 Densità abitanti/km² 615,04 544,1 170,0 460,45 66.657 residenti

COORDINAMENTI D2 Venezia Terraferma, Marcon e Quarto D’Altino AREA MESTRE VENEZIA AREA CHIOGGIA MIRANO D2 Venezia Terraferma, Marcon e Quarto D’Altino D1 Venezia Centro Storico, Isole ed Estuario D3 Mirano - Dolo D4 Chioggia UOC Cure Primarie UOS Cure Primarie UOC Cure Primarie AF Cure Primarie UOS Cure Intermedie AF Diabetologia AF Diabetologia AF Diabetologia AF Diabetologia COORDINAMENTI UOC Cure Palliative AF Cure Palliative UOS Cure Palliative AF Cure Palliative UOC IAF AF IAF UOC IAF AF IAF UOS Età Evolutiva UOS Età Evolutiva UOS Neuropsichiatria Infantile UOS Neuropsichiatria Infantile UOS Consultori Familiari UOS Consultori Familiari UOC Disabili e Non Auto AF Disabili e Non Autosuff. UOC Disabili e Non Auto AF Disabili e Non Autosuff. UOS Anziani e Non Autosuf. UOS Anziani e Non Autosuf. UOS Disabili UOS Disabili UOS Specialistica AF Specialistica AF Specialistica AF Specialistica UOC Farmaceutica Territoriale AF Farmaceutica Territoriale AF Farmaceutica Territoriale AF Farmaceutica Territoriale UOS DPC AF Centro Territoriale malattie Rare UOSD Sanità Penitenziaria

Focus sulle principali patologie croniche Dall’innovazione terapeutica all’innovazione organizzativa Focus sulle principali patologie croniche Maria Chiara Corti Programmazione Sanitaria e LEA UOC Servizio Epidemiologico Regionale e Registri Azienda Zero Regione Veneto

Domanda Costo tecnologia Attese del paziente Staff e risorse Invecchiamento multimorbilità Costo tecnologia Attese del paziente Staff e risorse

Quali problemi e quali risposte dei sistemi sanitari all’epidemia di patologie croniche Raccogliamo I dati a silos e non conosciamo I trend delle patologie Utilizzo integrato dei dati Centrati sulla persona per medicina di iniziativa PROBLEMI Curiamo una patologia alla volta Reingegnerizzaizione degli Ospedali e dei suoi specialisti Cure intermedie Cure costose , futili e con limitate prove di efficacia Cure integrate personalizzate e multiprofessionali Curiamo troppo tardi le malattie Uso innovativo dell’ Health IT e dei nuovi farmaci RISPOSTE Pazienti persi nei silos di cura. Nuove attese e preferenze delle persone Rimodulazione delle competenze professionali e pianificazione del futuro fabbisogno di risorse umane Area Sanita' e Sociale

1. Utilizzo integrato dei dati centrati sulla persona per medicina di iniziativa Favorire la personalizzazione delle cure. Screening di persone ad alto rischio Lavorare sull’empowerment e l’educazione (health literacy) Disegnare servizi e sistemi centrati sulla persona e sulle sue preferenze.

80% delle informazioni riferite ai pazienti non e’ strutturata ed e’ inutilizzabile. SPRECO

ACG : Utilizzo delle banche dati esistenti Costi (e stime di costi) Diagnosi da registro esenzioni ticket (ICD9) Ricoveri ospedalieri Diagnosi di dimissione – ICD9CM) Database salute mentale (ICD10) Persona Pronto Soccorso (ICD9CM) Database registro malattie rare (ICD 9) Riabilitazione extra ospedaliera (ICD 9) In the total population, the ACG System was implemented using available claim records, or computerized medical encounter records, but data from the GPs clinical data base were not used. Why? Farmaceutica (ATC) Diagnosi da UVMD e ADI (International Classification for Primary Care-ICPC) Costi (e stime di costi) ( da drg, tariffe e costo farmaci)

Frequenza di malattie croniche nella popolazione del Veneto - Archivio ACG – Dati 2016 Patologia cronica Numero di pazienti Ipertensione 1.200.000 Diabete 273.111 Bronchite cronica ostruttiva (BPCO) 33.756 Dislipidemia 523.327 Insufficienza renale cronica 41.181 Cardiopatia ischemica 136.261 Depressione 291.800 Tumori maligni 190.400 Osteoporosi 577.335 Parkinson 35.612 Alzheimer e altre demenze 60.695 Scompenso cardiaco 75.647 Ipotiroidismo 175.556 Sclerosi multipla 8.539 SLA 606

Carico 12,6 Carico 6,2 Carico 2,3 Carico 0,7 Carico 0,2 Carico o peso Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Carico 12,6 Carico 6,2 Carico 2,3 Carico 0,7 Carico 0,2 Carico o peso = 0

Carico 12,6 Carico 6,2 Carico 2,3 Carico 0,7 Carico 0,2 Carico o peso Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Carico 12,6 Carico 6,2 Carico 2,3 Carico 0,7 Carico 0,2 Carico o peso = 0

processo riorganizzativo delle Cure Primarie Risorse del SSN «Demografia" MMG Motivazione e capacità manageriali dei MMG Strategie dei PSSR Distretto «Forte» Medicina di Iniziativa centralizzazione degli ambulatori (SEDI) processo riorganizzativo delle Cure Primarie PDTA / Cure personalizzate AFT «funzionali» e «strutturali» … Ruolo del personale Infermieristico Capacità di misurare le performance … Ruolo degli specialisti VARIABILI LEGATE AI PROFESSIONISTI VARIABILI ORGANIZZATIVE

processo riorganizzativo delle Cure Primarie Risorse del SSN «Demografia" MMG Motivazione e capacità manageriali dei MMG Strategie dei PSSR Strutture Intermedie Medicina di Iniziativa processo riorganizzativo delle Cure Primarie PDTA / Cure personalizzate centralizzazione degli ambulatori (SEDI) AFT «funzionali» e «strutturali» … Ruolo del personale Infermieristico Capacità di misurare le performance … Ruolo degli specialisti VARIABILI LEGATE AI PROFESSIONISTI VARIABILI ORGANIZZATIVE

Fonte dati: elab. Settore Assistenza Distrettuale Cure Primarie su AUR al 30/09/2015

755 MMG su 3161 operano in MGI Il 23,8% Ripartizione degli Assisti per forma associativa nelle province del Veneto (2015) Fonte dati: elab. Settore Assistenza Distrettuale Cure Primarie su AUR al 30/09/2015

Ripartizione degli Assisti per forma associativa nelle province del Veneto (2015) Fonte dati: elab. Settore Assistenza Distrettuale Cure Primarie su AUR al 30/09/2015

Destino delle Medicine di Gruppo Integrate? E’ in atto una rivisitazione del modello delle MGI che probabilmente abbasserà gli standard di personale e (forse) le ore di apertura.

Ma una MGI che assiste circa 10.000 cittadini quanto «costa» al SSN? 400.000 € costi sorgenti (anno)

C.2.2 Medicine di Gruppo Integrate con almeno un anno di attivazione al 31/12/2017 - Diminuzione (o mantenimento rispetto all'anno precedente) del numero annuo di prestazioni specialistiche erogate per abitante. * * * Monitoraggio a cura della U.O. Cure Primarie e Strutture Socio-Sanitarie Territoriali. Struttura di Azienda Zero a Supporto: UOC HTA e UOC Analisi Attività Assistenziali * Tasso grezzo

RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVI MGI DISTRETTO 2 MESTRE - ANNO 2017 ATTIVITA' PREVENZIONE MALATI CRONICI Obiettivi Aziendali Prevenzione Vaccinazione Screening Diabete BPCO TAO Farmaceutica Specialistica mammo citologico colon retto MGI MARGHERA 5 su 10 NO NM - OK OK MGI MARCON MGI QUARTO D'ALTINO 6 su 10 MGI MESTRE NO* Il contratto di esercizio firmato da 3 delle 4 MGI con la ULSS 12 prevedeva delle modalità di misurazione non realizzabili MGI avviata in aprile 2017 - il non raggiungimento degli obiettivi e legato anche al periodo parziale di valutazione.

Tutti vogliono le misure … Nessuno vuole essere misurato. AFORISMA: Tutti vogliono le misure … Nessuno vuole essere misurato.

Ciò che non si misura non esiste.

Progetto PRIHTA “Modello di Collaborazione per il Governo delle Patologie Croniche” APRILE 2015 PROPOSTA DI COLLABORAZIONE A 9 AZIENDE ULSS DELLA REGIONE VENETO

Approvazione Progetto PRIHTA “Modello di Collaborazione per il Governo delle Patologie Croniche” APRILE 2015 PROPOSTA DI COLLABORAZIONE A 9 AZIENDE ULSS DELLA REGIONE VENETO

VALORE AGGIUNTO: INTEGRARE E LEGGERE I DATI DEL DATAWHAREHOUSE AZIENDALE E DI ACG CON I DATI CHE INIZIANO A PROVENIRE DAI DATABASE DELLA MEDICINA GENERALE (FLUSSO DATI DA MMG ex 13 ESTRATTORE ex 15)

Cruscotto aziendale

Cruscotto aziendale

REPORTISTICA DI FEEDBACK AD UNA MGI (ex ULSS 13): (254 pazienti – 3,03% di prevalenza)

Esempio di reportistica in una MGI della ex ULSS 15

MGI Distretto di Mirano Dolo (254 pazienti – 3,03% di prevalenza)

Vaccinazioni antinfluenzali in BPCO (esempio ULSS 15)

Ulss 3 SERENISSIMA – BPCO 2016 Tasso Ospedalizzazione (indicatore Sant’Anna di Pisa)

ULSS 3 SERENISSIMA – N. Pazienti BPCO con diagnosi confermata dal MMG numero confezioni farmaci R03 anno 2016

Uno strumento importante per aumentare le diagnosi di BPCO: il registro dei potenziali pazienti

da A. Battaggia,modificata Ogni giorno arrivano spontaneamente in studio 2 pazienti “potenzialmente” affetti da BPCO … Il problema è trovarli! da A. Battaggia,modificata

Aderenza alla terapia e scarsa propensione ad effettuare spirometria (2 facce della stessa medaglia … ) Difficoltà a raggiungere una prevalenza attesa Problemi di registrazione dati (in particolare diagnosi) Manca indicatore sulla effettuazione e registrazione office spirometry e relativi risultati Trasmissione all’ambulatorio specialistico dei casi dubbi o positivi Scarso numero di pazienti inviati alla effettuazione della spirometria globale Intervento sul tabagismo … formazione del personale infermieristico Utilizzo dei device … ruolo dei farmacisti … Formazione rispetto al PDTA ed effettuazione spirometria del personale Mancanza associazione di malati

processo riorganizzativo delle Cure Primarie Risorse del SSN «Demografia" MMG Motivazione e capacità manageriali dei MMG Strategie dei PSSR Distretto «Forte» Medicina di Iniziativa centralizzazione degli ambulatori (SEDI) processo riorganizzativo delle Cure Primarie PDTA / Cure personalizzate AFT «funzionali» e «strutturali» … Ruolo del personale Infermieristico Capacità di misurare le performance … Ruolo degli specialisti VARIABILI LEGATE AI PROFESSIONISTI VARIABILI ORGANIZZATIVE

Domanda Offerta

Specialisti: razza in via di estinzione!

Carico 12,6 Carico 6,2 Carico 2,3 Carico 0,7 Carico 0,2 Carico o peso Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Carico 12,6 Carico 6,2 Carico 2,3 Carico 0,7 Carico 0,2 Carico o peso = 0

Area strategica: Medicina di popolazione e progetto individuale di salute della cronicità e della multimorbilità TEAM DI DISTRETTO h24 Team multiprofessionale: Infermiere CM geriatra/internista Palliat./specialista Altri professionisti In base al bisogno il paziente viene assegnato a team multidisciplinari di diversa composizione Assessment individuale (personalizzazione dei programmi di comunità) Assessment di popolazione Distretto socio sanitario contesto valutativo individuale (garante e segmentatore) Pz cronico multimorbilità complessità terminalità

Archivio ACG. Regione Veneto Assistiti con carico di malattia elevato e molto elevato (RUB 4 e 5) di età maggiore di 50 anni per Azienda ULSS a domicilio e in struttura residenziale Archivio ACG. Regione Veneto

Infermiere Care Manager* Infermieri/e formate e certificati/e che fanno riferimento ad una sola forma organizzata (Distretto- Medicina di Famiglia) L’infermiere/a collabora con i medici seguendo fino a 80/90 pazienti complessi ad alto rischio con multimorbidita’ L’infermiere/a segue il paziente e diventa il suo riferimento; L’infermiere/a e’ del paziente e non cambia ad ogni accesso domiciliare o ambulatoriale. Lavora in forte integrazione con la famiglia e gli altri servizi del territorio. * Adattato dal modello Guided Care Boyd et al. Gerontologist 2007

Popolazione Veneto (1/1/2014): 4.926.818 Standard DGR 2372/2011 Popolazione Veneto (1/1/2014): 4.926.818 Calcolo teorico: 20 x 49 = 980

processo riorganizzativo delle Cure Primarie Risorse del SSN «Demografia" MMG Motivazione e capacità manageriali dei MMG Strategie dei PSSR Distretto «Forte» Medicina di Iniziativa centralizzazione degli ambulatori (SEDI) processo riorganizzativo delle Cure Primarie PDTA / Cure personalizzate AFT «funzionali» e «strutturali» … Ruolo del personale Infermieristico Capacità di misurare le performance … Ruolo degli specialisti VARIABILI LEGATE AI PROFESSIONISTI VARIABILI ORGANIZZATIVE

Dati 2007 - 2008

Il cambiamento e’ possibile: azioni Migliorare l’integrazione Migliorare l’efficacia Favorire l’accessibilità Migliorare l’equità Premiare il coordinamento delle cure Ridurre le duplicazioni, gli errori, gli eventi avversi. Avere un orizzonte a 5- 10 anni per formare le risorse umane necessarie.

Non possiamo risolvere i problemi con le stesse idee che abbiamo usato quando li abbiamo creati stefano.vianello1@aulss3.veneto.it