Antonella Cerchierini Rete Cure Palliative AUSL Romagna – Ambito Territoriale di Ravenna Antonella Cerchierini Valeria Cremonini Ravenna, 15/12/2018 Buon pomeriggio a tutti, e bentrovati. Andremo ora a vedere l’interpretazione del modello organizzativo di case management infermieristico presso l’ambito territoriale di Ravenna nel setting di cure palliative. Ma cosa sono le cure palliative? Esistono diverse definizioni in merito, tra le quali quella citata all’interno della legge 38/2010 una legge dello stato italiano che definisce le cure palliative e stressa il concetto di organizzazione a rete all’interno della quale deve essere garantita la continuità assistenziale 1

Modello organizzativo RLCP- AUSL ROMAGNA La Rete Locale di Cure Palliative- AUSL della Romagna Modello organizzativo RLCP- AUSL ROMAGNA L’elaborazione del documento, avviata nel mese di novembre 2017 e conclusa nel mese di novembre 2018 ha visto la partecipazione e la sinergia di professionisti appartenenti ai quattro ambiti dell’Azienda USL della Romagna (Cesena, Forlì, Ravenna, Rimini) e appartenenti a servizi Territoriali e Ospedalieri: Direttori Medici Direzione Sanitaria Direttori Medici Hospice Direttori Infermieristici Direzione Infermieristica e Tecnica Dirigenti Infermieristici area Oncologica e Territoriale Coordinatori Infermieristici e Tecnici e Infermieri Assistenza Domiciliare e Hospice MMG

LA RETE E’ FATTA DI PERSONE La Rete Locale di Cure Palliative Elementi e Principi costituenti “…La Rete Locale di Cure Palliative è una aggregazione funzionale e integrata delle attività eroganti cure palliative…” PAZIENTE FAMIGLIA DOMICILIO HOSPICE AMBULATORIO OSPEDALE Ass. spirituale Psicologo Volontari Fisioterapista Ass. soc MMG Palliativista Infermiere LA RETE E’ FATTA DI PERSONE Il funzionamento della rete si basa su due principi: Il principio della condivisione e della non competizione Il principio dell’integrazione e della non sovrapposizione

La Rete Locale di Cure Palliative- AUSL della Romagna Ambito Territoriale di Ravenna PAZIENTE FAMIGLIA DOMICILIO HOSPICE AMBULATORIO OSPEDALE Ass. spirituale Psicologo Volontari Fisioterapista Ass. soc MMG Palliativista Infermiere Ra Lu Fa N°3 Infermieri Case Manager Nodo Hospice N°3 Infermieri Case Manager Nodo Domicilio N° 2 Infermieri Case Manager di Rete 1 per Ravenna 1 per Lugo-Faenza UNITA’ DI VALUTAZIONE PAZIENTE FAMIGLIA DOMICILIO HOSPICE AMBULATORIO CURE PALLIATIVE OSPEDALE Ass. spirituale Psicologo Volontari Fisioterapista Ass. soc MMG Palliativista Infermiere

Cos’è il Case Management? E chi è Case Manager? Il Case Management è un modello organizzativo che governato da un professionista, il Case Manager, il quale effettua la presa in carico del paziente e della sua famiglia da attraverso percorsi assistenziali più o meno complessi per agevolare il rientro al domicilio o l’inserimento presso strutture sanitare La figura professionale del Case Manager inizia ad essere inserita nei reparti negli anni ‘70.

L’infermiere Case Manager della Rete Locale di Cure Palliative L’Infermiere Case Manager della Rete di Cure Palliative è colui che, in team con altri professionisti sanitari (Medico Palliativista, Medico di Medicina Generale, Assistente Sociale) valuta l’idoneità del paziente per l’accesso nella Rete di Cure Palliative e lo indirizza, in accordo con lui e la famiglia, al setting di cura più appropriato.  Inoltre, prende in carico ed accompagna il paziente e la famiglia qualora si renda necessario effettuare un passaggio da un nodo della rete ad uno differente (es. Rientro al Nodo domicilio dopo il ricovero presso il Nodo Hospice). L’Infermiere Case Manager della Rete di Cure Palliative un facilitatore del percorso di cura del paziente in cui intervengono vari e diversi interlocutori, al fine di garantire all’utente e alla sua famiglia il maggior comfort possibile.

L’infermiere Case Manager della Rete Locale di Cure Palliative Facilita le interconnessioni tra i nodi della rete di Ambito e tra i nodi della rete degli Ambiti non di pertinenza specifica e tra i professionisti che operano in servizi afferenti alla Rete Garantisce la continuità assistenziale tra i Nodi della Rete rapportandosi con gli Infermieri Case Manager dei Nodi Hospice e Domicilio Promuove e sostiene le competenze relative all’abilità di presa in cura del sistema paziente – famiglia Aiuta il paziente e la famiglia ad identificare ed accedere a tutte le opzioni di cura ed assistenza Favorisce i contatti con i medici, mantiene un contatto costante con paziente e familiari, affianca i familiari per la gestione sociale Promuove la diffusione della cultura delle cure palliative, organizzando incontri pubblici per la cittadinanza ed eventi formativi per gli operatori sanitari Partecipa agli incontri di équipe riguardanti il paziente con altri professionisti della Rete Locale Cure Palliative

Infermieri Case Manager Nodi Domicilio Nodi Hospice La Rete Locale di Cure Palliative- AUSL della Romagna Un modello ad elevata complessità organizzativa, clinica e assistenziale Infermieri Case Manager di Rete PAZIENTE FAMIGLIA DOMICILIO HOSPICE AMBULATORIO OSPEDALE Cesena Rimini Forlì Fo Do PAZIENTE FAMIGLIA DOMICILIO HOSPICE AMBULATORIO OSPEDALE Ravenna Ra Lu Fa Infermieri Case Manager Nodi Domicilio Nodi Hospice Altri Servizi

FLOW CHART INGRESSO RETE CURE PALLIATIVE PER PAZIENTI NON NOTI OSPEDALE RSA CASE PROTETTE CASA CURA PRIVATA INVIO FAX SCHEDA NUCOT NUCOT / ICM RCP INVIO FAX SCHEDA NUCOT BREVE TERRITORIO MMG SPECIALISTI AMBULATORIALI ICM RETE : VERIFICA APPROPRIATEZZA RICHIESTA COMPILAZIONE CRITERI PER ACCESSO (TRAMITE LOG 80/MEDS OFFICE)‏ RICHIESTA DI COMPILAZIONE CORRETTA RICHIESTA DI COMPILAZIONE CORRETTA LA COMPILAZIONE RISULTA CORRETTA? NO NO SI ICM RETE EFFETTUA CONVOCAZIONE TVM CON: MEDICO PALLIATIVISTA + ICM RLCP ASSISTENTE SOCIALE CAREGIVER/FAMIGLIA REFERENTE MEDICO + INFERMIERISTICO CO NCORDANO DATA E ORA VALUTAZIONE COMUNICAZIONE ESITO VALUTAZIONE COMUNICAZIONE ESITO VALUTAZIONE ESITO VALUTAZIONE: ENTRA NELLA RCP? NO NO SI INVIO COMUNICAZIONE ESITO AL NUCOT COMPILAZIONE NUOVA SCHEDA ACCERTAMENTO RETE + CONSEGNA PRESSO NODO SPECIFICO ICM NODO HOSPICE NODO AMBULATORIO ICM NODO UCPD 9

FLOW CHART FLUSSO PER PAZIENTI NOTI ALL’INTERNO DELLA RETE CURE PALLIATIVE: INVIO DA NODO AMBULATORIO CURE PALLIATIVE Paziente noto: Già inserito presso uno dei nodi della Rete di Cure Palliative Uscito dalla Rete di Cure Palliative entro 30 giorni MEDICO DA NODO AMBULATORIO CURE PALLIATIVE: INVIO SCHEDA NUCOT BREVE PRESSO NUCOT ICM RETE : VERIFICA APPROPRIATEZZA RICHIESTA COMPILAZIONE CRITERI PER ACCESSO (TRAMITE LOG 80/MEDS OFFICE)‏ LA COMPILAZIONE RISULTA CORRETTA? RICHIESTA DI COMPILAZIONE CORRETTA NO SI ICM RETE EFFETTUA CONVOCAZIONE TVM CON: MEDICO PALLIATIVISTA ASSISTENTE SOCIALE (?)‏ CAREGIVER/FAMIGLIA CONCORDANO DATA E ORA VALUTAZIONE ESITO VALUTAZIONE: ENTRA NELLA RCP? COMUNICAZIONE ESITO VALUTAZIONE NO SI INVIO COMUNICAZIONE ESITO AL NUCOT COMPILAZIONE NUOVA SCHEDA ACCERTAMENTO RETE + INVIO PRESSO NODO SPECIFICO ICM NODO HOSPICE ICM NODO UCPD

FLOW CHART FLUSSO PER PAZIENTI NOTI ALL’INTERNO DELLA RETE CURE PALLIATIVE INVIO DA NODO HOSPICE Paziente noto: Già inserito presso uno dei nodi della Rete di Cure Palliative Uscito dalla Rete di Cure Palliative entro 30 giorni MEDICO + ICM NODO HOSPICE: INVIO SCHEDA NUCOT PRESSO NUCOT ICM RETE : VERIFICA APPROPRIATEZZA RICHIESTA COMPILAZIONE CRITERI PER ACCESSO (TRAMITE LOG 80/MEDS OFFICE)‏ LA COMPILAZIONE RISULTA CORRETTA? RICHIESTA DI COMPILAZIONE CORRETTA NO SI ICM RETE EFFETTUA CONVOCAZIONE TVM CON: MEDICO PALLIATIVISTA + ICM HOSPICE ASSISTENTE SOCIALE CAREGIVER/FAMIGLIA CONCORDANO DATA E ORA VALUTAZIONE ESITO VALUTAZIONE: ENTRA NELLA RCP? COMUNICAZIONE ESITO VALUTAZIONE NO SI INVIO COMUNICAZIONE ESITO AL NUCOT COMPILAZIONE NUOVA SCHEDA ACCERTAMENTO RETE + INVIO PRESSO NODO SPECIFICO NODO AMBULATORIO ICM NODO UCPD

FLOW CHART FLUSSO PER PAZIENTI NOTI ALL’INTERNO DELLA RETE CURE PALLIATIVE: INVIO DA NODO UCPD Paziente noto: Già inserito presso uno dei nodi della Rete di Cure Palliative Uscito dalla Rete di Cure Palliative entro 30 giorni MMG + ICM NODO UCPD: INVIO SCHEDA NUCOT PRESSO NUCOT ICM RETE : VERIFICA APPROPRIATEZZA RICHIESTA COMPILAZIONE CRITERI PER ACCESSO (TRAMITE LOG 80/MEDS OFFICE)‏ LA COMPILAZIONE RISULTA CORRETTA? RICHIESTA DI COMPILAZIONE CORRETTA NO SI ICM RETE EFFETTUA CONVOCAZIONE TVM CON: MMG + ICM UCPD ASSISTENTE SOCIALE CAREGIVER/FAMIGLIA CONCORDANO DATA E ORA VALUTAZIONE ESITO VALUTAZIONE: ENTRA NELLA RCP? COMUNICAZIONE ESITO VALUTAZIONE NO SI INVIO COMUNICAZIONE ESITO AL NUCOT COMPILAZIONE NUOVA SCHEDA ACCERTAMENTO RETE + INVIO PRESSO NODO SPECIFICO NODO AMBULATORIO ICM NODO HOSPICE

29/09/17

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE “…NON LASCIAMO sole le persone e le famiglie che hanno bisogno di aiuto in uno dei momenti più difficile e complessi del percorso di vita...” GRAZIE PER L’ATTENZIONE