Rete Locale Cure Palliative: Gestione Infermieristica Infermiere Case Manager RLCP Luigi Saponi Rimini 11/12/2018 1

LEGGE N.38 DEL 15/03/2010 CONCERNENTE LE DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L’ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE ED ALLA TERAPIA DEL DOLORE ASPETTI RILEVANTI DEL TESTO LEGISLATIVO Rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore Formazione del personale sanitario. 2

CURE PALLIATIVE DI BASE CRITERI DI ELEGGIBILITA’ CURE PALLIATIVE DI BASE Paziente con malattia oncologica in fase terminale (aspettativa di vita presumibile <= 3 mesi) Di norma non più suscettibile di terapie specifiche volte alla guarigione KPS <= 50% Difficoltà a raggiungere i luoghi di cura Presenza di un care giver che possa garantire un’idonea assistenza

CURE PALLIATIVE SPECIALISTICHE Pazienti che oltre a rispondere ai requisiti precedenti, presentano bisogni con elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche che necessitano di interventi specialistici programmati.

ACCANTO AL MALATO QUALE EQUIPE? Composizione minima: Infermiere Medico di medicina generale Pediatra Medico Palliativista (consulente) In funzione dei bisogni del malato e dei famigliari: Psicologo Assistente Sociale Operatore Socio-Sanitario Fisioterapista 5

LA SEGNALAZIONE AL NODO TERRITORIO SEGNALAZIONE del paziente da parte dell’ U.O. ospedaliera al Punto Unico di Accesso alla rete delle Cure Palliative Il Punto Unico di Accesso alla rete delle Cure Palliative rappresenta il punto di integrazione tra l’ospedale e il territorio Risponde ai bisogni sanitari e sociali del paziente e della sua famiglia nella fase di dimissione ospedaliera Garantisce la continuità assistenziale 6

LA PRESA IN CARICO VALUTAZIONE del paziente presso la struttura dimettente da parte dell’infermiere Case-manager RLCP Nella prima visita presso l’unità operativa vengono presi in considerazione i bisogni del paziente e della famiglia viene strutturato il piano individuale di assistenza per la presa in carico domiciliare 7

LA PRESA IN CARICO COINVOLGIMENTO della famiglia del MMG, dei servizi di rete territoriale dell’equipe curante e si individua il Care-giver La famiglia accetta la domiciliazione esegue un periodo di addestramento se necessario alla corretta esecuzione delle manovre assistenziali 8

LA PRESA IN CARICO INGRESSO A DOMICILIO PRESA IN CARICO: elaborazione del PAI, dimissione protetta, erogazione dell’assistenza, primo accesso domiciliare MMG e infermiere case-manager, compilazione della cartella multidisciplinare Nella realizzazione del PAI assume notevole importanza la famiglia che garantisce la continuità e il necessario supporto allo svolgimento delle attività assistenziali 9

IL PAI PREVEDE Assistenza medica da parte del MMG Consulenza oncologica di medicina palliativa Assistenza infermieristica Assistenza di base Verifica mensile del PAI 10

OBIETTIVI SPECIFICI DELLE CURE PALLIATIVE DOMICILIARI Garantire, ai pazienti che lo desiderano, cure a casa che assicurino la migliore qualità di vita possibile Realizzare un sistema integrato di risposte ai bisogni dei malati e dei loro famigliari Garantire continuità terapeutica e assistenziale fra ospedale e territorio Monitorare i processi assistenziali e valutarne i risultati 11

CONDIZIONI NECESSARIE PERCHE’ POSSANO ESSERE EROGATE LE CURE PALLIATIVE A DOMICILIO Consenso alle cure domiciliari Indicazioni in pazienti in fase avanzata di malattia al trattamento di tipo palliativo finalizzato al miglioramento della qualità di vita ed al controllo dei sintomi Ambiente abitativo e famigliare idoneo Livello di complessità ed intensività delle cure compatibili con l’ambiente domestico Disponibilità/abilità della famiglia a collaborare (Care-giver) 12

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