La valutazione dell’ansia e della depressione

PTSD

Qualche cenno storico Oppenheimer (1889) introdusse il concetto di nevrosi traumatica, oggi descritta come disturbo da stress post-traumatico (dspt). Come il dspt, le nevrosi traumatiche potevano colpire sia i soldati sia i civili.

Nella nevrosi traumatica - scrivono Breuer e Freud in Comunicazione preliminare. Sul meccanismo psichico dei fenomeni isterici - non la lesione fisica in sé modesta è la vera causa della malattia, ma lo spavento, il trauma psichico”, e ancora “può agire come trauma qualsiasi esperienza provochi gli affetti penosi del terrore, dell’angoscia, della vergogna, del dolore psichico, e dipende ovviamente dalla sensibilità della persona colpita se l’esperienza stessa agisce come trauma”.

Qualche dato Studi sugli effetti psicologici dei terremoti hanno rilevato percentuali di dspt in un range compreso tra il 10% e il 30% (Lai et al., 2004). Nel National Comorbidity Survey (ncs), un’indagine effettuata su un campione di 5.877 di età compresa fra i 15 e i 54 anni rappresentativo della popolazione generale statunitense, è stato rilevato che il 51.2% delle donne e il 60.7% degli uomini era stato esposto almeno una volta nella vita a eventi traumatici (Kessler et al., 1995). La percentuale di americani con dspt era in media dell’8% (10.4% delle donne e 5% degli uomini): la bassa percentuale di dspt lascia intendere, confermando l’idea che il trauma abbia a che fare anche con le caratteristiche personologiche di chi vive l’evento stressante, che non tutti sviluppano sintomi post-traumatici in conseguenza di un evento stressante. Diversa era l’eziologia negli uomini e nelle donne: per i primi le cause più comuni del dspt erano l’aver preso parte a un combattimento o l’essere stato testimone di scene di morte e ferimenti; per la maggior parte delle donne invece i fattori scatenanti riguardavano le esperienze di stupro e le molestie sessuali.

Hossain e colleghi (2010) hanno indagato la prevalenza di disagi mentali in donne, di età compresa fra i 15 e i 45 anni, vittime di tratta a scopo di sfruttamento sessuale. Dai risultati è emerso un 25.6% con diagnosi di dspt, un 1.3% di depressione, uno 0.6% di ansia. Percentuali che variano in condizioni di comorbidità: depressione + disturbo da stress post-traumatico (11.9%), ansia + disturbo da stress post-traumatico (3.8%) depressione + ansia + disturbo da stresspost- traumatico (56.9%).

Diagnosi psichiatrica di PTSD Diagnosi categoriale (tipo «tutto o nulla») Nel DSM-IV (e IV-TR) il PTSD era inserito tra i Disturbi di ansia (Agorafobia, Attacco di panico, Disturbo di panico senza agorafobia, Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico, Fobia specifica, Fobia sociale, Disturbo ossessivo-compulsivo, Disturbo post-traumatico da stress, Disturbo acuto da stress, Disturbo generalizzato, Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale, Disturbo d’ansia indotto da sostanze, Disturbo d’ansia non altrimenti specificato). Nel DSM-5 il PTSD rientra tra i Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti (Disturbo reattivo dell’attaccamento, Disturbo acuto da stress, Disturbo da impegno sociale disinibito, Disturbi dell’adattamento, Disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti con altra specificazione)

CRITERIO A (accertamento del sintomo) DSM 5 DSM IV La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1)la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri; 2)la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno (o più) dei seguenti modi: 1)Fare esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i; 2)Assistere direttamente a un evento/i traumatico/i accaduto ad altri. 3)Venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto a un membro della famiglia oppure a un amico stretto. In caso di morte reale o minaccia di morte di un membro della famiglia o di un amico, l’evento/i deve essere stato violento o accidentale. 4) Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento/i traumatico/i.

Criterio B (esperienze rivissute del trauma) DSM IV DSM 5 L’evento viene rivissuto persistentemente in uno o più dei seguenti modi: Ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento che comprendono immagini pensieri, percezioni. Sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento Agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include il rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni ed episodi dissociativi di flashback compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di disintossicazione Disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi intrusivi associati all’evento/i traumatico/i, che hanno inizio successivamente all’evento/i traumatico/i: 1) Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento/i traumatico/i. 2) Ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati all’evento/i traumatico/i 3) Reazioni dissociative (per es. flashback) in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento/i traumatico/i si stesse ripresentando 4) Intensa o prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento/i traumatico/i

Criterio B 5) Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico 5) Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento/i traumatico/i

CRITERIO C (evitamento e ottundimento) DSM IV DSM 5 Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2) Sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3) Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4) Riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative 5) Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6) Affettività ridotta (per es. incapacità di provare sentimenti di amore) 7) Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita). Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento/i traumatico/i, come evidenziato da uno o entrambi i seguenti criteri: 1) Evitamento o tentativo di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento/i traumatico/i 2) Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi ecc.) che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento/i traumatico/i

Criterio D (Iperarousal) DSM IV DSM V Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento/i traumatico/i, iniziate o peggiorate dopo l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da due o più dei seguenti criteri: 1) Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento/i traumatico/i 2) Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative relative a se stessi, ad altri, o al mondo 3) Persistesti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento/i traumatico/i che portano l’individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri 4) Persistente stato emotivo negativo (per es. paura, orrore, rabbia, colpa o vergogna) [A2] 5) Marcata riduzione di interesse o partecipazione alle attività significative 6)Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 7) Persistente incapacità di provare emozioni positive Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2) Irritabilità o scoppi di collera 3) Difficoltà a concentrarsi 4) Ipervigilanza 5) Esagerate risposte di allarme.

Criteri E ed F DSM IV DSM 5 E)La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. F)Il disturbo causa un disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. E)Marcate alterazioni dell’arousal o della reattività associati all’evento/i traumatico/i, iniziate o peggiorate dopo l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da due (o più) dei seguenti criteri: 1) Comportamento irritabile o esplosioni di rabbia 2) Comportamento spericolato o autodistruttivo 3) Ipervigilanza 4) Esagerate risposte di allarme 5) Problemi di concentrazione 6) Difficoltà relative al sonno F) La durata delle alterazioni (sintomi ai Criteri B, C, D e E) è superiore a 1 mese.

Criteri G, H / specificazioni DSM IV DSM 5 Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi; Cronico: se la durata dei sintomi e superiore a 3 mesi A esordio ritardato: se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l’evento stressante G) L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. H) L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per. Esempio farmaci, alcol) o a un’altra condizione medica Specificare quale: Con sintomi dissociativi: I sintomi dell’individuo soddisfano i criteri per un PTSD e, inoltre, in risposta all’evento stressante fa esperienza di sintomi persistenti o ricorrenti di uno dei due seguenti criteri Depersonalizzazione Derealizzazione Specificare se: Con espressione ritardata: se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l’evento stressante

Come scrivono giustamente van der Kolk e McFarlane (2004, p. 20): Aver riconosciuto la categoria diagnostica del dspt è stato un primo passo fondamentale che ha reso possibile dare un nome agli effetti delle esperienze più dolorose sul corpo e sulla psiche, aprendo così lo spazio per la ricerca sistematica di come le persone si trovino a essere sconvolte dal trauma, di come individui diversi organizzino il ricordo di tragiche esperienze nel corso del tempo, e di come sia possibile alleviare le loro sofferenze. Il riconoscimento del dspt come diagnosi psichiatrica a tutti gli effetti ha portato al diffondersi di studi scientifici che hanno esaminato in modo sistematico molte concezioni e molti pregiudizi comuni sugli effetti del trauma.

Limiti relativi al concetto stesso di trauma Nel DSM (vedi il criterio A) si fa riferimento ad eventi isolati e non alla storia evolutiva del soggetto A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno (o più) dei seguenti modi: 1) Fare esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i; 2) Assistere direttamente a un evento/i traumatico/i accaduto ad altri. 3) Venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto a un membro della famiglia oppure a un amico stretto. In caso di morte reale o minaccia di morte di un membro della famiglia o di un amico, l’evento/i deve essere stato violento o accidentale. 4) Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento/i traumatico/i

Alcune critiche al concetto di evento traumatico Per alcuni autori, come ad esempio McNally (2003), la definizione di trauma, così come descritto nel criterio A1 del dspt, è poco coerente in quanto mette assieme eventi che sono qualitativamente diversi (la diretta minaccia alla propria vita e l’essere testimone di minacce ai danni di un’altra persona). Com’è possibile che due eventi oggettivamente diversi siano in grado di produrre i sintomi del dspt?

PTSDc I riconosciuti limiti dei criteri del disturbo post-traumatico da stress nel catturare la complessità clinica derivante da sviluppi traumatici (Liotti, Farina, 2011) ha indotto Judith Herman (1992) a proporre una nuova categoria diagnostica: il disturbo post-traumatico complesso (PTSDc). Il quadro clinico del disturbo comprende sette gruppi di sintomi: Alterazione della regolazione di emozioni e del comportamento (es. gestione rabbia, comportamenti autolesivi) Disturbi della coscienza e dell’attenzione (sintomi di natura dissociativa) Somatizzazioni (es. dolori cronici, sintomi da conversione) Alterazioni della percezione di sé (es. senso di colpa, di impotenza) Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti (es. idealizzazione del maltrattante) Disturbi relazionali (es. difficoltà a fidarsi, tendenza alla vittimizzazione) Alterazioni nei significati personali (es. disperazione e senso di non poter essere aiutato, visione negativa di sé, perdita delle convinzioni personali)

Fonagy La reazione allo stressor attuale viene considerata da questi autori come caratterizzata da un rapporto “90-10”, nel senso che “il 10% della loro reazione emotiva si basa sul fattore di stress attuale e il 90% si basa sul fattore di stress traumatico passato”

Trauma evolutivo Esperienze di mancato riconoscimento delle esigenze emotive del bambino da parte delle figure di accudimento. Disregolazione affettiva Trauma emotivo Compromissione capacità cognitive e metacognitive Uso di meccanismi difensivi di tipo primario (es. dissociazione) Altre variabili riguardano le compromissioni: senso di auto-efficacia, coping, percezione corporea, resilienza)

Esistono eventi traumatici? In un’ottica multifattoriale, Davidson e Foa (1991) delineano il quadro dei fattori che possono favorire lo sviluppo di un PTSD: 1) una vulnerabilità genetico- costituzionale a malattie psichiatriche; 2) traumi infantili; 3) alcune caratteristiche di personalità (come ad esempio, la presenza di un disturbo antisociale, borderline, paranoico); 4) recenti stress o cambiamenti; 5) la mancanza di un adeguato sostegno sociale; 6) grave e recente abuso di alcol; 7) la percezione che il locus of control sia esterno invece che interno.

Esistono eventi stressanti (con diverse gravità) Esistono eventi stressanti (con diverse gravità). L’impatto traumatico di un evento sarà determinato da una serie di fattori che rendono il soggetto vulnerabile allo sviluppo di una sindrome post-traumatica.

[…] se consideriamo l’aspetto oggettivo, valutiamo prevalentemente la drammaticità intrinseca all’evento. Esistono eventi come l’abuso o la tortura, per esempio, che sono esperienze dolorose e insostenibili per chiunque le subisca, con effetti potenzialmente distruttivi, e che si connotano come esperienze oggettivamente traumatiche. Considerando, invece, la dimensione soggettiva, la nostra attenzione si sposta dall’evento al soggetto dell’evento. In questo caso sono decisivi i processi affettivi e cognitivi, ossia il modo individuale di elaborare l’evento traumatico. Questo ci porta a riflettere sul motivo per il quale soggetti che sperimentano traumi minori rispetto ad altri, ne subiscono conseguenze psicologiche di portata superiore. C’è chi crolla di fronte a difficoltà di media entità e chi invece riesce a resistere a esperienze che per altri possono essere soverchianti. Ci sono individui che tendono ad essere subito sopraffatti e altri, invece, che combattono fino allo stremo delle forze senza smettere mai di sperare di potercela fare, prima o poi. (Caretti, Craparo, 2008, p.12)

Valutazione del PTSD

CAPS è una intervista clinica strutturata, utile sia per la clinica sia per la ricerca. Gli studi psicometrici hanno mostrato buoni indici di attendibilità (replicabilità dei punteggi del test su osservazioni ripetute) e di validità (contenuto, costrutto)

Valutazione dei sintomi La CAPS valuta non solo la presenza del sintomo ma anche la gravità, attraverso due fattori: Frequenza Livello (compromissione funzionale, durata, malessere psicologico) Presenza del sintomo è garantita dalla combinazione di base F> o = 1; L> o = 2

Diagnosi attuale o lifetime Individuare un evento target Mese passato: nel mese scorso/ attuale Lifetime: nel passato. Un periodo non inferiore ad un mese durante il quale il soggetto ha fatto esperienza dei sintomi («Nei mesi successivi al trauma?»)

Alcuni suggerimenti per l’intervista 1. Leggere senza imbarazzo le domande dell’intervista 2. Rispettare i tempi di risposta del paziente 3. Dirigere comunque la conduzione 4. Avere un tono accogliente, supportivo

Disturbi d'ansia 1. D. d'ansia di separazione 2. Mutismo selettivo 3. Fobia specifica 4. D. d'ansia sociale (fobia sociale) 5. D. di panico 6. Agorafobia 7. D. d'ansia generalizzata 8. D. d'ansia indotto da sostanze/farmaci 9. D. d'ansia dovuto a un'altra condizione medica 10. D. d'ansia con altra specificazione 11. D. d'ansia senza specificazione

D. di panico A. Ricorrenti attacchi di panico inaspettati. Un attacco di panico consiste nella comparsa improvvisa di paura o disagio intensi che raggiunge il picco in pochi minuti, periodo durante il quale si verificano quattro (o più) dei seguenti sintomi: 1. Palpitazioni 2. Sudorazione 3. Tremori fini o a grandi scosse 4. Dispnea o sensazione di soffocamento 5. Sensazione di asfissia 6. Dolore o fastidio al petto 7. Nausea o disturbi addominali 8. Sensazioni di vertigine, di instabilità, di “testa leggera” o di svenimento 9. Brividi o vampate di calore 10 Derealizzazione o depersonalizzazione 11. Paura di perdere il controllo o di “impazzire” 12 Paura di morire B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da un mese (o più) di uno o entrambi i seguenti sintomi: 1. Preoccupazione persistente per l'insorgere di altri attacchi di panico o per le lor conseguenze. 2. Significativa alterazione disadattiva del comportamento correlata agli attacchi.

Uno strumento di autovalutazione (self-report) composto da 21 item per la misurazione della gravità di manifestazioni di ansia in adulti e adolescenti di almeno 17 anni. Condizioni di somministrazione: In un ambiente luminoso e silenzioso che permetta all'intervistato di potersi concentrare sulla lettura del test Tempi di somministrazione: in media 10 min

Modalità di somministrazione Autosomministrazione: Individuale; Piccoli gruppi “Di seguito troverà una lista dei più comuni sintomi legati all'ansia. Per favore, legga attentamente ogni frase e indichi quanto fastidio ciascun sintomo le ha causato nella scorsa settimana (incluso oggi). Per rispondere faccia un segno nello spazio corrispondente a ciascun sintomo”. Somministrazione orale da parte dell'intervistatore Beck consiglia, in questo caso, di seguire la seguente formula orale: Le leggerò ad uno ad uno i 21 sintomi contenuti nel test. Per ogni sintomo che le leggerò vorrei che mi dicesse quanto fastidio questo le ha dato durante la settimana compreso oggi, scegliendo tra “per niente”, “un po'”, “abbastanza” o “molto”. Se sceglie “un po'” significa che quel sintomi non le ha dato molto fastidio; se sceglie “abbastanza” vuol dire che è stato spiacevole ma poteva sopportarlo; se infine sceglie “molto” significa che era quasi insopportabile.

Scoring e interpretazione Il metodo di calcolo e interpretazione consigliato è il calcolo dei percentili: Punteggi grezzi <85° percentile: Livello di ansia compatibile con la normalità Punteggi grezzi 85°-90° percentile: Condizione di ansia al confine con aspetti di tipo patologico, quindi da attenzionare Punteggi grezzi 91°-95° percentile: Condizione di ansia che comporta disagio e difficoltà per la persona Punteggi grezzi >95° percentile: Situazione di particolare difficoltà e indice di reazione particolarmente allarmata da parte del soggetto

Disturbi depressivi 1. D. da disregolazione dell'umore dirompente 2. D. depressivo maggiore 3. D. depressivo persistente (Distimia) 4. D. disforico premestruale 5. D. depressivo indotto da sostanze/farmaci 6. D. depressivo dovuto a un'altra condizione medica 7. D. depressivo con altra specificazione 8. D. depressivo senza specificazione

D. Depressivo Maggiore A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi presenti per un periodo di due settimane; almeno uno dei sue sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere 1. Umore depresso 2. Marcata diminuzione di interesse o piacere 3. Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di peso 4. Insonnia o ipersonnia 5. Agitazione o rallentamento psicomotori 6. Faticabilità o mancanza di energia 7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati 8. Ridotta capacità di pensare 9. Pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria B. I sintomi causa disagio clinicamente significativo C. L'episodio non è attribuibile agi effetti fisiologici di una sostanza o a un'altra condizione medica GRAVITA' : Lieve; Moderata; Grave

Uno strumento di autovalutazione (self-report) composto da 21 item per la misurazione della gravità della depressione in adulti e adolescenti di almeno 13 anni. Condizioni di somministrazione: In un ambiente che permetta all'intervistato di potersi concentrare sulla lettura del test Tempi di somministrazione: in media 15 min

Modalità di somministrazione Autosomministrazione: Individuale; Piccoli gruppi Somministrazione orale da parte dell'intervistatore Beck consiglia, in questo caso, di seguire la seguente formula orale: Questo è un questionario. Nel questionario ci sono dei gruppi di affermazioni. Io leggerò un gruppo di affermazioni alla volta; poi Le chiederò di scegliere quell'affermazione in ciascun gruppo che meglio riflette il modo in cui Lei si è sentito nelle ultime due settimane. Dopo questa consegna, va consegnato il BDI-II: Questa è una copia per Lei perché possa seguire meglio mentre leggo Dopo la lettura delle affermazioni del primo gruppo, si dice al soggetto: Ora, quale di queste affermazioni descrive meglio il modo in cui Lei si è sentito durante le ultime due settimane?

Scoring e interpretazione Per il calcolo del punteggio del BDI-II vanno sommati i punteggi relativi alle risposte dei 21 item. Ciasun item è valutato su una scala a 4 punti che varia da 0 a 3. Il punteggio massimo ottenibile è di 63. Punteggi soglia Punteggio totale 0-13: livello minimo; Punteggio totale 14-19: livello lieve; Punteggio totale 20-28: livello moderato; Punteggio totale 29-63: livello grave

Fattore somatico/affettivo Agitazione, perdita di piacere, pianto, perdita di interessi, indecisione, perdita di energia, concentrazione, sesso, sonno, autostima, fatica, appetito,

Scoring e interpretazione Il metodo di calcolo e interpretazione consigliato è il calcolo dei percentili: Punteggi grezzi <85° percentile: Livello di depressione compatibile con la normalità Punteggi grezzi 85°-90° percentile: Condizione di disforia non patologica ma da attenzionare Punteggi grezzi 91°-95° percentile: Condizione clinicamente significativa Punteggi grezzi >95° percentile: Situazione grave