Lo Shock Nel soccorso pre-ospedaliero Prof. LUCA POLI

Lo Shock è uno stato d’ Ipoperfusione cellulare in cui l’apparato dell’ossigeno è inadeguato alla necessità metaboliche conseguente ad una diminuzione della pressione sanguigna

Classificazioni dello Shock Ipovolemico – emorragico di sangue circolante – soggetto tramautizzato Distributivo – o vasogeno anomalie del tono vascolare Cardiogeno – interferenza dell’azione di pompa del Cuore

Anatomia e Fisiopatologia Il Cuore

Due camere riceventi – Atri Due Camere pompanti – ventricoli L’Atrio Destro riceve sangue dalle Vene e lo pompa nel Ventricolo Destro ad ogni contrazione il sangue è spinto attraverso i polmoni per essere Ossigenato Il sangue ossigenato ritorna nell’Atrio Sinistro da qui Viene spinto in tutte le Arterie del corpo

Legge di Starling o di Maestrini Quanto più i Ventricoli si riempiono tanto maggiore dovrà essere la forza di contrazione del cuore Se la pressione(volume)di riempimento del cuore è troppo grande, esso può non essere in grado di erogare un volume di eiezione soddisfacente (Insufficienza cardiaca congestizia ICC)

Cervello Cuore Polmoni Reni Fegato app.gastrintestinale Tolleranza degli organi all’Ischemia Organo Tempo di ischemia a caldo Cervello Cuore Polmoni 4 – 6 minuti Reni Fegato app.gastrintestinale 45 – 90 minuti Muscolo Osso Cute 4 – 6 ore

Sistema Nervoso Autonomo Relazione del Sistema Nervoso Autonomo nello Shock Il sistema nervoso autonomo dirige e controlla le funzioni involontarie del corpo respirazione, digestione, funzione cardiovascolare Sistema Nervoso Simpatico Sistema Nervoso Parasimpatico

Sistema Nervoso Simpatico Produce la risposta ‘’Combatti e fuggi’’, aumenta la frequenza del battito e il tono dello stesso (più forte), la frequenza ventilatoria, contrae e dilata i vasi sanguigni al fine di una maggiore ossigenazione dei tessuti critici

Sistema Nervoso Parasimpatico Agisce sulla: costrizioni coronarica diminuzione del volume sistolico del cuore della sua frequenza e della pressione sanguigna ghiandole salivari, lacrimali, del tessuto erettile, secrezione pancreas, mobilità intestinali,

Test Riempimento Capillare E’ un esame della perfusione del letto capillare, si stringe per cinque secondi il pollice o il lobo dell’orecchio se la perfusione ritorna normale entro due secondi siamo nella normalità se eccede dai due secondi significa o che il sangue è poco ossigenato o che è in atto un’emorragia - valido a temperature regolari - ===§oOo§===

Quando si verifica una perdita acuta di volume del sangue Lo Shock IPOVOLEMICO Quando si verifica una perdita acuta di volume del sangue Emorragia Disidratazione Secondario a ustioni

Lo shock Emorraggico Lo shock ipovolemico per emorragia è la causa più comune nei pazienti tramautizzati Il cuore aumenta la gittata cardiaca sotto l’azione dell’Adrenalina Il sistema nervoso simpatico libera noradrenalina contraendo i vasi sanguigni

Shock compensato a shock Scompensato cioè in ulteriore peggioramento Meccanismi Compensatori La vasocostrizione porta alla chiusura dei capillari periferici, induce il passaggio dal: Metabolismo cellulare Aerobico a quello Anerobico, Questi sono meccanismi Compensatori una riduzione della pressione sanguigna indica il passaggio da: Shock compensato a shock Scompensato cioè in ulteriore peggioramento

* Shock ipovolemico da perdita di sangue Emorragie di Classe I Entità perdite ematiche < 750 ml % Volume ematico < 15% Frequenza cardiaca normale o lievemente > (70 – 80) Frequenza ventilatoria normale (12-16 mm) Pressione sanguigna sistolica Normale Diuresi (mL/ora) Normale Entità perdite ematiche < 750 ml % Volume ematico < 15% Frequenza cardiaca normale o lievemente > (70 – 80) Frequenza ventilatoria normale (12-16 m) Pressione sanguigna sistolica Normale Diuresi (mL/ora) Normale Entità perdite ematiche < 750 ml % Volume ematico < 15% Frequenza cardiaca normale o lievemente > (70 – 80) Frequenza ventilatoria normale (12-16 m) Pressione sanguigna sistolica Normale Diuresi (mL/ora) Normale

Emorragie di Classe II Emoraggie di Classe II Emoraggie di Classe II Entità perdite ematiche 750 - 1500 ml % Volume ematico 15% - 30% Frequenza cardiaca > 100 Frequenza ventilatoria 20 - 30 mm Pressione sanguigna sistolica Normale Diuresi (mL/ora) 20 - 30

Emorragie di Classe III Entità perdite ematiche 1500 – 2000 ml % Volume ematico 30% -40% Frequenza cardiaca > 120 Frequenza ventilatoria 30 - 40 mm Pressione sanguigna sistolica Diminuita Diuresi (mL/ora) 5 - 15 Entità perdite ematiche 1500 – 2000 ml % Volume ematico 30% -40% Frequenza cardiaca > 120 Frequenza ventilatoria 30 - 40 mm Pressione sanguigna sistolica Diminuita Diuresi (mL/ora) 5 - 15 Entità perdite ematiche 1500 – 2000 ml % Volume ematico 30% -40% Frequenza cardiaca > 120 Frequenza ventilatoria 30 - 40 mm Pressione sanguigna sistolica Diminuita Diuresi (mL/ora) 5 - 15

Emorragie di Classe IV Entità perdite ematiche > 2000 ml % Volume ematico > 40% Frequenza cardiaca > 140 Frequenza ventilatoria > 35 mm Pressione sanguigna sistolica Fortemente < Diuresi (mL/ora) minima

Segni clinici dello Shock IPOVOLEMICO Segno Vitale Ipovolemico Temperature cutanea Fredda e Umida Colore della cute Pallida, Cianotica Pressione sanguigna Diminuita Livello di conoscenza Alterato Tempo di riempimento Rallentato capillare

Shock Distributivo o Vasogeno Compromissione del tono vascolare Risiede nelle diverse dimensioni del contenitore (letto vascolare) Nello shock distributivo la resistenza al flusso è ridotta a causa delle dimensioni relativamente aumentate del letto vasale – questa ridotta resistenza riduce la pressione diastolica

Shock Distributivo Shock Settico Shock Anafilattico Shock Neurogeno

Shock Settico È una grave condizione che si verifica quando l’infezione porta ad un improvviso abbassamento della pressione sanguigna Causato dalle tossine rilasciate dai batteri o funghi che danneggiano i tessuti producendo una forte risposta infiammatoria -§ Fattori di Rischio §- * Diabete * Aids * Cateteri * Leucemia * Utilizzo lungo termine Antibiotici * Linfoma * Infezioni recenti * interventi chirurgici

Segni clinici dello Shock SETTICO Segno Vitale Settico Temperature cutanea Fredda e Umida Colore della cute Pallida, Chiazzata Pressione sanguigna Diminuita Livello di conoscenza Alterato Tempo di riempimento Rallentato capillare

Shock Anafilattico Intolleranza di una sostanza estranea all’organismo stesso che scatena una reazione allergica (da farmaci , punture da insetti, morsi di animali) È una risposta eccessiva alla reazione antigene –anticorpo mediante la liberazione di una sostanza detta ‘’Istamina’’ che ha una azione vasodilatatrice sui capillari creando una ipotensione - Un caso grave è l’edema della Glottide che produce dispnea fino ad asfissia e morte

Shock Neurogeno Si riferisce a un’alterazione del Sistema nervoso Simpatico, tipicamente da lesione al midollo spinale, che porta a una significativa dilatazione delle arterie periferiche. Se non trattata , essa può compromettere la perfusione ai tessuti corporei Shock Spinale danno al midollo spinale che porta alla temporanea perdita della funzione sensoriale e motoria non è un difetto di perfusione di organi e tessuti N.B: Sia lo Shock Neurogeno che lo Shock Spinale possono comparire contemporaneamente

Segni clinici dello Shock NEUROGENO Segno Vitale Neurogeno Temperature cutanea Calda e Asciutta Colore della cute Rosata Pressione sanguigna Diminuita Livello di conoscenza Lucido Tempo di riempimento Normale capillare

Estrinseche (esterne al cuore) Shock Cardiogeno Insufficienza dell’attività cardiaca da cause Intrinseche (lesioni dirette) e/o Estrinseche (esterne al cuore)

Cause Intrinseche (Lesioni dirette) Contusione diretta del muscolo cardiaco, ridotta contrattilità, riduzione gittata cardiaca, riduzione perfusione, ridotta ossigenazione Infarto del miocardio da coronaropatia Aritmia – alterazione contrazioni, ipossia e ischemia miocardica Rottura Valvolare – violenta compressione del torace o dell’addome blocco della perfusione

(lesioni indirette esterne al cuore) Cause Estrinseche (lesioni indirette esterne al cuore) Tamponamento Cardiaco - presenza del liquido nel sacco del pericardio impedendo al cuore di riempirsi contraendo la gittata cardiaca Pneumotorace Iperteso –disloca il mediastino sul lato opposto rispetto alla lesione dando compressione della vena Cava superiore e inferiore compromettendo in tal modo la contrazione e il riempimento del cuore e quindi generando shock

Segni clinici dello Shock CARDIOGENO Segno Vitale Cardiogeno Temperature cutanea Fredda e Umida Colore della cute Pallida, Cianodica Pressione sanguigna Diminuita Livello di conoscenza Alterato Tempo di riempimento Rallentato capillare

Valutazione del soccorritore pre-ospedaliero

L’Emorragia è la causa più comune di shock nel paziente traumatizzato Il soccorritore preospedaliero deve considerare tutti gli shock emorragici fino a prova contraria Riduzione livello di coscienza, ansia Tachicardia, riduzione della pressione Respiro rapido, superficiale Cute fredda pallida umida Diuresi ridotta

Perdite ematiche associate alle fratture Tipo di frattura Perdita ematica interna (mL) Costa 125 Radio o Ulna 250-500 Omero 500-750 Tibia o Perone (fibula) 500-1000 Femore 1000-2000 Bacino 1000-massiva

Deficit Neurologico Determina un alterazione del livello di coscienza o del comportamento nei pazienti traumatizzati Ipossia Shock con alterata perfusione cerebrale Lesione cerebrale traumatica Intossicazione da alcol o farmaci Processi metabolici ; diabete, convulsioni Una lesione cerebrale primaria (trauna diretto) non esiste trattamento efficace Se è Secondaria come sopra riportato può essere impedita con una buona ossigenazione e/o perfusione

Trattamento Shock * Assicurare pervieta’ vie Aeree e Ossigenazione * Sostegno al Circolo Obiettivi Migliorare l’ossigenazione Adeguato supporto ventilatorio alta concentrazione di Ossigeno Controllo emorragie Esterne e Interne Ogni Globulo Rosso Conta

Posizione del Paziente In linea generale i pazienti traumatizzati in shock – posizione supina, immobilizzati su asse spinale La posizione di Trendelenburg (testa più bassa su un piano inclinato dei piedi)o anti-shock non sono più raccomandate in quanto può aggravare la funzione ventilatoria, e ponendo peso dagli organi addominali sul diaframma esso può aumentare la pressione intracranica.

Tourniquet o laccio emostatico Presidi Particolari Tourniquet o laccio emostatico In presenza di un’emorragia massiva effettuati tutti i protocolli di compressione diretta (bendaggi compressivi punti di compressione) si può ricorrere all’utilizzo del tourniquet o laccio emostatico

Protocollo per applicazione del laccio emostatico (tourniquet) Dopo aver esperito tutti i tentativi di controllo Un laccio emostatico o manicotto di sfigmomanometro da applicare all’arto «a monte» della ferita sanguinante Il laccio va stretto fino a quando cessa l’emorragia e va viene fissato in sede Il momento dell’applicazione del laccio emostatico va scritto Il laccio deve essere lasciato «scoperto» per rilevare la ripresa dell’emorragia

6) Se cosciente si deve considerare la gestione del dolore 7) Il paziente deve essere idealmente trasportato a una struttura che abbia attrezzatura chirurgica 8)Il laccio non và rilasciato periodicamente per non aumentare il rischio di dissanguamento 9) Il tempo di sicurezza nella pratica può variare dai 50 ai 120 minuti

In primis salvare vitam postea ‘’Restitutio ad integrum ‘’