Il Microbiologo : domande e risposte Mario Sarti 25/10/2010

Quando richiedere una urinocoltura ?

Messaggi chiave sulla diagnosi delle infezioni urinarie La diagnosi di infezione delle vie urinarie è una diagnosi clinica .. L’esame colturale delle urine non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie L’esame urine o l’urinocoltura periodica (di routine) nei pazienti cateterizzati non deve essere eseguito.

Quando richiedere una urinocoltura di controllo ?

Quando non è necessario richiedere una urinocoltura ?

Messaggi chiave sulla diagnosi delle infezioni urinarie La diagnosi di infezione delle vie urinarie è una diagnosi clinica .. L’esame colturale delle urine non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie L’esame urine o l’urinocoltura periodica (di routine) nei pazienti cateterizzati non deve essere eseguito.

NOTA : si ricorda che nei pazienti portatori di catetere urinario una positivita` dell`urinocoltura e` spesso espressione di una semplice colonizzazione piuttosto che di una vera infezione delle vie urinarie. VALUTARE CLINICAMENTE LA REALE NECESSITA` DI UNA ANTIBIOTICOTERAPIA

Raccomandazione forte Lo screening della batteriuria asintomatica deve essere fatto, tramite urinocoltura: precocemente nelle donne in gravidanza (al primo controllo prenatale). nei pazienti che devono essere sottoposti a prostatectomiaa trans-uretrale o a interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi comples. In tutti gli altri soggetti la batteriuria asintomatica non deve essere ricercata.

Come richiedere l’urinocoltura ?

Colturale urine + Chimico-fisico con sedimento

F9

URINOCOLTURA : positiva con carica significativa SEDIMENTO URINARIO : non significativo NOTA SUL REFERTO: in considerazione dei dati del sedimento urinario si consiglia esame di controllo

URINOCOLTURA : positiva con carica significativa SEDIMENTO URINARIO : presenza di batteri, diversi leucociti, numerose cellule epiteliali di sfaldamento NOTA SUL REFERTO: in considerazione dei dati del sedimento urinario si consiglia esame di controllo

URINOCOLTURA : positiva con carica significativa SEDIMENTO URINARIO : presenza di soli batteri NOTA SUL REFERTO: in considerazione della assenza di leucociti al sedimento urinario si consiglia esame di controllo ( contaminazione del campione ? Batteriuria asintomatica ? )

BATTERIURIA SENZA LEUCOCITURIA LEUCOCITURIA SENZA BATTERIURIA contaminazione batteriuria asintomatica stadio precoce grave leucopenia inf. da Proteus LEUCOCITURIA SENZA BATTERIURIA inf. genitali cateterizzazione calcoli o neoplasie vescicali antibioticoterapia tbc renale

URINOCOLTURA : positiva in carica <105 u.f.c./ml SEDIMENTO URINARIO : diversi/numerosi leucociti NOTA SUL REFERTO: isolamento in bassa carica segnalato in considerazione del sedimento urinario, opportuno eventualmente esame di controllo

URINOCOLTURA : flora batterica mista SEDIMENTO URINARIO : tappeto di leucociti Possibile segnalazione del microrganismo prevalente NOTA SUL REFERTO: specie prevalente nell’ambito di una flora batterica mista ( contaminante ? ) opportuno eventualmente esame di controllo

Quando richiedere un esame microbiologico delle feci Quando richiedere un esame microbiologico delle feci ? … e, soprattutto, quale ?

REGIONE PIEMONTE - 2008 Documento su appropriatezza prescrittiva per le analisi di laboratorio La maggior parte dei casi di diarrea acuta è autolimitante (diarrea lieve o moderata di durata in genere non superiore a 3-5 giorni) e non necessita di accertamenti diagnostici microbiologici. Gli esami coprologici sono invece raccomandati in presenza di: d. acuta severa, specie in presenza di ipertermia significativa (> 38.5°C) d. acuta protratta (> 5 giorni) o persistente presenza di sangue nelle feci dolore addominale intenso e ipertermia paziente ricoverato in ospedale o dimesso di recente paziente in trattamento chemioantibotico paziente proveniente da aree endemiche per patologie gastroenteriche probabile evento epidemico età avanzata deficit immunitari congeniti/acquisiti

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea acuta severa Diarrea acuta moderata/severa in presenza di febbre e/o in soggetto anziano Coprocoltura

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea in paziente reduce da recente ricovero in ospedale, intervento chirurgico e/o in terapia chemioantibiotica Tossine di Clostridium difficile

Etiologia della diarrea associata a terapia antibiotica C. difficile ( 10-25 % ) Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Klebsiella oxytoca Candida Molti episodi di diarrea osmotica imputabili a mancato catabolismo dei carboidrati da parte della flora intestinale. raramente 39

Trattamento della diarrea associata a terapia antibiotica C. difficile altre cause spesso non efficace efficace sospensione tp. antibiotica controindicati utilizzati antiperistaltici pronta risposta non indicati metronidazolo o vancomicina p/o 40

Amoxicillina/A. clavulanico : 1 0 – 25 % Cefixime : 15 – 20 % Antibiotici associati a diarrea post terapia Ampicillina : 5 – 10 % Amoxicillina/A. clavulanico : 1 0 – 25 % Cefixime : 15 – 20 % Altre cefalosporine, chinoloni, macrolidi, tetracicline : 2 – 5 % da Bartlett J.G. N. Eng. J.Med. 2002, vol.346 n°5 41

MALATTIA DA C.DIFFICILE diarrea acquosa, maleodorante febbre (modesta entità) leucocitosi (20-30% > 30.000 GB), ipoalbuminemia dolori addominali, tenesmo malessere, nausea, vomito incubazione : 1 giorno – 6 settimane

DIARREA NOSOCOMIALE ASSOCIATA A C.DIFFICILE Recidive nel 10-30% dei pazienti trattati correttamente dopo 1-3 settimane dal termine della terapia

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea acuta in individui provenienti da paesi extracomunitari Diagnosi differenziale di recidiva o infezione in paziente sintomatico con IBD Coprocoltura Parassitologico

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea con presenza di sangue nelle feci Coprocoltura EHEC ( E. coli enteroemorragico )

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea acuta con presenza di dolore al quadrante addominale inferiore destro e febbre Diarrea acuta in talassemico Coprocoltura Yersinia enterocolitica

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea acuta in contatti di pazienti in età pediatrica sintomatici Coprocoltura Rotavirus Adenovirus

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea associata a vomito profuso di sospetta natura epidemica Coprocoltura Norovirus

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea profusa associata a consumo di molluschi bivalvi e/o crostacei consumati crudi Coprocoltura Vibrioni

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea acuta protratta o persistente in soggetto immunocompetente Coprocoltura Parassitologico Cryptosporidium

Paziente ambulatoriale/non ricoverato Diarrea severa, diarrea acuta protratta o diarrea persistente in paziente immunocompromesso Coprocoltura Parassitologico Cryptosporidium Micobatteri

Come effettuare correttamente la richiesta di un esame microbiologico ?

Urea Breath Test o antigene fecale H.p. ?

The non-invasive tests that can be used for the test and treat strategy are UBT and the stool antigen tests. It is recommended that a follow-up evaluation to confirm successful eradication be performed after H pylori eradication with UBT if available. If not available a laboratory based stool test, preferably using monoclonal antibodies, could be used

Ricci C., Holton J., Vaira D., 2007

Come utilizzare l’antibiogramma ?

Categorie interpretative Sensibile : buona possibilità di successo terapeutico Intermedio : successo terapeutico incerto Resistente : alta probabilità di insuccesso terapeutico

. . . . livello sierico ottenibile SENSIBILE RESISTENTE Ab g/ml 0.012 0.5 1 2 4 8 16 32 64 . . . . INTERMEDIO

NOTA all'ANTIBIOGRAMMA: le MIC precedute dal segno <= indicano che la crescita del microrganismo e' stata inibita dalla piu' bassa concentrazione dell'antibiotico testata e sono espressione di pari sensibilita' indipendentemente dall'entita' del valore numerico.

Qual’è la rilevanza locale delle antibioticoresistenze ?

E. coli – urine – paz. ambulatoriali sesso F anno 2009 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 5 5.- 14 15 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 > 90 fascia d'età Amoxi.-Clav. Cefalosporine 3° g. Fluorochinoloni Trim.-Sulfam. Nitrofurantoina

E. coli – urine – anno 2007

E. coli – urine – paz. ambulatoriali – 06/09

E. coli – urine – strutture protette – 06/09

L’EVOLUZIONE DELLA SENSIBILITA’ AGLI ANTIBIOTICI NEGLI ULTIMI 60 ANNI 1960 1980 1990 2010 ……… ?

Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici finalizzato ad un utilizzo più appropriato dell’antibioticoterapia

quali presupposti ? Il laboratorio di microbiologia è di fatto un forte “induttore” di terapie antibiotiche, alcune appropriate, altre meno Il referto microbiologico può costituire uno strumento formidabile di comunicazione per l’orientamento nell’interpretazione degli esiti, ma anche la formazione e l’aggiornamento su specifiche problematiche

quali presupposti ? Appropriatezza

azioni già attive da tempo mascheramento dell’antibiogramma per isolati da emocolture di probabile ruolo contaminante mascheramento dell’antibiogramma per Salmonelle isolate da campioni di pazienti non ricoverati

Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia Situazione 1 Azione Referto Azione successiva (su richiesta del curante) esame colturale con flora microbica mista (o in bassa carica ) di ruolo incerto stoccaggio delle piastre in frigorifero registrazione del caso flora microbica mista senza prevalenza di specie sicuramente patogene : la coltura verrà` conservata per 4 giorni, QUALORA LA SITUAZIONE CLINICA LO RENDESSE REALMENTE OPPORTUNO e` possibile richiedere identificazione ed antibiogramma (tel. 31288) dopo colloquio e registrazione delle motivazioni cliniche alla richiesta avvio di identificazioni e antibiogrammi concordati con il clinico

Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia Situazione 2 Azione Referto urinocoltura positiva in paziente con catetere a permanenza identificazione e antibiogramma aggiunta del seguente commento : - si ricorda che nei pazienti portatori di catetere urinario una positivita` dell`urinocoltura e` spesso espressione di una semplice colonizzazione piuttosto che di una vera infezione delle vie urinarie. VALUTARE CLINICAMENTE LA REALE NECESSITA` DI UNA ANTIBIOTICOTERAPIA

Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia Situazione 3 Azione Referto Isolamento di Acinetobacter baumannii MDR da urine, tampone superficiale, espettorato o tracheoaspirato identificazione e antibiogramma aggiunta del seguente commento : NOTA: l` Acinetobacter baumannii, anche se multiresistente, è una specie microbica il cui ruolo patogeno appare non sicuro, soprattutto quando isolato da urine in pazienti cateterizzati, campioni cutanei, espettorati o tracheoaspirati. VALUTARE CLINICAMENTE LA REALE NECESSITA` DI UNA ANTIBIOTICOTERAPIA

Refertazione ragionata degli antibiotici es. : se Ampicillina S Revisione delle modalità di refertazione degli esami microbiologici per un utilizzo più appropriato dell’antibiotico terapia Refertazione ragionata degli antibiotici es. : se Ampicillina S non refertate associazioni associazioni con inibitori, cefalosporine di terza generazione, carbapenemi

Quantiferon o Mantoux ?

Quali istruzioni dare al paziente che consegna il campione in accesso diretto?

Come fare per contattare il laboratorio di microbiologia?

059 3961290