Infezioni delle ALTE vie respiratorie Rinite-otite Faringite Laringite Epiglottite Sinusite 1

1°caso Giovanni, 20 mesi Ha i moccoli nel naso da qualche giorno. Oggi è febbrile ( 38.5°) e da qualche ora piange acutamente strofinandosi l’orecchio destro con la mano.

Cosa sospetto? Otite media acuta  infiammazione acuta dell’orecchio medio con versamento essudativo nella cavità timpanica Quadro clinico: febbre ed otalgia Otoscopia … Pneumotoscopia

Emofilo non capsulato 30% Moraxella catarralis 10% Virus 20% Quale è l’agente eziologico più frequente dell’otite media acuta (OMA) ? Pneumococco 40% Emofilo non capsulato 30% Moraxella catarralis 10% Virus 20%

Tasso risoluzione spontanea (%) OMA: storia naturale OMA è una malattia con un alto tasso di risoluzione spontanea. 78-80 % risolve spontaneamente in 7-14 giorni. Organismo Tasso risoluzione spontanea (%) S. Pneumoniae H. Influenzae M. Catarralis Virus 19 48 75 100 (Pediatr Infect Dis, 1992 – 1994)

Otite media acuta almeno un episodio nell’80% dei bambini <6 anni motivo più frequente di uso dell’antibiotico (importante nel determinare le resistenze ) Problemi e complicanze : -otite ricorrente (OMAR) -otite media essudativa(OME)  ipoacusia trasmissiva -perforazione della MT -mastoidite -trombosi seno cavernoso -meningite

OMA e Antibiotico (politica della vigile attesa) Quando : - Otorrea (segno di infezione batterica certa) - bambino sotto i due anni/ otite bilaterale - storia di otiti recidivanti (sono batteriche) - se non migliora dopo 48 ore di paracetamolo( 15 mg/kg dose per 3-4 v/die) Quale : solo amoxicillina per os (sempre attivo sui possibili agenti eziologici) Quanto: 75/100 mg/Kg/die in 3 dosi per 10 giorni

2°caso Giacomo, 2 anni e 1/2 Da 2 giorni febbre, TC 38°C (e tosse). Lamentoso, linfonodi latero-cervicali ingrossati, “gola rossa con placche biancastre”. Cosa dovrebbe fare il pediatra? A. Prescrivere un antibiotico attivo contro lo Streptococco BA perché si tratta di infezione suppurativa B. Ritiene che si tratti di una infezione virale (indicare allora almeno due motivi) e prescrive solo sintomatici (antipiretici) C. Fa un tampone faringeo prima di decidere

L’essudato (“placche”) non è caratteristica peculiare della tonsillite batterica ( SBEGA ) < 2 aa Adenovirus >10 aa EBV/mononucleosi 5-10 aa SBEGA

Costo unitario 6-8 euro

3°caso Tutto condivisibile ? Tutto sbagliato ? Un solo pensiero è giusto? ( quale ?) Lo fate un tampone faringeo per SBA? Antonio, 7 anni Febbre elevata da ieri ( 39-40°). Odinofagia, fatica a deglutire, mal d’orecchio. E’ un po’ stordito“gola rossa”, linfonodi laterocervicali dolenti. Il FARMACISTA non può fare il tampone faringeo e CONSIGLIA un antibiotico betalattamico e pensa: -se è una infezione da SBA si sfebbrerà entro 12-24 ore e continuerò la stessa terapia per 10 giorni -se non si sfebbra entro 24 ore vuol dire che è uno SBA resistente alla penicillina e cambierò antibiotico sulla base di un tampone faringeo con antibiogramma.

Tonsillite streptococcica: la sola tonsillite batterica ! Età 5-10 anni Assenza segni di virosi respiratoria ( tosse , rinite ) Cefalea, Eritema intenso / dolore / linfonodi dolenti. Diagnosi clinica di certezza NON possibile senza…. Tampone faringeo positivo per SBA Sfebbramento in 12/24 ore con Penicillina (AMOXI )

FARINGITE Faringite, rinofaringite, faringo-tonsillite, tonsillite Eziologia: Virus (più del 50% dei casi): rinovirus, coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali batteri: S.pyogenes miceti, protozoi: rari colpisce prevalentemente bambini e giovani (5-15 anni) 16

Faringite si manifesta dopo 2-4gg dall’esposizione al microorganismo. sintomi: febbre elevata, faringodinia, cefalea, disfagia, linfoadenopatia cervicale, presenza di essudato in sede locale, da questa sede: -diffusione locale  otite, sinusite, linfoadeniti, ascessi tonsillari -diffusione sistemica  polmoniti, meningiti, sepsi   l’infezione determina la produzione di anticorpi anti proteina M (ma possibilità di reinfezione) Faringodinia: mal di gola Disfagia: difficoltà a deglutire Essudato: liquido che fuoriesce dai vasi sanguigni di un tessuto infiammato 17 17

Streptococchi Cocchi Gram+, disposti in coppie o catenelle anaerobi facoltativi   catalasi- maggior parte della popolazione microbica orale e faringea rinvenuti a livello vaginale e cutaneo alcune specie dotate di particolare potere patogeno(S.pneumoniae, S.pyogenes, S.agalactiae) 18

Streptococchi Classificazione Emolisi: -emolisi: area di emolisi verdastra -emolisi (completa): alone trasparente -emolisi: nessuna alterazione del terreno gruppo sierologico di Lancefield: antigene polisaccaridico permette di contraddistinguere altrettanti gruppi di streptococchi. Esistono 20 gruppi identificati come A-H e K-V L’antigene polisaccaridico C è presente in molte specie di streptococchi ed è estraibile mediante idrolisi acida a caldo 19 19

Streptococcus pyogenes   -emolisi Cresce bene in terreni solidi arricchiti con sangue Crescita inibita in terreni ricchi di glucosio Colonie bianche  1-2mm Ceppi capsulati mucosi Streptococco -emolitico di gruppo A 20 20

Fattori di patogenicità S.pyogenes Fattori di patogenicità - Streptolisina-O: labile all’O2, lisa leucociti, cellule tissutali e piastrine, meccanismo: pori transmembrana in seguito all’infezione si formano Ac contro streptolisina-O - Streptolisina-S: stabile all’O2, non immunogena Meccanismo:provoca rilascio contenuti lisosomiali  morte cellulare -tossine eritrogeniche (superantigeni) effetti:    febbre-    citotossicità-    immunosoppressione esantema eritematoso (scarlattina) -proteina M protegge dalla fagocitosi si lega ad una proteina regolatrice della via alternativa del C +lipoteicoici  fibrille -proteine tipo M legano il frammento Fc delle IgG e IgA -proteina F adesina -enzimi: ialuronidasi, NADasi, streptocinasi, proteinasi Streptolisina –O: inattivata irrever. Dal colesterolo, Streptolisina-S: stabile all’O2, responsabile dell’emolisi osservata in aerobiosi non immunogena tossine eritrogeniche simili alle tossine pirogeniche di S.aureus Caratteri antigeni Antigene C: determinante costituito da N-acetil-glucosamina e ramnoso (10% del peso secco) Fibrille: formate da proteina M complessata con acidi teicoici (aspetto a spazzola). Proteina M: 2 catene polipeptidiche unite (struttura -elica) Estremità COOH- legata alla parete (conservata) Estremità –NH2 esposta alla superficie (variabile) 80 varianti diverse Proteine tipo M: strutturalmente simili a proteina M Proteina F: lega fibronectina Proteina T: 25 tipi diversi, funzione non nota, tipizzazione a scopi epidemiologici Antigeni R e B 21 21

S.pyogenes Epidemiologia   Portatori sani 5-20% incidenza maggiore mesi invernali La colonizzazione è passeggera - e -emolitici (PMN del cavo orale) producono batteriocine che inibiscono S.pyogenes Trasmissione: via aerea (luoghi affollati) Infezioni dei tessuti molli sono precedute da colonizzazione della pelle 22

FARINGITE diagnosi eziologica Si ricerca solo S.pyogenes diagnosi diretta: campione TF, terreno AS montone -emolisi, catalasi, bacitracina, antisiero per gruppo A diagnosi indiretta: titolo ASO 23

Altre manifestazioni cliniche S.pyogenes Altre manifestazioni cliniche Impetigene/piodermite: infezioni purulente della pelle Vescicole  pustole  croste Si verifica in bambini di 2-5 anni Erisipela: infezione acuta della pelle, dolore localizzato, eritema, scollamento della pelle Cellulite: interessa i tessuti sottocutanei profondi Scarlattina: eruzione cutanea, compare dopo 1-2gg dai primi sintomi di faringotonsillite, prima sulla parte superiore del torace e poi alle estremità -patina bianco-giallastra sulla lingua-l’eruzione scompare dopo 5-7gg Fascite necrotizzante: localizzata principalmente agli arti inferiori, dovuta ad alcuni ceppi lisogeni  estesa distruzione tessuti molli e gravissima sintomatologia sistemica 24

Sequele post-streptococciche Malattia reumatica* : caratterizzata da poliartrite migrante, cardite, corea, noduli sottocutanei ed eritema (segni minori di Jones), alterazioni del tratto P-Q elettrocardiogramma, artralgie, elevazione degli indici ematochimici di flogosi (segni maggiori di Jones). I sintomi si presentano a  3 settimane di distanza da un episodio di angina streptococcica (faringite). La febbre reumatica tende a ricorrersi ed i sintomi ad aggravarsi, patologia tipica dell’infanzia. Glomerulonefrite: segue un’infezione cutanea e delle prime vie aeree, si manifesta con : proteinuria, edema, ipertensione, ematuria e albuminuria. Deposizione di immunocomplessi a livello glomerulare. Eritema nodoso *reazione tra epitopi di M e sarcolemma cellule muscolari Corea: malattia del sistema nervoso caratterizzata da contrazioni muscolari e movimenti involontari Cardite: infiammazione al cuore Artralgia: dolore ad una articolazione con segni di infiammazione e senza lesioni articolari apprezzabili 25 25

S.pyogenes Approccio terapeutico   La faringite da S.pyogens deve essere trattata a causa delle malattie post-streptococciche: malattia reumatica, glomerulonefrite acuta circa 5% dei casi di faringite non trattata può evolvere verso le sequele  terapia necessaria 26

non si conoscono ceppi Pen-R Streptococcus pyogenes APPROCCIO TERAPEUTICO S.pyogenes è rimasto TOTALMENTE SENSIBILE AI ß-LATTAMICI non si conoscono ceppi Pen-R -lattamici 1a scelta Penicilline Penicilline protette Cefalosporine Benzatino penicilline (Lunga attività, penicilline ritardo) Macrolidi/lincosamidi nel pz allergico Macrolidi 27

3°caso Sofia, 2 anni. Da 2 giorni modesta ostruzione nasale con rinorrea sierosa. Questa notte risveglio improvviso difficoltà respiratoria e tosse abbaiante EO: apiretica, dispnea inspiratoria con stridore FR 35 atti min, Sat02 98%.

Laringite ipoglottica (=Croup): Flogosi sottoglottica Dispnea inspiratoria, tosse abbaiante, disfonia Eziologia virale (virus parainfluenzali 1-3, influenzali, adenovirus, coronovirus..). Bambini di età fra 6 mesi e 3 anni Più frequente nei mesi invernali. Accessi notturni Di gravità variabile In genere risoluzione in 3-7 giorni, raramente evoluzione verso l’Insufficienza respiratoria.

-ipofaringe dilatata -dilatazione del ventricolo laringeo -restringimento della regione subglottica

Stadiazione di Westley Coscienza Normale 0 Disorientata 5 Cianosi No 0 Sì (in agitazione) 4 Sì (a riposo) 5 Stridore Sì, se agitato 1 A riposo 2 Ingresso di aria Diminuito 1 Molto diminuito 2 Retrazioni No 0 Modeste 1 Moderate 2 Severe 3 Stadiazione di Westley Score massimo: 17 Croup lieve: 1-2; Croup moderato: 3-8; c) Croup severo: >8.

Diagnosi differenziale Epiglottite Tracheite batterica Aspirazione di corpo estraneo (tracheale; esofageo) Ascesso retrofaringeo Ascesso peritonsillare Edema angioneurotico Reazione allergica Difterite laringea

Terapia Tranquilizzare Umidificazione Cortisonico inalatorio (beclometasone) o per via sistemica (desametasone) Adrenalina per via inalatoria (azione più pronta ma non persistente)

LARINGITI 1) Laringiti come tali 2) Estensione di processi infettivi delle vie aeree superiori eziologia: virale ( v.parainfluenzali e influenzali, adenovirus, RSV) batteri che possono avere un ruolo: S.pyogenes, C.diphteriae (dove non è usato il vaccino), H.influenzae b e M.catarrahalis miceti rari: Candida, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides diagnosi: campioni prelevati da faringe o trachea, sangue

4°caso Chiara 5 aa. Febbre elevata da 5 ore, aspetto settico, difficoltà respiratoria con afonia. Non vaccinata (scelta genitoriale) RX TORACE

EPIGLOTTITE Flogosi sopraglottica Età: 2-6 anni Eziologia batterica (H. influenzae) Potenzialmente mortale Esordio improvviso con scadimento delle condizioni generali, iperpiressia, dispnea-disfonia ingravescente Rischio in qualsiasi momento di arresto respiratorio

Diagnosi Ispezione diretta dell’orofaringe (senza abbassalingue): epiglottide rosso ciliegia Rx laterale del collo

Terapia Emergenza medica Intubazione (naso-tracheale) Ceftriaxone ev

SINUSITE Seni paranasali: sterili grazie al movimento mucociliare I germi possono arrivare o dalle fosse nasali o per estensione di processi infettivi dentali fattori di rischio: polipi nasali, traumi facciali, intubazioni  ostacolo al deflusso del muco generalmente insorge in forma acuta come complicanza del raffreddore Batteri coinvolti: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis 39

miceti appartenenti al genere Aspergillus, Mucorales Agenti eziologici virali: rinovirus, virus influenzali, parainfluenzali e adenovirus miceti appartenenti al genere Aspergillus, Mucorales Forme acute  croniche (per lo più anaerobi e streptococchi orali) diagnosi eziologica: nei casi più complessi aspirazione o lavaggio seni 40

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EMOFILI Piccoli bacilli Gram- pleiomorfi Anaerobi facoltativi Richiedono terreni supplementati (V e X) Colonizzano spesso il TRS durante i primi 5 mesi di vita 42

EMOFILI Manifestazioni cliniche H.influenzae polmonite,sinusite,AECB, otite,congiuntivite,meningite,epiglottite, batteriemia H.ducreyi cancroide (ulcera venerea) H.parainfluenzae sinusite, AECB, batteriemia,endocardite 43

Moraxelle Correlate alle Neisserie Cocco-bacilli gram- negativi ( 2 a 2) Ossidasi positive Può essere ospite innocuo delle prime vie aeree 44

Moraxelle Agente eziologico di: sinusite, otite, esacerbazioni acute della bronchite cronica Generalmente sensibile agli antibiotici Principale mec. di R: produzione di beta-lattamasi (BRO-1 e BRO-2) >90% in tutto il mondo bambini adulti 45

Infezioni delle BASSE vie respiratorie 1: Bronchiolite 2.Polmonite 46

5°caso Marco 6 mesi. Perinatalità nella norma. Da 3 giorni ostruzione nasale e febbricola Da questa notte la mamma riferisce difficoltà respiratoria ( «respira più veloce e mi sembra di udire un fischio») difficoltà di alimentazione al seno («si stacca ripetutamente dopo pochi min») EO: condizioni generali discrete. Roseo in aria ambiente. Uso dei muscoli accessori con alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali e al giugulo. All’auscultazione rantoli sub crepitanti diffusi. FR 60 atti min, Sat02 94%

BRONCHIOLITE Eziologia virale: VRS (50-75%) Ostruzione dei bronchi terminali e dei bronchioli (da edema, muco, detriti cellulari) in bambini di età inferiore a 6-12 mesi Il respiro sibilante (wheezing) Polipnea Dispnea Desaturazione Difficoltà di alimentazione

Prognosi Malattia lenta (2-3 settimane) ma autolimitante Grave in categorie a rischio (prematuri, cardiopatici) Si cura con poco (ossigeno umidificato, idratazione ev, aerosol con broncodilatatori o soluzione ipertonica o con adrenalina). Profilassi passiva: somministrare mensilmente da ottobre a marzo nei prematuri e nei pz con malattie polmonari anticorpi monoclonali anti VRS

6°caso Alberto, 6 anni Durante la notte si sveglia : modesta ipertermia (37.8°C), ha “mal di pancia” e dolore alla spalla destra La mattina lo vede il pediatra. Il respiro è veloce : 40 atti/min. L’obiettività toracica è negativa . TC: 38.1°C. Dolore addominale (prevalente a destra ). Rx torace : Negativo Ricoverato la mattina successiva : TC: 39.7°C FR: 47 atti/min, alitamento pinne nasali, sofferente. Dolore spalla, collo e emiaddome destro. Obiettività toracica negativa. Addome “poco trattabile”. GB 38000/mm3 (90% neutrofili). Eco addome : negativo

Amoxicillina100 mg/kg in tre dosi Sfebbrato stabilmente … in 8 ore Fondamentale per la diagnosi: FREQUENZA RESPIRATORIA (>50 atti/min <1 anno; >40 atti/min >1 anno) Polmonite lobare: -setticemica ( non necessariamente tosse) -Pneumococco -AMOXICILLINA 100/kg/die -Sfebbramento in 12-24 ore ( ma anche meno)

7°caso Gianni, 6 anni Da ieri febbre e tosse. Al torace il pediatra sente dei rantolini alla base sinistra . Prescrive un antibiotico …..quale ? Amoxicillina Passano 48 ore : persiste febbre ( 38.5° ) e tosse, ma “non sta male” Probabile Polmonite Atipica :Mycoplasma/Clamidia Macrolide: Claritromicina Bene in due gg

8°caso Sandro, 6 anni Febbre ( 39°) e tosse da ieri. Rantolini all’auscultazione della base sinistra Il pediatra dà una cefalosporina monodose ( Cefixoral) Sta sempre peggio: dolore toracico, FR 60 atti/min, cianotico Ricovero / RX torace Empiema pleurico(complicazione polmonite pneumococcica): Drenaggio. Terapia antibiotica ev(Ceftriaxone/Vancomicina). 15 gg di ricovero.

9°caso Teresa, 3 anni Febbre alta (39°), Respiro superficiale, Stato settico ( ?)“Grigia” Amoxicillina da 24 ore : sta sempre molto male Pneumatocele = stafilococco a. = vancomicina e.v. Polmonite stafilococcica Rara Grave /stato settico Neonato /immunodepresso Vancomicina

Polmonite : pro-memoria Polipnea ( > 40 dopo i due anni, > 50 prima dei due anni Vale più “come sta il bambino” che la tosse Trattare sempre come se ci fosse uno Pneumococco ( la polmonite atipica NON è una urgenza ) Amoxi, Amoxi, Amoxi Se complicazione ( empiema, pneumatocele…): Terapia e.v./ Vancomicina.