La riorganizzazione della rete delle cure palliative: la proposta dell’Azienda USL della Romagna D. Tassinari UO Oncologia UO Terapia Antalgica, Cure Palliative-Hospice

Emilia Romagna Area Vasta Romagna Ambito di Rimini Criteri Accreditamento Area Vasta Romagna Progetto Rete Cure Palliative Ambito di Rimini Definizione modello operativo

Il recente passato Assistenza Domiciliare Integrata (distretto di Rimini e distretto di Riccione). Consulenze oncologiche sul territorio ed in ospedale. Consulenze Cure Palliative in ospedale. Ambulatorio di Medicina Palliativa (in Hospice ed in Oncologia). Hospice (10→20 Posti Letto) Incontri di Rete (1/settimana)

Assistenza Domiciliare Il recente passato Assistenza Domiciliare Ospedale Hospice

Autosufficienza dei poli Qualità assistenziale dei poli Il recente passato Punti di Forza Punti di Debolezza I poli assistenziali Autosufficienza dei poli Qualità assistenziale dei poli Ipotesi di modello di rete (relazioni tra poli) Indipendenza tra i poli Mancanza governo di rete Rischio spaccatura ospedale-territorio Mancanza di governo della presa in carico

Dipartimento di Oncologia La evoluzione del concetto di Cure Palliative e la istituzione della UFCP-H Dipartimento di Oncologia Territorio Rete Reparti per Acuti Hospice

Il modello organizzativo Oncologia Assistenza Domiciliare Unità Funzionale di Cure Palliative-Hospice (UFCP-H) Altri Reparti Hospice

Il modello organizzativo Consulenze MMG su distretti di Rimini, Riccione e Montefeltro; Definizione di piani assistenziali modulati sui differenti contesti assistenziali aziendali; Presa in carico di pazienti complessi (III-bis); Rivalutazioni passaggi ospedale/territorio. Assistenza Domiciliare Rivalutazioni su problematiche complesse in pazienti non ricoverati; Procedure di medicina palliativa non erogabili a domicilio (trasfusioni, manovre invasive…); Attività di consulenza in ospedale; Continuità terapeutico/assistenziale e presa in carico del paziente alla dimissione Day Hospice Ambulatorio Presa in carico di problematiche assistenziali non gestibili o difficilmente gestibili al domicilio; Riferimento per ospedale e territorio su problematiche di medicina palliativa; Supporto temporaneo o definitivo alla assistenza domiciliare in condizioni di difficoltà alla gestione domiciliare. Hospice

Fine vita e percorso emergenza/urgenza Center Patients admitted in ADD (%) Patients admitted in Emergency Rooms (%) Mean Stay in ADD (days) Patients deceased in ADD (%) Patients admitted in hospice care (%) District A 549 (56.77) 559 (57.81) 12 395 (40.85) 155 (16.03) District C 649 (50.19) 690 (53.36) 10 467 (36.11) Not Available Tassinari et al, Panzini et al, proc. ASCO 2016

Il nuovo modello organizzativo Emilia Romagna Criteri Accreditamento Area Vasta Romagna Progetto Rete Cure Palliative Ambito di Rimini Definizione modello operativo

Il nuovo modello organizzativo Rete Cure Palliative Nodo Hospice Nodo Ambulatorio Nodo Ospedale Nodo Domicilio

Il nuovo modello organizzativo Nodo Hospice Accessi dai reparti per acuti Accessi dal territorio Accessi da Assistenza Domiciliare Accessi da ambulatorio

Il nuovo modello organizzativo Nodo Ambulatorio Ambulatorio Cure Palliative in Hospice Ambulatorio in Oncologia (cure simultanee) Ambulatorio Medicina Integrata (in Oncologia) Ambulatorio in Radioterapia DH Medicina Palliativa

Il nuovo modello organizzativo Nodo Ospedale Consulenze nei reparti per acuti Consulenze in Oncologia ed Ematologia Consulenze per PS (presa in carico precoce) DH Cure Palliative

Il nuovo modello organizzativo Nodo Territorio Assistenza Domiciliare di Base Assistenza Domiciliare Specialistica Consulenze Specialistiche condizioni particolari

Il nuovo modello organizzativo Nuove figure professionali Infermieri Case-Manager Medici specialisti palliativisti

Il nuovo modello organizzativo Infermiere Case-Manager Specialista Medicina Palliativa Coordina accesso alla rete. Coordina i processi differenziati di presa in carico. E’ tramite tra servizi, paziente e familiari. Partecipa ai percorsi di cura in tutti gli ambiti di rete. Favorisce la presa in carico. Supporta il lavoro di MMG e/o IP sul territorio. Gestisce direttamente situazioni complesse a domicilio.

Infermiere Case Manager ed il governo dei percorsi Il governo dei percorsi in cure palliative. L’infermiere Case-Manager ed il governo dei percorsi in cure palliative. Il Case-Manager di Rete, ed i Case-Manager dei nodi assistenziali. Il coordinamento ed il governo dell’accesso alla rete delle cure palliative. La differenziazione delle cure palliative dagli altri ambiti assistenziali su strutture intermedie.

La complessità sul territorio e le cure palliative specialistiche Condizioni di complessità nella gestione domiciliare: Paziente con clinica ingravescente nel fine vita (sintomo intrattabile, stato di agitazione…); Indicazione a sedazione palliativa nel paziente domiciliare; Morte al domicilio come desiderio di paziente/familiare. Caso particolare del paziente ematologico. Caso particolare del paziente con patologia cronica non oncologica. Lo specialista di medicina palliativa e la compartecipazione alla complessità domiciliare.

Cure Palliative e terzo settore (volontariato) Apertura aziendale ad associazioni di volontariato. Interventi finalizzati: Assistenza di base Assistenza socio/sanitaria; Assistenza riabilitativa; Assistenza psicologica. Trasfusioni a domicilio. La importanza del supporto psicologico e del suo coordinamento. La complessità delle trasfusioni a domicilio.

Il nuovo modello organizzativo Rete Cure Palliative Nodo Hospice Nodo Ambulatorio Nodo Ospedale Nodo Domicilio

Il nuovo modello organizzativo Rete Cure Palliative Nodo Hospice Nodo Ambulatorio Nodo Ospedale Nodo Domicilio

Il nuovo modello organizzativo Rete Cure Palliative Nodo Hospice Nodo Ambulatorio Nodo Ospedale Nodo Domicilio

Il nuovo modello organizzativo Gruppo AVR Gruppo infermieristico Formazione Accreditamento Rete Interfacce

Obiettivi nuovo modello di rete Risposta ad obbligo di legge (Rete Cure Palliative come diritto del cittadino). Risposta articolata di presa in carico del paziente (dal servizio alla rete). Adeguamento del modello assistenziale ai bisogni del fine vita. Differenziazione dei modelli assistenziali al paziente cronico. Realizzazione modello di cure palliative precoci e differenziazione dai percorsi dell’emergenza/urgenza. Realizzazione e completamento dei servizi di cure palliative già operativi nell’ambito assistenziale.