Ipertensione e ipertesi a Pistoia … chi sono? Ricerca conoscitiva per un futuro audit Ideazione a cura di Giustini Sceneggiatura di Giustini, Gori, Tenaglia, Bussotti Insieme a Meacci e Pastacaldi (Agliana), Mandelli (Montale), Montalti, Vannucci e Venturini (Pistoia)

Ovvero Ipertensione arteriosa e assisiti ipertesi con comorbilità in medicina generale: i punti critici della sanità di iniziativa sui cittadini affetti da cronicità a Pistoia Corso di formazione A.USL n. 3 Pistoia 23 giugno 2012 Giustini et al

Un contesto cambiato Gestire le “cronicità” in altro modo. Il focus non è, come di solito accade, le malattie ma le persone (“assistiti”) e lo stesso termine “malattia” è integrato da un più generico “affetti da cronicità”. Il punto di partenza è che sta emergendo un generale consenso internazionale sul fatto che per migliorare l’assistenza alle persone con malattie croniche è necessario un approccio più ampio. “E’ necessario sollevare l’orizzonte del sistema sanitario dalla malattia alla persona e alla popolazione”. Un contesto cambiato Giustini et al

Ipertensione o malato di pressione alta ? Per questo studio è stato scelto il territorio dell’Azienda Sanitaria Locale 3 di Pistoia, limitatamente alla Zona Distretto di Pistoia, al quale hanno aderito tre moduli (sui cinque in essere) e 24 Medici MG. Si possono ottenere dati rilevanti dal punto di vista numerico in rapporto alla popolazione, ma anche omogenei visto che sono localizzati tutti nella zona centrale (Pistoia centro, Agliana, Montale). Si tratta di uno studio retrospettivo che prende in esame tutte le diagnosi di ipertensione presenti in tutto l’archivio dei medici di MG. Giustini et al

Ipertensione o malato di pressione alta ? Mediante apposito software sono stati estratti in modo assolutamente anonimo dai database dei MMG alcuni dati: • presenza di diagnosi di Ipertensione essenziale (ICD-9-CM: 401-404x, ad eccezione di 402.01, 402.91, 404.01, 404.91); • presenza di diagnosi delle principali comorbilità: Diabete mellito tipo 2, BPCO, insufficienza renale cronica, arteriopatia, arti inferiori; • accertamenti correlati alla patologia di base: creatinina, colesterolo totale, HDL, trigliceridi; • terapie indice di buon controllo: classi si farmaci ipertensivi. Giustini et al

Ipertensione o malato di pressione alta ? L’ipertensione arteriosa è il più importante fattore di rischio CV modificabile ma il livello di controllo, sia pur migliorato negli anni, è ancora largamente insufficiente considerando anche il fatto che la quasi totalità degli ipertesi è gestita dai medici MG. Si stima da varie fonti anche italiane (Rapporto OsMed 2010; Rapporto Health Search 2010) che un Medico MG “con mille assistiti” abbia circa 250 ipertesi fra noti e non In quale rapporto maschi e femmine, in relazione alla età lavorativa e in quali fasce di età? Giustini et al

Ipertensione o malato di pressione alta ? L’identificazione dei soggetti ad elevato rischio cardiovascolare rappresenta uno degli obiettivi principali della prevenzione e costituisce la premessa necessaria per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili, dal cambiamento dello stile di vita all’intervento farmacologico. E noi nella Zona Distretto Pistoia quanti ne abbiamo? Giustini et al

Proviamo a fare un audit ? Abbiamo pensato / ideato un percorso di audit / revisione che partendo dai “dati grezzi inseriti nei nostri computer” estratti in forma rigorosamente anonima con una stringa elaborata ad hoc, che potesse generare informazioni utili ai protagonisti della revisione e non solo, con l’intento di produrre anche conoscenze locali, certamente imperfette Ma frutto del nostro lavoro quotidiano Giustini et al

Ipertensione o malato di pressione alta ? Problemi da risolvere Mancato contatto con paziente nella sanità di attesa Mancata registrazione della PA Perché non registriamo quelle cd PA normali ? Mancato incremento terapia o inerzia terapeutica Aderenza scarsa Mancanza di conoscenze Mancanza di tempo Mancanza del supporto di personale infermieristico Giustini et al

Proviamo a fare un audit ? ovvero esaminiamo quello che stiamo facendo e vediamo cosa non va e … Domandiamoci se e come possiamo migliorarlo, alla luce delle migliori evidenze e delle barriere frapposte dallo stesso malato / famiglia / contesto sociale / organizzazione sanitaria / nostra organizzazione e struttura Non si tratta di dividere e dividerci in bianchi o neri buoni o cattivi bravi e non bravi ma da “veri professionisti” agire per un miglioramento della nostra “attività” Giustini et al

Tab.1 relative al numero di pazienti ipertesi ed alla loro stratificazione nei moduli Abbiamo trovato la collaborazione dei colleghi Medici MG di tre moduli CCM per un totale di 24 medici con in carico di 29mila assistiti. Modulo N° MMG N° Pazienti N° Ipertesi % Ipertesi 1 9833 3113 31,7 2 13362 3846 28,8 3 5555 779 14,0 Totale 24 28750 7738 26,9 Giustini et al

Proviamo a fare un audit: criticità Prevalenza Ipertesi 31,7 28,8 14,0 26,9 La prevalenza varia da quasi il 32 al 14 % in un ambito territoriale simile. Perché questa differenza? Giustini et al

Tab.2 Pazienti ipertesi dei moduli suddivisi in base al sesso. Modulo n. MMG N°Pazienti N° Ipertesi % Ipertesi Maschi % Maschi Femmine % Femmine 1 9833 3113 31,7 1387 45% 1726 55% 2 13362 3846 28,8 1657 43% 2189 57% 3 5555 779 14,0 384 49% 395 51% Totale 24 28750 7738 26,9 3428 44% 4310 56% La prevalenza totale nei maschi è minore di quella delle donne … E’ sempre così o varia a secondo le fasce di età … Giustini et al

Tab. 4 stratificazione dei pazienti ipertesi in base all’età Moduli <35 35-54 55-74 75-84 >85 1 51 575 1565 667 255 2 26 540 1811 1031 438 3 105 433 166 72 totale 80 1220 3809 1864 765 Giustini et al

fig. 3 stratificazione dei pazienti in base all’età Giustini et al

Tab. 5 Comorbilità Ipertensione Cardiopatia Ischemica   Ipertesi = 7738 Numero % Rango Diabete 1422 18,4 1 Cardiopatia Ischemica 757 9,8 2 BPCO 559 7,2 3 Ictus 441 5,7 4 IRC 338 4,4 5 Vasc. Arti Inferiori 110 1,4 6 Giustini et al

fig. 5 Comorbilità Ipertensione. Giustini et al

Tab. 6 alcuni dei principali accertamenti   registrazioni PA media PAS media PAD last PAS last PAD N° Accertamenti 4634 4624 4618 7092 7091 % 59,89 59,76 59,68 91,65 91,64 media +/- DS 1,8 +/- 2,6 135 +/- 14 80 +/- 8,6 135 +/- 15,6 81 +/- 16 Giustini et al

Proviamo a fare un audit ? Possiamo ad esempio Usare l’automisurazione domiciliare e/o il monitoraggio 24 h nei pz non controllati Usare i contatti diretti ed indiretti avvalendosi di personale infermieristico per pazienti senza registrazione per pazienti con scarsa aderenza terapeutica per pazienti non controllati Aggiungere un farmaco se buona aderenza, ma non controllo Giustini et al

STRUMENTI nuovi e differenti Occorre dotare i medici di MG di strumenti di governo del sistema in grado di: elaborare indicatori di performance facilitare l’audit singolo o di gruppo far emergere criticità clinico-gestionali che potrebbero mettere a rischio i pazienti per interventi carenti, inappropriati o errati ottimizzare le terapie, le procedure, il follow-up dei malati cronici etc … Giustini et al

Giustini et al

Giustini et al

Giustini et al