DISTURBI DELL’UMORE

Depressione e mania mania umore normale depressione Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento mania umore normale L’umore è un’emozione pervasiva e duratura che colora la percezione che il soggetto ha del mondo. I disturbi dell’umore sono suddivisi, nel DSM-IV, in due categorie principali: il Disturbo Unipolare (UP), in cui i pazienti sperimentano soltanto il polo depressivo, e il Disturbo Bipolare (BP) in cui i pazienti sperimentano in diversi momenti sia il polo depressivo sia il polo maniacale. Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti depressione

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore . Disturbo Depressivo Persistente (Distimia) . Disturbo distruttivo da disregolazione dell’umore . Disturbo premestruale disforico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico

Paesi più industrializzati EPIDEMIOLOGIA A livello mondiale: 121 milioni di persone Prevalenza 2004: WHO - The global burden of disease: 2004 update Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica 3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze Per quanto riguarda i numeri della depressione, si tratta di è una delle maggiori cause di malattia in tutto il mondo, colpendo in tutto il mondo 121 milioni di persone. Nella più recente indagine dell’OMS si assestava al 3°posto come causa di malattia a livello mondiale e prima nei paesi più industrializzati, ed è destinata a diventare 2^ solo all’HIV entro il 2030. Tutto questo si riflette in elevati costi, oltre che umani anche economici.

EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: 10% - Distribuzione per Sesso: F:M=2:1 - Età di esordio: Massimo rischio tra i 25 e i 40 anni. - Genetica: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.

Depressione Confini fra normalità e patologia CLINICA Depressione Confini fra normalità e patologia Disagio esistenziale comune Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto Carattere eccessivo, invalidante Lunga durata Fissità dell’umore Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di associazione con eventi di vita Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE DISTURBI DEPRESSIVI CLINICA DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2): 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 2) marcata diminuzione di interesse o piacere 3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio 6) faticabiltà o mancanza di energia 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi 9) pensieri ricorrenti di morte. Dal punto di vista clinico per parlare di depressione maggiore deve manifestarsi almeno uno tra umore depresso e perdita di piacere e interesse per tutte, o quasi, le attività. Durante questo disturbo si modificano in maniera consistente il pensiero e il comportamento dell’individuo, così come anche funzioni vegetative di base. Si determina pertanto un disagio e una compromissione significativa del soggetto, per la durata di un singolo episodio o di più episodi ricorrenti, intervallati da periodi di benessere.

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia CLINICA “Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight RALLENTAMENTO o AGITAZIONE PERVASIVO ↓ TONO UMORE ANEDONIA DISTURBI FORMA PENSIERO IDEE DI COLPA E DI MORTE Per parlare di depressione maggiore deve manifestarsi almeno uno tra umore depresso e perdita di piacere e interesse per tutte, o quasi, le attività. Una riduzione della stima di sé e della fiducia in sé stesso e una visione del futuro triste e pessimistica accompagnano la flessione del tono dell’umore. Dal punto di vista psicomotorio si può trovare rallentamento e mancanza di energia o viceversa agitazione, in genere accompagnata da ansietà e irritabilità. Si possono presentare inoltre una riduzione della concentrazione e della memoria, sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati, che spesso conducono a idee di morte più o meno strutturate. Possono essere coinvolti anche la sfera dell’appetito, che può aumentare o diminuire, e il ritmo sonno-veglia con insonnia o ipersonnia. ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓↑ SONNO ↓↑APPETITO

Indicatori di alto rischio suicidario Suicidio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il suicidio Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Caso clinico G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione: “... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”. Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina, mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Episodio depressivo: decorso CLINICA Episodio depressivo: decorso Esordio: Brusco Graduale Fase di stato: Durata variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione Risoluzione Brusca Graduale Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui” L’esordio dell’episodio può essere improvviso oppure graduale. In quest’ultimo caso compaiono sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività. Anche la risoluzione può essere brusca e graduale. E’ brusca soprattutto nei disturbi bipolari. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Gestione del paziente depresso (1) TRATTAMENTO Gestione del paziente depresso (1) Validare la sofferenza del paziente La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con il tempo Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione (colpevolizzazione)

Gestione del paziente depresso (2) TRATTAMENTO Gestione del paziente depresso (2) Valutare la situazione familiare del paziente I parenti si rendono conto del problema del paziente Lo incoraggiano a curarsi o remano contro? Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di stress del paziente Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e comprensione, anche rimanendo in silenzio

Gestione del paziente depresso (3) TRATTAMENTO Gestione del paziente depresso (3) Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile

Depressioni lievi/moderate TRATTAMENTO Depressioni lievi/moderate Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20 incontri) Antidepressivi Depressioni gravi Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 15

TRATTAMENTO Antidepressivi Farmaci efficaci nel migliorare l’umore negativo e gli altri sintomi tipici della depressione 3 sottogruppi maggiori: triciclici inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI). inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO) Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti collaterali. Non danno dipendenza a differenza delle benzodiazepine. Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità TRATTAMENTO Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano alcune settimane Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

ECT TRATTAMENTO In caso di depressione resistente Da effettuarsi in ambiente specialistico Notevole efficacia Scarsi effetti collaterali Problemi di accettazione Convulsioni generate dal passaggio di corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante) 2-3 volte la settimana per max 12 volte Massimo effetto antidepressivo Effetti collaterali legati all’anestesia e transitoria amnesia anterograda

Disturbo bipolare - Mania

EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: attorno all 1% Distribuzione per sesso: F:M=1:1 Età di esordio: intorno ai 30 anni. - Genetica: il rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave

DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I CLINICA Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per l’Episodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana (o meno se ospedalizzazione necessaria) B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità, riportata o osservata 6) aumento dell’attività finalistica o agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento nelle attività con alto potenziale di conseguenze dolorose

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

DISTURBO BIPOLARE II CLINICA A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

DISTURBO CICLOTIMICO CLINICA A) Presenza per almeno due anni di numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non raggiungono i criteri per episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) I criteri per episodi depressivi, maniacali ed ipomaniacali non sono mai sati raggiunti . D) I sintomi del criterio A non sono meglio spiegabili da altri disturbi psichiatrici, dall’utilizzo di sostanze, o da condizioni mediche. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Episodio Maniacale Psicopatologia CLINICA Episodio Maniacale Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE ELEVAZIONE UMORE ESALTAZIONE, ECCITAMENTO Quadro clinico speculare a quello della depressione. Descrizione generale: Aspetto brillante, abbigliamento vivace, trucco pesante, tutto vistoso e disordinato, impressione di ringiovanimento, aumentata energia, iperattività motoria, disinibizione, affaccendamento, agitazione marcata, comportamenti aggressivi se contrastati, comportamenti a rischio, abuso di sostanze. Ridotto bisogno di di sonno e di cibo. Umore: Umore elevato, stato di esaltazione e di eccitamento, Senso di pienezza e di sintonia con il mondo circostante Linguaggio: Logorrea Senso-percezione e contenuto del pensiero: Allucinazioni e idee deliranti con tematiche megalomaniche (se forma psicotica) Forma del pensiero: accelerazione, fuga delle idee, deragliamento, tangenzialità, distraibilità, illogicità (casi più gravi) DISTURBI FORMA PENSIERO ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓ SONNO ↓APPETITO

Mania Esordio: Brusco Graduale CLINICA Esordio: Brusco Graduale Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate L’esordio brusco è più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). Nel caso di esordio graduale si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Gestione del paziente maniacale TRATTAMENTO Gestione del paziente maniacale Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare

Stabilizzanti TRATTAMENTO Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Altri stabilizzatori sono: Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664