ICTUS EMORRAGICO INTRAPARENCHIMALE: un update Impiego appropriato e valore prognostico delle neuroimmagini Ilaria Desideri Neuroradiologia AOU Careggi Direttore: Prof. E. Fainardi

Emorragia intraparenchimale Condizione acuta dovuta alla rottura di un vaso arterioso cerebrale e al conseguente stravaso di sangue nel tessuto nervoso. 10-30% delle presentazioni di stroke Responsabile di morbilità e mortalità maggiore rispetto allo stroke ischemico SEDI a) lobi cerebrali = emorragia lobare b-c) nuclei della base, talamo e capsula interna = emorragia capsulare d) ponte = emorragia pontina e) emisferi cerebellari = emorragia cerebellare Cordonnier et al “Intracerebral haemorrage:current approaches to acute menagement”, The Lancet, vol 392 october 6, 2018

Classificazione delle emorragie intraparenchimali Sede tipica Sede atipica • Primarie o spontanee: - ipertensione arteriosa - angiopatia amiloide SEDE TIPICA ematomi capsulari • Secondarie: - malformazioni vascolari - tumori SEDE ATIPICA Ematomi lobari, pontini e cerebellari - coagulopatie (spontanee o da farmaci anticoagulanti) - trombosi dei seni venosi

Presentazione clinica La presentazione clinica dell’emorragia intraparenchimale può essere molto simile a quella dello stroke ischemico acuto Alcuni segni/sintomi possono orientare verso l’emorragia intraparenchimale: Riduzione del livello di coscienza Cefalea Vomito Crisi comiziali Ipertensione arteriosa Nessuno di essi è tuttavia specifico per emorragia e la diagnosi è affidata al neuroimaging

Diagnostica neuroradiologica TC senza contrasto e RM hanno la stessa sensibilità nell’identificare la lesione emorragica Nella pratica clinica la TC è usata come strumento di prima scelta per: Rapidità Basso costo TC senza contrasto RM T2 GRE Maggiore disponibilità nei centri periferici La TC senza MdC mostra: Sede dell’emorragia Segni di massa sul sistema ventricolare e strutture nervose Idrocefalo Estensione intraventricolare Estensione subaracnoidea TC senza mdc TC con mdc angio-TC RM con mdc angio-RM Angiografia (DSA) STOP perfusione TC perfusione RM

Composizione della lesione core emorragico core emorragico area periematoma area periematoma TC RM • la lesione emorragica intraparenchimale è costituita da due diverse componenti: core emorragico nucleo centrale emorragico iperdensa alla TC e ipointensa alla T2 GRE area periematoma area periferica edematosa ipodensa alla TC ed iperintensa in T2 GRE

Evoluzione temporale alla TC L’emorragia intraparenchimale presenta un andamento temporale caratterizzato da diverse fasi evolutive in base alle modificazioni fisiopatologiche che si verificano a livello del core emorragico e dell’area periematoma Fase iperacuta (entro 6 ore) Fase acuta (6 ore-3 giorni) Fase subacuta Precoce (3 – 7 giorni) Tardiva (7 gg-4 settimane) Fase cronica (> 4 settimane) • core emorragico: progressivo riassorbimento dell’iperdensità ematica sino alla formazione della fessura poro-encefalica a contenuto liquorale • area periematoma: graduale demarcazione sino alla risoluzione completa dell’edema non è in grado di datare e definire gli stadi evolutivi dell’ematoma intraparenchimale

Evoluzione temporale alla RM Capace di identificare le diverse fasi evolutive dell’emorragia intraparenchimale grazie alle proprietà magnetiche dei prodotti di degradazione dell’emoglobina Ossiemoglobina Deossiemoglobina Metaemoglobina Emosiderina FASE IPERACUTA ossiHb FASE ACUTA deossiHb T1 T2 GRE T1 T2 GRE MetaHb intracell MetaHb extracell FASE SUBACUTA PRECOCE FASE SUBACUTA TARDIVA FASE CRONICA Emosiderina T1 T2 GRE T1 T2 GRE T1 T2 GRE

Complicanze dell’emorragia intraparenchimale Espansione del core emorragico Estensione intraventricolare Estensione subaracnoidea Allargamento dell’edema periferico

Espansione del core emorragico aumento della pressione endocranica Complicanze Espansione del core emorragico 24-48 ore l’emorragia intraparenchimale tende ad accrescersi entro 24-48 ore dalla prima TC in circa 1/3 dei Pazienti aumento della pressione endocranica elemento prognostico sfavorevole Più precoce deterioramento neurologico e peggiore outcome a lungo termine Boulouis et al “Noncontrast Computed Tomography Markers of Intracerebral Hemorrage Expansion”, Stroke, April 2017

Espansione del core emorragico Complicanze Espansione del core emorragico SEGNI TC PREDITTIVI DI ESPANSIONE TC SENZA CONTRASTO Volume dell’emorragia ISLAND SIGN Irregolarità dei margini dell’emorragia SATELLITE SIGN SWIRL SIGN BLACK HOLE SIGN Eterogenea densità dell’emorragia BLEND SIGN FLUID LEVELS ANGIO-TC SPOT SIGN TC POST-CONTRASTO TARDIVA Stravaso contrastografico

Espansione del core emorragico SEGNI TC PREDITTIVI DI ESPANSIONE TC SENZA CONTRASTO Volume dell’emorragia Emorragie di maggiore volume sono correlate con maggiore rischio di espansione A, B e C rappresentano i 3 massimi diametri ortogonali dell’emorragia ABC 2 Boulouis et al “Noncontrast Computed Tomography Markersof Intracerebral Hemorrage Expansion”, Stroke, April 2017 Morotti et al “Diagnosis and Menagement of Acute Intracerebrale Hemorrhace”, Emerg Med Clin North Am. 2016 Nov;34(4):883-899

Espansione del core emorragico SEGNI TC PREDITTIVI DI ESPANSIONE TC SENZA CONTRASTO Irregolarità dei margini dell’emorragia Margini irregolari dell’emorragia sono correlati con maggiore rischio di espansione potendo riflettere siti periferici di sanguinamenti secondari Margini regolari Barras et al, Stroke 2009 SATELLITE SIGN ISLAND SIGN Margini irregolari Yu et al, Clinical Neurology and Neurosurgery 2017 Li et al, Stroke 2017

Espansione del core emorragico SEGNI TC PREDITTIVI DI ESPANSIONE TC SENZA CONTRASTO Eterogenea densità dell’emorragia SWIRL SIGN BLACK HOLE SIGN Selariu et al, BMC Neurol 2012 Li et al, Stroke 2016 BLEND SIGN FLUID LEVEL Li et al, Stroke 2015

Espansione del core emorragico SEGNI TC PREDITTIVI DI ESPANSIONE ANGIO-TC SPOT SIGN comparsa di piccole aree puntiformi di accentuazione contrastografica all’interno del core emorragico nelle scansioni native della Angio-TC Thompson et al, Can.J.Sci 2009 TC senza mdc Angio-TC TC senza mdc Angio-TC

Espansione del core emorragico SEGNI TC PREDITTIVI DI ESPANSIONE TC POST-CONTRASTO TARDIVA Anche in caso di sanguinamento attivo, lo spot sign può non essere visualizzato poiché le immagini Angio-TC sono acquisite prima che il MdC abbia avuto tempo sufficiente per raggiungere il punto di stravaso. Utilità di effettuare anche un’acquisizione post contrastografica tardiva. Stravaso contrastografico TC senza mdc Angio-TC TC con mdc tardiva Hallevi et al “The Spot Sign in Intracerebral Hemorrhage: the Importance of Looking for Contrast Extravasation”, Cerebrovasc Dis 2010

Cenni di terapia CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Studio INTERACT 2 Abbassamento aggressivo della pressione arteriosa nelle fasi precoci è associato a miglior outcome dei Pazienti TRATTAMENTO CHIRURGICO Non hanno evidenziato significativi benefici della chirurgia rispetto al trattamento conservativo Studi STICH I e II Per gli ematomi sovratentoriali il ruolo della chirurgia rimane controverso e l’evacuazione dovrebbe essere considerata solo come misura salvavita in pazienti deteriorati Intervenire chirurgicamente per gli ematomi cerebellari con compressione sul tronco encefalico o con idrocefalo ostruttivo

Complicanze Estensione intraventricolare e subaracnoidea Emorragia subaracnoidea Estensione intraventricolare Si ha in circa il 40% delle emorragie intraparenchimali e rappresenta un fattore prognostico sfavorevole Associato a sviluppo di idrocefalo Fattore prognostico sfavorevole Possibile rischio di idrocefalo Estensione subaracnoidea Hallevi et al “Intraventricular hemorrage: anatomic relationship and clinical implications”, Neurology 2008;70(11):848-52. Moullaali T J et al “Prognostic significance of delayed intraventricular hemorrage in the INTERACT studies”, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88:19–24. Chen et al “Subarachnoid Extension of Intracerebral Hemorrhage and 90-Day Outcomes in INTERACT2” Stroke.2014;45:258-260.

Allargamento dell’edema periferico aumento della pressione endocranica Complicanze Allargamento dell’edema periferico 3-5 giorni L’edema periematoma tende ad accrescersi entro i primi 3-5 giorni dalla prima TC aumento della pressione endocranica elemento prognostico sfavorevole Neurologic Critical Care 2016; Apr; 44(4): 790–797. Stroke 2015; 46: 1009-1013 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:1169–1173.

Area periematoma Mentre è ben noto che l’ematoma determina un danno irreversibile legato alla distruzione del tessuto nervoso da parte del sangue stravasato, il destino dell’area periematoma è tutt’ora oggetto di studi. E’ un tessuto danneggiato in modo reversibile che recupera spontaneamente? E’ un tessuto danneggiato in modo reversibile con aree a rischio di infarto che necessitano di un trattamento per essere recuperate (penombra ischemica)? Numerosi studi mediante tecniche avanzate Perfusione TC RM DWI

Oligoemia perfusionale Area periematoma Oligoemia perfusionale Neuroradiology 2008; 50: 729-740 Studi perfusionali TC dimostrano che nell’area periematoma prevalgono valori perfusionali indicativi di OLIGOEMIA BENIGNA Area moderatamente ipoperfusa, non danneggiata e non a rischio di infarto che recupera spontaneamente - I livelli perfusionali incrementano progressivamente nel passaggio da fase acuta a subacuta suggerendo una lenta spontanea risoluzione dell’iniziale ipoperfusione - Nessuna evidenza di penombra ischemica - Livelli perfusionali compatibili con ischemia in una piccola percentuale di Pazienti (10-20%) Herweh C et al. Stroke 2007; 38: 2941-2947 Tayal AH et al. Stroke 2007; 38: 319-324 Pascual AM et al. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 6-13

Autoregolazione conservata Area periematoma Autoregolazione conservata Am J Neuroradiol 37:244 –51 Stroke 2013; 44: 1726-1728 AUTOREGOLAZIONE CEREBRALE mantiene costante il flusso ematico cerebrale (CBF) = pressione di perfusione cerebrale (CPP) indipendentemente dalle variazioni della pressione arteriosa sistemica Il meccanismo dell’autoregolazione cerebrale nell’area periematoma è conservato la terapia ipotensiva non produce variazioni perfusionali nella zona edematosa periematoma

Caratteristiche dell’edema Area periematoma Caratteristiche dell’edema Fainardi E et al. Neuroradiology 2013; 55: 145-156 Gli studi con diffusione RM documentano che nelle aree di edema periematoma: • prevalgono i valori di diffusione indicativi di edema vasogenico non ischemico • livelli di diffusione compatibili con edema citotossico di natura ischemica si apprezzano in una variabile percentuale di pazienti (10-40%) • valori di diffusione suggestivi di edema citotossico di natura ischemica aumentano all’interno dell’area periematoma durante la transizione dalla fase evolutiva acuta (48 ore) a quella subacuta (7 giorni)

Area periematoma Correlazione con l’espansione dell’emorragia Correlazione tra i livelli perfusionali dell’area periematoma e il rischio di espansione dell’emorragia. Bassi livelli di CBV < a 1.4ml/100g Correlano con rischio di espansione dell’emorragia Le metodiche avanzate TC ed RM sembrano promettenti per identificare parametri con valore predittivo per la prognosi e chiarire aspetti ancora oscuri della fisiopatologia dell’ematoma

Grazie per l’attenzione