MENINGITI ed ENCEFALITI VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 MENINGITI ed ENCEFALITI dal sospetto clinico al percorso diagnostico-terapeutico Silvia Casagrande

Identificazione dell’emergenza neurologica OBIETTIVI VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 Identificazione dell’emergenza neurologica Tipologia e timing delle procedure diagnostiche Scelta dell’approccio terapeutico

Identificazione dell’emergenza neurologica OBIETTIVI VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 Identificazione dell’emergenza neurologica Tipologia e timing delle procedure diagnostiche Scelta dell’approccio terapeutico

DIAGNOSI PRIMARIAMENTE CLINICA DEFINIZIONE VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 MENINGOENCEFALITE Sindrome con caratteristiche intermedie determinata da contemporaneo interessamento infiammatorio di meningi e parenchima cerebrale DIAGNOSI PRIMARIAMENTE CLINICA Meningite acuta >4 settimane MENINGITE ACUTA Sindrome caratterizzata dal rapido esordio di febbre e sintomi meningeali determinata da un’infiammazione delle (lepto) meningi ENCEFALITE Encefalopatia rapidamente progressiva determinata da un’infiammazione del parenchima cerebrale

DIAGNOSI PRIMARIAMENTE CLINICA IL SOSPETTO CLINICO VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 MENINGITE ACUTA Sindrome caratterizzata dal rapido esordio di febbre e sintomi meningeali determinata da un’infiammazione delle (lepto) meningi ENCEFALITE Encefalopatia rapidamente progressiva determinata da un’infiammazione del parenchima cerebrale Febbre Cefalea Fotofobia Segni di irritazione meningeale Rigidità nucale Segno di Kernig Segno di Brundzinski Sonnolenza Alterazione dello stato mentale alterazione di coscienza letargia cambiamento di personalità Crisi epilettiche Deficit neurologici focali Febbre DIAGNOSI PRIMARIAMENTE CLINICA Scarsa sensibilità 5%, alta specificità 95%, scarso valore predittivo negatuivo non esclude la diagnosi/ nei bimbi possono proprio mancare..manifestazioni muco-cutanee (COX A), opetecchie ehovirus 9, nelle meningiti batteriche alter stato coscienza su febbre alta non su encefalite e in 2/3 dei pazienti, nelle virali solitamente no

DIAGNOSI PRIMARIAMENTE CLINICA CRITERI DIAGNOSTICI VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 MENINGITE ACUTA Sindrome caratterizzata dal rapido esordio di febbre e sintomi meningeali determinata da un’infiammazione delle (lepto) meningi ENCEFALITE Encefalopatia rapidamente progressiva determinata da un’infiammazione del parenchima cerebrale CRITERI DIAGNOSTICI Esordio acuto di segni e sintomi meningeali Febbre Pleiocitosi liquorale CRITERI DIAGNOSTICI Alterazione dello stato mentale Almeno 2/3 criteri minori Febbre Crisi Epilettiche Deficit neurologici focali Pleiocitosi liquorali Alterazioni RM compatibili Alterazioni EEG compatibili Esclusione di cause alternative DIAGNOSI PRIMARIAMENTE CLINICA Scarsa sensibilità 5%, alta specificità 95%, scarso valore predittivo negatuivo non esclude la diagnosi/ nei bimbi possono proprio mancare..manifestazioni muco-cutanee (COX A), opetecchie ehovirus 9, nelle meningiti batteriche alter stato coscienza su febbre alta non su encefalite / triade febbre/rigidità/sonnolenza ma in realta solo nel 50% circa dei casi sono presenti tutti e 3, ache se 2 su 3 son presenti nel 97%

Identificazione dell’emergenza neurologica OBIETTIVI VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 Identificazione dell’emergenza neurologica Tipologia e timing delle procedure diagnostiche Scelta dell’approccio terapeutico

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 ANAMNESI MENINGITE ACUTA ENCEFALITE Contatti con persone infette Viaggi Punture di insetti/morsi di animali Cause note di immunosoppressione Farmaci/sostanze Sintomi sistemici nei giorni precedenti ne abuso o astinenza da alcol/barbiturici Rimaneggiamenti terapia con DA-ago/antag

Esami ematici di Routine VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 MENINGITE ACUTA ENCEFALITE Esami ematici di Routine Ammonio Procalcitonina PCR >2 ng/ml VPP del 90% per infezione batterica ne Se normale VPN del 97% per infezione batterica e virale

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 LIQUOR CONTROINDICAZIONI PL Disturbi della coagulazione (Ptl: 50-100 x 109/L, INR: > 2) Necessità di stabilizzazione emodinamica Insufficienza respiratoria Infezione cutanea locale Ipertensione endocranica ne TC cranio Shift linea mediana (edema/lesioni occupanti spazio) Idrocefalo ostruttivo

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 LIQUOR TC prima di PL PRO CONTRO 1% erniazione temporalmente correlabile con PL in meningiti batteriche Per lo più in casi pediatrici Erniazione anche spontanea nelle meningiti batteriche/ Encefaliti con ampio edema ne In meningite batterica incremento mortalità 30%/ora

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 LIQUOR TC prima di PL GRADO A,2 Deficit neurologici focali (esclusa paralisi nervi cranici) Crisi Epilettiche Alterazione di coscienza GCS 10-12 Immunosoppressione GRADO A,2 ne

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 LIQUOR MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE Parametri normali Batterica Virale Fungina Autoimmune Pressione (<170 mm) >300 200 300 WBC (<5) >1000 <1000 <500 <200 % PMN (0) >80% 1%–50% Glucosio (>40 mg/dL) <40 >40 Proteine (<50 mg/dL) >200 Gram Stain (-) + - ne NON TUTTE le infezioni batteriche hanno liquor torbido (ASCESSI/EMPIEMI/MENINGITI BATTERICHE a LIQUOR LIMPIDO)

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 LIQUOR MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE Parametri normali Batterica Virale Fungina Autoimmune Pressione (<170 mm) >300 200 300 WBC (<5) >1000 <1000 <500 <200 % PMN (0) >80% 1%–50% Glucosio (>40 mg/dL) <40 >40 Proteine (<50 mg/dL) >200 Gram Stain (-) + - Algoritmo sbilanciato a favore dekke batteriche In fase acuta prevalenza PMN, dopo 48 h linfocitaria Possibile Leucocitosi >1000, proteine > 200 e lieve consumo glucosio ( ++HSV) Possibile Xantocromia in HSV Reperti anche normali in immunosoppressi

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 LIQUOR MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE Parametri normali Batterica Virale Fungina Autoimmune Pressione (<170 mm) >300 200 300 WBC (<5) >1000 <1000 <500 <200 % PMN (0) >80% 1%–50% Glucosio (>40 mg/dL) <40 >40 Proteine (<50 mg/dL) >200 Gram Stain (-) + - ne Reperti meno marcati in immunosoppressi Alcune fungine a liquor torbido ( es Candida)

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 LIQUOR MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE Parametri normali Batterica Virale Fungina Autoimmune Pressione (<170 mm) >300 200 300 WBC (<5) >1000 <1000 <500 <200 % PMN (0) >80% 1%–50% Glucosio (>40 mg/dL) <40 >40 Proteine (<50 mg/dL) >200 Gram Stain (-) + - ne PMNs in meningoencefalite da NEUROBEHCET. Possibili OCB ( Meningite da Sjogren, NMDAR-E) Liquor nella norma nel 30-50% delle Encefaliti autoimmuni Talvolta cellularità molto aumentata ( febbre mediterranea familiare)

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 INDAGINI EZIOLOGICHE MENINGITE ACUTA BATTERICHE VIRALI STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE NEISSERIA MENINGITIDIS ( ++B-C) LISTERIA MONOCITOGENES HAEMOPHILUS INFLUENZAE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE PSEUDOMONAS AERUGINOSA KLEBSIELLA SP ECHERICHIA COLI STAFILOCOCCO AUREUS MYCOPLASMA PNEUMONIAE MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS BORRELIA BURGDORFERI TREPONEMA PALLIDUM BRUCELLA SP CHLAMIDIA PNEUMONIAE RICKETTSIA SP LEPTOSPIRA ENTEROVIRUS (++ COKSACKIE/ECHO/ENTERO) HSV2 HIV POLIOVIRUS HSV1 VZV HHV6 LYMPHOCYTIC CHORIOMENINGITIS VIRUS EBV CMV Virus Parotite/ morbillo ARBOVIRUS West Nile Virus Virus dell’Encefalite Giapponese Toscana Virus Virus Dengue Pneumoniae 85% ( 53 pneumoniae)

AUTOIMMUNI ( e autoinfiammatorie) INDAGINI EZIOLOGICHE VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 MENINGITE ACUTA AUTOIMMUNI ( e autoinfiammatorie) DRUG-INDUCED NEUROBEHCET SARCOIDOSI LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO SINDROME DI SJOGREN VOGT-KOYANAGI-HARADA FEBBRE MEDITERRANEA FAMILIARE GRANULOMATOSI CON POLIANGIOITE GRANULOMATOSI EOSINOFILA CON POLIANGIOITE ARTRITE REUMATOIDE FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI ( mtx, aza, inibitori TNF, IVIG…) FANS ( ++ IBUPROFENE) ANTIEPILETTICI ( ++ CBZ e LTG) CHEMIOTp intratecale Vogt koyanagi: T mediata contro melanociti: sd flu like, meningite, vitiligine/alopecia. Frequenti causa di ricorrente

ALTRI AGENTI INFETTIVI INDAGINI EZIOLOGICHE VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 ENCEFALITE BATTERICHE VIRALI HSV1 VZV JCV HIV ENTEROVIRUS ( ++ E71) HSV2 EBV CMV HHV6-7 Virus Parotite/ morbillo Virus Influenza Rabdovirus ARBOVIRUS West Nile Virus Virus dell’Encefalite Giapponese Toscana Virus Virus Dengue Zika Virus Tick-Borne Virus Chikungunya virus  LISTERIA MONOCITOGENES MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS MYCOPLASMA PNEUMONIAE BORRELIA BURGDORFERI TREPONEMA PALLIDUM BRUCELLA SP BARTONELLA RICKETTSIA SP LEPTOSPIRA ne ALTRI AGENTI INFETTIVI TOXOPLASMA GONDII CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS ALTRI AGENTI FUNGINI ACANTHAMOEBA NEGLERIA FOWLERI PLASMODIUM FALCIPARIUM

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 INDAGINI EZIOLOGICHE ENCEFALITE AUTOIMMUNI Encefalite Limbica (paraneo e non) Encefalite autoimmune associata ad Abs onconeurali NMDAR- Encefalite Encefalite autoimmune sieronegativa Encefalite di Bickerstaff Encefalopatia di Hashimoto ADEM ( anche forme MOG+) Forme iperacute SM NO VASCULITI ne 1995-2005

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 INDAGINI EZIOLOGICHE MENINGITE ACUTA sens > 50% UTILI se impossibilità/ritardo PL MENINGITE ACUTA Anche per Escludere Immunosoppressione (p24) SE NEGATIVE PCR batteriche Sen 70-100% sens 60-90%, meno per batteri a liquor limpido Batteriocopico meno per la listeria 30% sia batterioscopico che colturale alterati da antibioticoterapia, se fatte prima dell’Ab vistualmente 100% batterioscopico. Colturale virus 20% sens > 70% FALSI NEGATIVI per HSV <48h/dopo 5 gg Sierologie! RIPETERE PL

INDAGINI EZIOLOGICHE VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 ENCEFALITE ne

INDAGINI EZIOLOGICHE VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 ENCEFALITE ne … etc

INDAGINI EZIOLOGICHE ENCEFALITE LIMBICA ( Ab-positiva o negativa) ENCEFALITE AUTOIMMUNE DEFINITA ( Ab-positiva) ENCEFALITE PROBABILE DI BIKERSTAFF ENCEFALITE NMDAR ENCEFALITE DI BICKERSTAFF ENCEFALITE DI HASHIMOTO PROBABILE ENCEFALITE AUTOIMMUNE PROBABILE Ab negativa

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 IMAGING/ EEG MENINGITE ACUTA ENCEFALITE TC/MRI Valutazione controindicazione a PL coinvolgimento ENCEFALICO possibili ORIGINI DI INFEZIONE coinvolgimento ENCEFALICO sospetto EZIOLOGICO ne Possibili COMPLICANZE (TVP/sanguinamenti) EEG coinvolgimento ENCEFALICO Crisi Epilettiche sospetto EZIOLOGICO

Identificazione dell’emergenza neurologica OBIETTIVI VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 Identificazione dell’emergenza neurologica Tipologia e timing delle procedure diagnostiche Scelta dell’approccio terapeutico

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 TERAPIA EMPIRICA MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE ENCEFALITE SOSPETTA EZIOLOGIA BATTERICA SOSPETTA EZIOLOGIA VIRALE EZIOLOGIA DUBBIA CSF NORMALE SOLITAMENTE DOPO PL, immediatamente se PL non disponibile AntibioticoTp empirica CEFTRIAXONE 2 g x2/die CEFOTAXIME 2 g 4-6/die se dubbia Resistenza S. Pneumoniae + VANCOMICINA 10-20 mg/Kg x2-3/die se sospetto Listeria (>50anni, immunosoppresione, segni di tronco) + AMPICILLINA 2 g x6/die ne

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 TERAPIA EMPIRICA MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE ENCEFALITE SOSPETTA EZIOLOGIA BATTERICA SOSPETTA EZIOLOGIA VIRALE EZIOLOGIA DUBBIA CSF NORMALE SOLITAMENTE DOPO PL, immediatamente se PL non disponibile Tp antivirale empirica ACICLOVIR 10 mg/Kg x3/die (controllo Creatinina Clearance!) ne Sospendere se - PCR negative tra 48-72h - MRI negativa - liquor senza pleiocitosi liquorale - PCR negative a 2 PL - MRI negativa

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 TERAPIA EMPIRICA MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE ENCEFALITE SOSPETTA EZIOLOGIA BATTERICA SOSPETTA EZIOLOGIA VIRALE EZIOLOGIA DUBBIA CSF NORMALE SOLITAMENTE DOPO PL, immediatamente se PL non disponibile Tp antibiotica/antivirale empirica ne

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 TERAPIA EMPIRICA MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE ENCEFALITE SOSPETTA EZIOLOGIA BATTERICA SOSPETTA EZIOLOGIA VIRALE EZIOLOGIA DUBBIA CSF NORMALE Tp antivirale empirica fino a termine accertamenti imaging/EEG ne

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 TERAPIA DI SUPPORTO MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE ENCEFALITE SOSPETTA EZIOLOGIA BATTERICA SOSPETTA EZIOLOGIA VIRALE EZIOLOGIA DUBBIA CSF NORMALE DESAMETASONE 10 mg x4/die ENTRO 4 h da inizio Ab terapia - RIDUZIONE RISCHIO SORDITA’ E SEQUELE NEUROLOGICHE - NON MODIFICHE DELLA MORTALITA’ NON Tp Anticoagulante in TVP da meningite BATTERICA in fase acuta SOSPENDERE se S. PNEUM/H INFLUENZAE NEGATIVI

VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 TERAPIA DI SUPPORTO MENINGITE ACUTA MENINGOENCEFALITE ENCEFALITE SOSPETTA EZIOLOGIA BATTERICA SOSPETTA EZIOLOGIA VIRALE EZIOLOGIA DUBBIA CSF NORMALE NO EVIDENZE A poor outcome was evident with no administration of corticosteroid. Grade D: an adjuvant corticoid therapy is currently not rec-ommended in the treatment of HSV/VZV encephalitis. Highdose corticosteroid therapy is effective, particularly for disturbances of consciousness.

TERAPIA STEROIDEA PRECOCE VIAREGGIO 5-7 APRILE 2019 PEGGIORAMENTO NON DIMOSTRATO IN ENCEFALITI VIRALI MIGLIORAMENTO DIMOSTRATO IN ENCEFALITI AUTOIMMUNI

PRIORITA’ DIAGNOSTICHE TIME IS BRAIN BATTERICA (2-6 h) VIRALE (10 h) AUTOIMMUNE (24 h)

Grazie per l’attenzione.