III Meeting Neuroscienze Toscane 5-7 Aprile 2019 Viareggio Sindrome di Guillain Barré in un paziente con herpes virus 6 integrato e pleiocitosi liquorale Stefano Filippini, Sabrina Matà, Valentina Bessi, Sandro Sorbi (Firenze)

Esordio C.C., maschio, 70 anni Accede in PS lamentando diplopia binoculare. Reperti: Deficit del VI nervo cranico di destra ROT diffusamente ridotti

Anamnesi Diagnosi di linfoma mantellare IV stadio(CHT: R-BAC) -10 mesi Fine ciclo di chemioterapia. Comparsa del rash cutaneo e titolo elevato di HHV-6 (6,7) - 4 mesi HHV-6 ancora elevato dopo trattamento (8,1) -3 mesi Neutropenia febbrile con iperAST/ALT, trattato con G-CSF e antibiosi. HHV-6+ - 2 sett. Anamnesi

Ricovero Peggioramento: Paraparesi Oftalmoparesi e ptosi palpebrale a sinistra Deficit del VII nervo cranico di sinistra a semeiologia periferica Areflessia generalizzata

EMG e rachicentesi EMG/ENG: Riduzione dei CMAP con dispersione temporale significativa, ridotta ampiezza delle onde F, Assenza del riflesso H. Le velocità di conduzione sensitive e le corrispondenti ampiezze erano nella norma. L’esame con ago mostrava riduzione moderato-severa del recruitment motorio. Rachicentesi: iperproteinorrachia (1.66 g/L), leucorrachia (150/mm3) principalmente composta da CD8+ attivati, PCR positiva solamente per HHV-6 (175000 copie/mL) . NB: la HHV-6 PCR su sangue era 2,5 milioni di copie per mL.

Ipotesi diagnostiche Sindrome di Guillain-Barrè - EMG suggestiva - Non dissociazione albumino-citologica - Anti gangliosidi negativi Infezione da HHV-6 - MRI: nella norma - Non febbre, meningismo, alterazioni della coscienza - Sierologie e PCR su sangue e liquor: PCR negative, nessuna IgM positiva - Liquor suggestivo di infezione del SNC Neurolinfomatosi (ripresa di malattia) - PET-FDG: negativa - Immunofenotipo su sangue e liquor: nella norma, eccettuata assenza di CD20+

Terapia Si imposta: - IgEV 2g/kg in 5 giorni - Valganciclovir (5 mg/kg) Ulteriore peggioramento (disartria, disfagia, oftalmoplegia sinistra e oftalmoparesi destra, grave ipostenia arti inferiori, moderata agli arti superiori)

Seconda rachicentesi Seconda rachicentesi: aumento della proteinorrachia (3.28 g/L) riduzione della leucorrachia (113/mm3), Riduzione delle copie di HHV-6 DNA (22500 copie/mL). Le copie di HHV-6 DNA su sangue di nuovo in aumento (7,5 milioni di copie/mL). Aggiunto Foscarnet (90 mg/kg EV) alla terapia.

Andamento titolo HHV-6

Epilogo Un EMG di controllo mostra sfumati segni di denervazione motoria, e blocchi di conduzione. Il paziente comincia a migliorare clinicamente, e viene dimesso per eseguire riabilitazione sul territorio Al controllo a due mesi dalla dimissione, il paziente deambula autonomamente, persiste lieve oftalmoparesi sinistra e ROT assenti Il titolo di HHV-6 prelevato alla visita di controllo, rimane elevato (circa 5 milioni di cp/mL)

ci-HHV-6?

WBC/HHV-6 su siero nel pz.

Ruolo del Rituximab?

Discussione: quale diagnosi Guillain – Barrè Pro: obiettività, EMG/ENG, risposta alle IVIG, episodio febbrile 2 sett. Prec Con: esordio asimmetrico, pleiocitosi liquorale Infezione del sistema nervoso Pro: reperti liquorali, positività PCR HHV-6, ridotta su liquor dopo terapia. Con: ci-HHV-6, non febbre, indici di flogosi, sintomi di localizzazione nel SNC, decorso non compatibile il titolo Neurolinfomatosi Con: Immunofenotipo e PET negativa

Conclusioni E’ stata impostata tempestivamente la terapia che coprisse entrambe le ipotesi diagnostiche più probabili Gli accertamenti successivi non hanno comunque permesso di chiarire la diagnosi completamente. Il paziente è in fase di guarigione: la categorizzazione nosologica passa in secondo piano