XXVIII Congresso Nazionale ANCE U.O. Cardiologia Territoriale 4-7-0ttobre 2018 Giardini Naxos (ME) Il Test ergometrico ha 90 anni ma è sempre attuale Uso, indicazioni, corretta esecuzione, utilità clinica Fabio Biferali U.O. Cardiologia Territoriale

1928 Debutta Topolino con L'aereo impazzito, primo cortometraggio di Walt Disney. 13 gennaio – Francia: inizia la costruzione della linea Maginot 5 settembre – Gran Bretagna: il batteriologo Alexander Fleming scopre l'effetto antibiotico della penicillina. Harold Feil e Mortimer L. Siegel descrivono per la prima volta la prova da sforzo in cardiologia

La prova da sforzo compie 90 anni Gia 10 anni prima nel 1918 Guy Bousfield (1893-1974) registrò, durante un attacco spontaneo di angina un sotto-slivellamento del segmento ST nelle tre derivazioni elettrocardiografiche standard. Ma la Pietra Miliare della moderna prova da sforzo è la scoperta empirica che l’esercizio fisico determina un sottoslivellamento del tratto ST nei pazienti con malattia coronarica. Nel 1928 Harold Feil (capitano medico dell’US Army) e Mortimer L. Siegel nel 1928, sottoposero ad esercizio pazienti con angina nota fino alla comparsa di dolore e osservarono le alterazioni del segmento ST e dell’onda T, che oggi sappiamo essere un segno di ischemia.

Perchè festeggiare la prova da sforzo? Rimane a tutt’oggi, dopo 90 anni , una fondamentale indagine diagnostica nella prevenzione cardiovascolare per le sue caratteristiche “ideali”. 1- Facilmente disponibile, riproducibile, affidabile e ripetibile 2- Alto impatto operativo 3- Basso rischio biologico 4- Basso costo G Ital Cardiol 2014;15(4):253-263

Il dott. Robert Arthur Bruce nato a Somerville, in Massachusetts, il 20 novembre 1916. (Laurea a Boston in Scienze e poi in Medicina presso l'Università di Rochester nel 1943). Dall’ eta’ di 34 anni (1950), il dottor Bruce è First Chief di Cardiologia presso la Scuola di Medicina dell'Università di Washington. La sensibilità del test ergometrico con tapis roulant è stimata al 70% e la specificità all'80%

MET Unità che esprimere il costo di un esercizio in termini di energia e consumo di 02. E’ un metodo conveniente per descrivere: La CAPACITA’FUNZIONALE o la TOLLERANZA all'esercizio fisico di un individuo. Doppio prodotto FC x PA sistolica, come indice del consumo miocardico di ossigeno. DP ottimale >220000

Scopo del Test ergometrico 1-Identificare i pazienti con CAD I cambiamenti dell'ECG durante lo stress, si osservano quando c'è uno squilibrio tra la domanda e l'offerta di ossigeno miocardico a livelli crescenti di stress. La produzione di ATP viene ridotta e la produzione di lattato aumenta, influenzando in ultima analisi le proprietà elettriche del miocardio, che possono essere rilevate successivamente sull'ECG di superficie. «CASCATA ISCHEMICA» 1- ridotta compliance ventricolare sinistra 2- alterazioni della cinetica parietale 3- aumento della pressione tele-diastolica ventricolare sinistra, 4- alterazioni del segmento ST e infine… 5- ANGINA

Test Ergometrico: confronto dei test diagnostici comunemente usati nella diagnosi dell’ischemia miocardica L’ ECG da sforzo è il test meno sensibile per la malattia coronarica e non può definire la sua estensione, ma la durata di esercizio, la presenza di modifiche del tratto ST e la comparsa di angina conferiscono importanti informazioni prognostiche.

Le linee guida USA (ACC-AHA) hanno raccomandato l'uso del test da sforzo ECG come test di prima linea. Una recente revisione raccomanda l'uso dell’ ECG da sforzo per individuare la malattia coronarica in pazienti a rischio basso e intermedio con probabilità PRETEST intermedia in pz che sono in grado di fare uno sforzo con un elettrocardiogramma a riposo interpretabile. (JACC 2012 Fihn SD) Nei pazienti con una buona tolleranza allo sforzo, questa strategia è diventata più convincente con i nuovi dati pubblicati in letteratura (Circulation. 2014;130:1730–48). I pazienti che raggiungono ≥10 MET al TE hanno una evidenza molto bassa di ischemia inducibile e una prognosi eccellente Nonostante queste raccomandazioni, la maggior parte dei pazienti è ancora sottoposta a stress imaging come strategia diagnostica iniziale. La selezione ottimale del test per i pazienti sintomatici con sospetta malattia coronarica richiede un approccio centrato sul paziente che tiene conto del rapporto rischio / beneficio, dell'efficacia e dei costi. Le tecniche di imaging cardiaco aggiungono valore diagnostico e prognostico in popolazioni ad alto rischio (ad esempio scarsa capacità funzionale, diabete, malattia renale cronica).

TE Ampliamento delle Indicazioni Idoneità alla attività fisica/sportiva agonistica nei soggetti normali, identificare pzti a rischio (aritmie , ipertensione) Programmazione della attività fisica nella riabilitazione cardiologica. Valutazione Funzionale (screening preoperatorio) Valutazione prognostica nelle cardiopatie note (CAD, Valvulopatie, Ipertensione, Diabetici) Cardiopatie valvolari (timing chirurgico nelle valvulopatie aortica) Valutazione della soglia d’angor e controllo della terapia nella CAD Valutazione di aritmie e controllo della terapia nella cardiopatia ipertrofica e PM

Preparazione al test Ampio consenso informato I pazienti devono essere vestiti comodamente; non dovrebbero aver mangiato nelle 3 ore precedenti, ma potrebbero aver assunto regolarmente farmaci con sorsi d'acqua. Mai sospendere la terapia nei pazienti con CAD nota: (ischemica, antiaritmica, ipertensiva), i farmaci che possono attenuare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa del paziente dovrebbero essere assunti la mattina del TE (bb). Preparazione di una vena nei pazienti ad alto rischio. Conoscere la PPT di un test secondo i sintomi

Probabilità Pre-Test che un paziente abbia angina sulla base dei soli dati clinici un approccio centrato sul paziente LG-ESC 2013 LG – inglesi -NICE

Selezione dei pazienti Contrindicazioni assolute IMA entro 24 ore Angina Instabile Aritmie non controllate dalla terapia con compromissione emodinamica Stenosi aortica severa Endocardite in fase attiva Scompenso cardiaco Embolia polmonare, infarto polmonare, TVP Miocardite Pericardite acute Dissezione aortica Disabilità fisica con riduzione della sicurezza del paziente Controindicazioni relative Lesioni ostruttive note dell’IVA Stenosi aortica moderata-severa senza relazione certa dei sintomi. Cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica (gradiente significativo). Deficit mentali (limitata capacità collaborativa) Tachiaritmia con FC ventricolare non controllata (FA) Disturbi della conduzione AV. Recente stroke o TIA Ipertensione (SBP>200/SBP >110 mmhg) Non corrette condizioni cliniche (anemia, elettroliti, ipertiroidismo)

TE protocollo Il protocollo più comune utilizzato è il protocollo Bruce (1,7 miglia all'ora con una pendenza del 10%. Ogni 3 minuti la velocità e il grado aumentano fino a un massimo di 6,0 miglia all'ora e una pendenza del 22%) Il protocollo modificato di Bruce inizia alla stessa velocità del protocollo Bruce ma con una pendenza iniziale dello 0%. Una volta completato il TE è previsto un periodo di defaticamento obbligatorio «Recupero». I pazienti vengono in genere monitorati per 6-8 minuti dopo il completamento del test, ma possono richiedere un monitoraggio aggiuntivo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca o dei segmenti ST se non si sono normalizzati o se rimangono sintomatici

Marker di Diagnosi e Prognosi I Jamieson M Marker di Diagnosi e Prognosi I Jamieson M. Bourque, (meta A 24000, pz 147 studi JACC: Cardiovascular Imaging 2015) 1-Il sottolivellamento del tratto ST è uno dei due più potenti marcatori prognostici, insieme alla durata dell'esercizio. I pazienti che potevano raggiungere lo stadio 3 del protocollo Bruce con depressione <1mm ST avevano un tasso di mortalità annuale di <1%. Al contrario, i pazienti con depressione ST ≥1mm che non erano in grado di completare lo stadio 1 del protocollo Bruce avevano un tasso di mortalità annuale del 5%. (CASS-JACC 2009) 2- La capacità funzionale (quanto esercizio fisico può sostenere un paziente espressa in METS) i pazienti che raggiungono ≥ 10 METs hanno una prevalenza molto bassa di ischemia inducibile e una prognosi eccellente.

The exercise treadmill test: Estimating cardiovascular prognosis MICHAEL S. LAUER June 2008 Cleveland Clinic Journal of Medicine

il miglioramento della tolleranza all'esercizio richiede almeno tanta attenzione quanto altri importanti fattori di rischio Exercise Capacity (6213 pz) and Mortality among Men Referred for Exercise Testing N Engl J Med 2002; Jonathan Myers et al,

Marker Addizionali di Diagnosi e Prognosi II 3- L'incompetenza cronotropa (mancato raggiungimento dell'85% della frequenza cardiaca massima prevista (<62% con bb). la FC è una misura di quanto bene la portata cardiaca del paziente corrisponda alle richieste metaboliche e una risposta compromessa preannuncia eventi cardiaci e mortalità cv e per tutte le cause. 4- Il Recupero della FC (1 e 3 min) HRR: il recupero della frequenza cardiaca dopo il test da sforzo è modulato dal sistema nervoso autonomo. Predice la mortalità per tutte le cause e gli eventi cardiovascolari, inclusa la morte improvvisa (sani e CAD), come marker di disfunzione autonomica cardiovascolare. Lipinski MJ JAAC 2004

Marker di Diagnosi e Prognosi III 5-PA I cambiamenti nella risposta pressoria durante TE sono anche potenziali indicatori di CAD, anche se meno convalidati rispetto alle variazioni della frequenza cardiaca. La pressione arteriosa sistolica (SBP) generalmente diminuisce almeno del 15% nei 3 minuti dopo l'esercizio. Un rapporto di recupero SBP anormale > 0,9 (SBP a 3 minuti / SBP al picco dell'esercizio) ha dimostrato un'accuratezza diagnostica paragonabile alla depressione ST e un valore incrementale per l'identificazione di CAD; un calo della SBP> 10 mmHg durante l'attività fisica e un declino ritardato della SBP dopo l'esercizio fisico sono stati associati a malattia ad alto rischio (CAD multivo o IVA negli uomini con minore specificità nelle donne. 6-Alterazioni ECG BBS: il TE non può essere interpretato, va’ associato un test di imaging a causa di un alto tasso di falsi positivi. BBD : L’ST nelle precordiali anteriori hanno un tasso di falsi positivi del 66%, ma la specificità è preservata nelle derivazioni V5 e V6. Le linee guida ACC-AHA supportano l'uso del TE nel BBDX. BEV La maggior parte degli studi ha rilevato un'associazione tra aritmia ventricolare indotta dall'esercizio fisico e aumento del rischio di mortalità che può essere limitato anche a frequente ectopia ventricolare durante il recupero

TE e diabete I pazienti diabetici sono una «popolazione difficile» perché presentano spesso sintomi atipici e un'alta prevalenza di ischemia silente negli asintomatici. I pazienti con diabete mellito sono una sottopopolazione importante di quelli sottoposti a test di stress. La presenza e la gravità della CAD è maggiore nei pazienti con diabete e la prevalenza di questa comorbilità è in rapido aumento. IL TE sembra avere un'accuratezza diagnostica e un significato prognostico simili in pazienti con e senza diabete. Albers AR, Circulation 2006, I pazienti diabetici che raggiungono carichi di lavoro più elevati al TE (≥5 METS) Padala et al., e ≥10 METS in Bourque + PadalaSK Circ.CV imaging 2014.) hanno un basso rischio di futuri eventi cardiaci simili ai pazienti non diabetici Per i pazienti a rischio più elevato con diabete, come quelli con scarsa tolleranza all'esercizio, disfunzione ventricolare sinistra, nefropatia, malattia vascolare o ECG a riposo anormale, e in quelli in cui si sospetta malattia microva- scolare, l'implementazione di imaging cardia- co può meglio stratificazione il rischio CV.

TE donne Come per gli uomini, Il TE ha un valore prognostico significativo nelle donne, specialmente se combinato con variabili addizionali come la capacità di esercizio e il recupero della frequenza cardiaca. Anche se la capacità di esercizio è più predittiva della mortalità negli uomini (hazard ratio 2,89 negli uomini, 0,99 nelle donne). Ciononostante, il Duke Treadmill Score (DTS) ha conservato il potere diagnostico e prognostico nelle donne. L'incompetenza cronotropa ha una relazione più forte con l'infarto miocardico nelle donne (HR 2,79 contro 1,29). Nelle donne asintomatiche, la depressione del segmento ST non è risultato essere predittivo di mortalità cardiaca come negli uomini e molti medici indirizzano le donne direttamente a SM a causa della preoccupazione circa l'accuratezza del TE . Lo studio WOMEN Trial (Circulation 2011), supporta il TE come strategia iniziale di valutazione dell'ischemia nelle donne in grado di fare un TE con un ECG interpretabile, come raccomandato per gli uomini.

TE anziani Gli anziani non sono ben rappresentati negli studi che esaminano il valore diagnostico e prognostico di TE ma sono un sottogruppo importante data la loro maggiore prevalenza di CAD e eventi cardiaci. Gli studi eseguiti negli anziani confermano l'importanza prognostica della capacità di esercizio. Kwock et al. JACC 2002

CONCLUSIONI I IL TEST ERGOMETRICO ha una grande valenza clinica non tanto per la diagnosi di ischemia (TE nettamente perdente rispetto a quelli d’imaging) quanto per la capacità unica di fornire informazioni sull’intero sistema cardiovascolare e sui suoi sistemi di controllo (neuro-umorale). Il TE informa il cardiologo su come l’organismo sfrutta la riserva coronarica a disposizione. La terapia (BB,CA, ACE) può essere guidata dalla risposta che la FC e PA hanno durante lo sforzo Criteri Prognostici Ottimali (CAD-AS) Esercizio non inferiore a 6 min (prot. Bruce) Carico massimo tollerato di 75 watts o 6 Mets per 2-3 min Doppio Prodotto (FCxPA) non inferiore a 20.000

CONCLUSIONI II Il TE rimane la metodica raccomandata nella valutazione iniziale dei pazienti a rischio intermedio con sintomi sospetti di CAD. Questo approccio è supportato da un numero ampio e crescente di variabili supplementari, come il carico di lavoro svolto e le variazioni dell'ECG oltre la depressione ST, che migliorano l'accuratezza diagnostica e forniscono informazioni prognostiche incrementali. Inoltre, vi sono prove crescenti in letteratura che suggeriscono che la rivascolarizzazione può essere utile solo nei pazienti con alti livelli di ischemia. Boden NEJM 2007 Courage. Nei soli pazienti ad alto rischio rischio che non riescono a raggiungere un carico di lavoro elevato o raggiungere la frequenza cardiaca target durante un TE possono essere indirizzati ai moderni test di imaging

grazie per l’attenzione Fabio Biferali