infezioni della cute e dei tessuti molli Elio Castagnola UOC Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini - Genova

un po’ di definizioni e sommario Infezioni non complicate superficiali foruncolo impetigine cellulite (peri-orbitaria)(erisipela) ascesso superficiale Infezioni complicate coinvolgono i tessuti più profondi ascesso, profondi concamerati, di dimensioni maggiori (75 cm2) spesso condizione predisponente infezioni del sito chirurgico infezioni con produzione di tossine

cause più frequenti S.aureus S.pyogenes H.influenzae enterococchi altri Gram-negativi anaerobi forme polimicrobiche produzione di tossine sindrome da shock tossico e sindrome della cute ustionata

talvolta presenti fattori che aiutano per una diagnosi eziologica, anche particolare. esempi: graffio di gatto B.henselae morso di cane P.multocida, C.canimorsus, S.intermedius morso umano E.corrodens, Fusobacterium, Prevotella, Porphorymonas, S.pyogenes cellulite periorbitale H.influenzae esposizione ad acqua di piscine (calda) P.aeruginosa acqua di acquari M.marinum (P.aeruginosa) diabete o vasculopatia periferica streptococchi di gruppo B agammaglobulinemia con “erisipela” C.jejuni neutropenia con ectima gangrenoso P.aeruginosa (Fusarium) deficit di funzione del neutrofilo (CGD, iper IgE) S.aureus (Aspergillus)

distribuzione per età e sedi fascia di età Rischio relativo vs. età > 65 (95%CI) < 5 1.21 (1.17-1.26) 5-18 0.88 (0.85-0.90) 18-50 0.98 (0.96-1.00) 50-65 0.87 (0.85-0.89) forme necrotizzanti ≃ 3 volte più frequenti < 5 anni Ray, BMC Infect Dis 2013 Tiwari, Int J Surg 2014 Jamal Pediatr Emerg Care 2011

condizioni predisponenti (alcune delle più frequenti in pediatria) health-care associated: sito chirurgico, neutropenia da chemioterapia e condizionamento per TMO, posizionamento di accessi vascolari immunodeficit congeniti (CGD, sindrome da iper IgE) varicella: rischio aumentato del 58% (48-60% dei casi entro 1 mese dalla malattia) diabete trauma (anche “subdolo”) chirurgia morso: umano, animale macerazione della cute da contatto prolungato con acqua

infezione necrotizzante forme non complicate a basso rischio di vita o di danno grave (ad un arto) forme complicate a rischio elevato di vita o di danno grave (ad un arto) necrotizzanti ascesso cutaneo cellulite infezione necrotizzante lesione focale, circoscritta, purulenta, con una cavità e infiammazione circostante dolente, eritematoso, indurito e fluttuante (non sempre apprezzabile). possibile fuoriuscita spontanea di pus assenza di una cavità definita, a margini mal definiti (eccetto che nell’erisipela) eritema, dolore, calore, indurimento dolore sproporzionato alla lesione osservabile all’esame obiettivo e che si estende al di là dell’area di cute interessata, eritema anche modesto (all’inizio) edema teso ed esteso oltre la sede apparente della lesione, flittene, necrosi, crepitio (gas), possibile drenaggio di materiale grigiastro (a lavatura di piatti) rapida evoluzione (≃ 2.5 cm/h) sintomi sistemici possibili, lievi, compresi febbre e malessere, assai rari i segni di compromissione generale grave abbastanza frequenti febbre e malessere, ma i segni di compromissione generale grave sono abbastanza rari febbre, tachicardia, tachipnea, ipotensione, sudorazione, alterazione dello stato di coscienza, shock nel neonato: febbre, irritabilità e alterazioni della cute di vario aspetto e grado; leucocitosi neutrofila (eucopenia); piastrinopenia, alterazioni della coagulazione

“importanza di alcune condizioni in corso di infezione cutanea grave Jamal Pediatr Emerg Care 2011 Tiwari, Int J Surg 2014 forme necrotizzanti varicella dolore localizzato rash stato confusionale ipotensione assenza di segni cutanei rilevanti (scambiata per cellulite) 48-60% dei casi fino a 1 mese dalla malattia

non validati in pediatria valore 3 2 1 frequenza respiratoria/min ≤8 9-20 21-30 31-35 ≥36 sat O2 < 85 85-89 90-92 ≥93 T °C <34 34-34.9 35-35.9 36-37.9 38-38.4 ≥38.5 pressione sistolica (mmHg) ≤69 70-79 80-99 100-199 ≥200 frequnza cariaca (bpm) ≤29 30-39 40-49 50-99 100-109 110-129 ≥130 risposta assente dolore verbale vigile - standardized early warning score (SEWS) Marwick J Antimicrob Chemother 2011 sistemi “a punti” non validati in pediatria parametro valori PCR (mg/dl) < 150 >150 4 leucociti (cellule/mmc) <15000 15000-25000 > 25000 2 Hb (g/dl) > 13.5 11-13.5 <11 Sodio (mmol/L=mEq/L) ≥ 135 < 135 2 Creatinina (mg/dl) ≤ 1.6 > 1.6 Glicemia (mf/dL) ≤ 180 >180 Anaya DA, Clin Infect Dis 2007; Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis (LRINEC) rischio punteggio probabilità di fascite necrotizzante basso <5 <50 intermedio 6-7 50-75 alto ≥8 >75 Yaghoubian A Arch Surg. 2007; Lattati ≥ 6 mm/L mortalità 32% Lattati > 2x valore normale del laboratorio (A.Moscatelli, UTI Istituto Gaslini, comunicazione personale) LRINEC 6-7 + lattato > 4 = fascite necrotizzante

cellulite e fascite necrotizzante in corso di varicella cellulite orbitaria cellulite da MSSA, anamnesi trauma di lieve entità ectima gangrenoso in sepsi da P.aeruginosa in neutropenico (diagnosi differenziale con fusariosi) cellulite da P,aeruginosa in recidiva di LMA, “calze di cotone”

infezione del sito chirurgico post asportazione di neurofibroma infezione del sito chirurgico in pazienti oncologici cellulite “da pannolino” in leucemia acuta infezioni correlate ad accessi vascolari

diagnostica per immagini RM: da considerare di scelta, specie nelle forme necrotizzanti, ma problemi con tempi e modalità di esecuzione: possibile necessità di anestesia per i più piccoli TC, meno informativa, ma di più facile esecuzione ecografia: può comunque rilevare la presenza di gas in caso di ascesso l’ecografia è superiore alla semplice valutazione clinica nell’indicare la presenza della lesione e nel guidare quindi la corretta scelta terapeutica medica e chirurgica [Ramirez-Schrempp Pediatr Emerg Care 2009 ;Adams CM et al. J Pediatr 2016]

come gestire

definizione infezione clinica diagnostica modalità di gestione lieve (foruncono, ascesso “semplice”) buone condizioni, sfebbrato non segni sistemici, non copatologie prevista drenaggio senza terapia (erisipela e cellulite tipiche, senza focus purulento) cellulite ed erisipela “tipiche” senza focus purulento terapia orale + eventuale drenaggio moderata (ascesso “complesso”) sintomi sistemici, febbre, ma non sindrome settica copatologie non scompensate oppure buone condizioni con copatologie scompensate incisione drenaggio colture in base alle condizioni cliniche terapia orale terapia e.v. a domicilio (OPAT) ricovero per terapia e.v. possibile switch a terapia orale da OPAT o pre-dimisisone chirurgia (erisipela, cellulite) segni di compromissione generale (toxic appearance) sindrome settica oppure copatologia scompensata oppure infezione che mette “a rischio” un arto grave purulenta fallimento di incisione e drenaggio + terapia orale oppure con segni di sindrome settica o immunocompromissione coture ricovero in ospedale per terapia e.v. terapia di supporto (UTI) possibile switch a terapia orale pre-dimissione fascite necrotizzate fallita la terapia orale empirica, segni di infezione profonda (bolle, alterazione del colore della pelle, secrezione grigiastra, gas) edema teso, ecchimosi, dolore sproporzionato sindrome settica in peggioramento fino allo shock

ospedalizzazione in caso di febbre > 38° Comorbidità - per es. neutropenia, diabete, neuropatie, insufficienza vascolare sede della lesione: regione genitale, mano, piede, volto; mano e testa hanno la probabilità maggiore di danno maggiormente significativo o coinvolgimento di una parte estesa della superficie corporea (> 9%) aumento dei globuli bianchi e dei lattati

modifiche alla terapia iniziale in base ai risultati delle colture Scelta della terapia orale e.v. ciprofloxacina non rischio MRSA ceftriaxone + rifampicina rischio di MRSA se quadro clinico grave vancomicina+piperacillina-tazobactam fascite necrotizzante (gangrena gassosa, mionecrosi) piperacillina-tazobactam (meropenem se rischio ESBL) + glicopeptide (linezolid) attenzione a valutazione chirurgica modifiche alla terapia iniziale in base ai risultati delle colture in base alla gravità clinica e all’eziologia: infusione continua, monitoraggio livelli ematici, dosi più elevate considerare linezolid (non registrato per uso pediatrico) o clindamicina nelle forme con produzione (possibile) di tossine daptomicina (non registrato < 1 anno), linezolid per le forme da MRSA con MIC > 1 per vancomicina possibili alternative: ceftaroline e ceftobiprole, tigecyclina, dalbavancina, telavancina, tedizolid (non registrati per uso pediatrico): dati pediatrici scarsi o nulli. morsi: ampicillina-sulbactam o amoxicillina-clavulanato graffio di gatto: azitromicina

valutare sempre possibili resistenze per scegliere la terapia iniziale possibili eziologie particolari (per sede, e anamnesi) o forme con produzione di tossine S.pyogenes al momento nessun problema particolare di resistenza S.aureus MSSA presenza di beta-lattamasi (penicillinasi) MRSA comunitario (?) età pediatrica precedenti fallimenti terapeutici? ospedaliero (?) presenza di portatori, terapia antibiotica, precedente infezione, precedente ospedalizzazione valutare MIC per vancomicina Gram-negativi rischio ESBL terapie antibiotiche ripetute, ospedalizzazioni rischio CPE diabete MIC per meropenem MDR uso ripetuto di carbapenemi Attenzione ai più recenti studi registrativi…

terapia: attenzione alle definizioni negli studi clinici… cSSTIs ABSSIs patologie incluse erisipela/cellulite infezioni di ferita ascessi cutanei maggiori ulcere croniche infezioni di piede diabetico infezioni da morso (umano o animale) ustioni fascite necrotizzante e gangrena infezione di ferita gravità clinica tutti i quadri clinici, escluse le infezioni superficiali e non complicate, in assenza di manifestazioni sistemiche e comorbidità rilevanti area della lesione (eritema, edema, infiltrazione) di almeno 75 cm2, con o senza manifestazioni sistemiche risposta clinica a 14 giorni assenti criteri oggettivi per la valutazione della risposta clinica a 48-72 ore definita dalla riduzione dell’area dell lesione di almeno il 20% microbiologia MSSA, MRSA, S.pyogenes e altri streptococchi P.aeruginosa, E.coli, e altri Gram-negativi (H.influenzae) Anaerobi MSSA, MRSA e streptococchi

durata e valutazione di efficacia rivalutare l’efficacia della terapia a 48-72 ore: arresto diffusione-regressione della lesione, miglioramento clinico (febbre, dolore) predittivi di successo 10 giorni di terapia antibiotica sono di solito sufficienti rivalutazione a fine terapia e dopo 7-14 giorni

grazie per l’attenzione disponibile a parlarne…