Evidence Based Public Health Salute pubblica basata sull'evidenza prof. MUDr. martin rusnak, csc http://rusnak.truni.sk rusnakm0@GMAIL.COM

OUTLINE SCHEMA Introduction to Evidence-Based PH Resources for Evidence Discussion Introduzione al PH basato sull'evidenza Risorse per le prove Discussione 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

CASE of TABACCO Tobacco was introduced to Europe as a new world crop in the early 1600s. Despite the availability of pipe tobacco and later, cigars, the mass production and consumption of tobacco through cigarette smoking did not begin until the development of the cigarette rolling machine by ]ames Duke in the 1880s. This invention allowed mass production and distribution of cigarettes for the first time. Men were the first mass consumers of cigarettes. During World War I, cigarettes were widely distributed free of charge to American soldiers. Cigarette smoking first became popular among women in the 1920s—an era noted for changes in the role and attitudes of women—and at this time advertising of cigarettes began to focus on women. The mass consumption of cigarettes by women, however, trailed that of men by at least two decades. By the 1950s, over 50 percent of adult males and approximately 25 percent of adult females were regular cigarette smokers. The health problems of cigarette smoking were not fully recognize until decades after the habit became widespread. As late as the 1940s, R.I. Reynolds advertised that “more doctors smoke Camels than any other cigarette.” Epidemiologists observed that lung cancer deaths were increasing in frequency in the 1930s and 1940s. The increase in cases did not appear to be due to changes in efforts to recognize the disease, ability to recognize the disease, or the definition of the disease. Even after the increasing average life span and aging of the population was taken into account, it was evident that the rate of death from lung cancer was increasing—and more rapidly for men than women. In addition, it was noted that residents of states with higher rates of smoking had higher rates of lung cancer. In the 19505, the number of lung cancer deaths in females also began to increase and by the 1960s, the disease had become the most common cause of cancer-related deaths in males and was still rising among women. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Questions to ask for making up the evidence-based public health approach PERI Approach, Approccio PERI Problem: What is the health problem? Problema: qual è il problema di salute? Etiology: What is/are the contributory cause(s)? Eziologia: quali sono / sono le cause contributive? Recommendations: What works to reduce the health impacts? Raccomandazioni: cosa funziona per ridurre gli impatti sulla salute? Implementation: How can we get the job done? Implementazione: come possiamo portare a termine il lavoro? 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

PERI: HOW CAN WE DESCRIBE A HEALTH PROBLEM PERI: HOW CAN WE DESCRIBE A HEALTH PROBLEM? PERI: COME DESCRIVERE UN PROBLEMA SULLA SALUTE? Burden of disease disability is called morbidity death is called mortality Distribution of disease. How the disease is spread out or distributed in a population. Public health professionals called epidemiologists investigate factors known as “person” and “place” and “time” to see if they can find patterns or associations in the frequency of a disease. We call these group associations. Are the differences or changes used to suggest group associations artifactual (false) or real? In public health, we use rates to summarize our measurement of changes. Onere della malattia la disabilità è chiamata morbilità la morte è chiamata mortalità Distribuzione della malattia. Come la malattia è distribuita o distribuita in una popolazione. I professionisti della salute pubblica chiamati epidemiologi indagano su fattori noti come "persona" e "luogo" e "tempo" per vedere se riescono a trovare schemi o associazioni nella frequenza di una malattia. Chiamiamo queste associazioni di gruppo. Sono le differenze o le modifiche utilizzate per suggerire associazioni di gruppi artefatti (falsi) o reali? Nella sanità pubblica, utilizziamo i tassi per riassumere la nostra misurazione dei cambiamenti. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Incidence rates Tassi di incidenza Measure the chances of developing a disease over a period of time—usually one year. Incidence rates are the number of new cases of a disease that develop during a year divided by the number of people in the at-risk population Expressed as the number of events per 100,000 population in the denominator. For instance, the incidence rate of lung cancer might be 100 per 100,000 p year. In evidence-based public health, comparing incidence rates is often a useful starting point when trying to establish the cause of a problem. Misurare le probabilità di sviluppare una malattia per un periodo di tempo, in genere un anno. I tassi di incidenza sono il numero di nuovi casi di una malattia che si sviluppano durante un anno diviso per il numero di persone nella popolazione a rischio   Espresso come il numero di eventi per 100.000 abitanti al denominatore. Ad esempio, il tasso di incidenza del cancro del polmone potrebbe essere 100 per 100.000 p anno. Nella sanità pubblica basata sull'evidenza, confrontare i tassi di incidenza è spesso un utile punto di partenza quando si cerca di stabilire la causa di un problema. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Mortality rates Tassi di mortalità I tassi di mortalità sono un tipo speciale di tasso di incidenza che misura l'incidenza della morte dovuta a una malattia durante un determinato anno. Quando la maggior parte delle persone che sviluppano una malattia muore a causa della malattia, come lo è la situazione con il cancro del polmone, il tasso di mortalità e i tassi di incidenza sono molto simili. Quindi, se il tasso di incidenza del cancro del polmone è 100 per 100.000 all'anno, il tasso di mortalità potrebbe essere 95 per 100.000 all'anno. Quando i tassi di mortalità e i tassi di incidenza sono simili e i tassi di mortalità sono più facilmente o più attendibilmente ottenuti, gli epidemiologi possono sostituire i tassi di mortalità per i tassi di incidenza. Mortality rates are a special type of incidence rate that measure the incidence of death due to a disease during a particular year. When most people who develop a disease die from the disease, as is the situation with lung cancer, the mortality rate and the incidence rates are very similar. Thus, if the incidence rate of lung cancer is 100 per 100,000 per year, the mortality rate might be 95 per 100,000 per year. When mortality rates and incidence rates are similar and mortality rates are more easily or more reliably obtained, epidemiologists may substitute mortality rates for incidence rates. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Prevalence La prevalenza is the number of individuals who have a disease at a particular time divided by the number of individuals who could potentially have the disease. it tells us the proportion or percentage of individuals who have the disease. è il numero di individui che hanno una malattia in un determinato momento diviso per il numero di individui che potrebbero potenzialmente avere la malattia. ci dice la proporzione o la percentuale di individui che hanno la malattia. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Prevalence La prevalenza Despite the fact that lung cancer has become the most common cancer, the prevalence will be low—perhaps one tenth of one percent or less— because those who develop lung cancer do not generally live for a long period of time. Therefore, you will rarely see people with lung cancer. The prevalence of chronic diseases of prolonged duration, such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), is often relatively high, hence you will often see people with these diseases. Prevalence is often useful when trying to assess the total impact or burden of a health problem in a population and can help identify the need for services. For example, knowledge that there is a high prevalence of lung cancer in a certain region may indicate that there is a need for healthcare services in that area. Nonostante il fatto che il cancro del polmone sia diventato il tumore più comune, la prevalenza sarà bassa, forse un decimo dell'uno percento o meno, perché quelli che sviluppano il cancro del polmone generalmente non vivono per un lungo periodo di tempo. Pertanto, raramente vedrai persone con un cancro ai polmoni. La prevalenza di malattie croniche di durata prolungata, come l'asma o la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), è spesso relativamente elevata, quindi spesso si vedono persone con queste malattie. La prevalenza è spesso utile quando si tenta di valutare l'impatto totale o il peso di un problema di salute in una popolazione e può aiutare a identificare la necessità di servizi. Ad esempio, la conoscenza che esiste un'alta prevalenza di cancro ai polmoni in una determinata regione può indicare che vi è la necessità di servizi sanitari in quella zona. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

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PERI: ETIOLOGY: HOW D0 WE ESTABLISH CONTRIBUTORY CAUSE PERI: ETIOLOGY: HOW D0 WE ESTABLISH CONTRIBUTORY CAUSE? PERI: ETIOLOGY HOW D0 STABILIAMO CAUSA CONTRIBUTORIA? Understanding the reasons for disease is fundamental to the prevention of disability and death. We call these reasons etiology or causation. In evidence-based public health, we use a very specific definition of causation— contributory cause. Comprendere le ragioni della malattia è fondamentale per la prevenzione della disabilità e della morte. Chiamiamo queste ragioni eziologia o causalità. Nella salute pubblica basata sull'evidenza, usiamo una definizione molto specifica di causa contributiva. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

PERI: ETIOLOGY: HOW D0 WE ESTABLISH CONTRIBUTORY CAUSE PERI: ETIOLOGY: HOW D0 WE ESTABLISH CONTRIBUTORY CAUSE? PERI: ETIOLOGY HOW D0 STABILIAMO CAUSA CONTRIBUTORIA? The evidence-based public health approach relies on epidemiological research studies to establish a contributory cause. This requires that we go beyond group association and establish three definitive requirements. 1. The “cause” is associated with the “effect” at the individual level. That is, the potential “cause” and the potential “effect” occur more frequently in the same individual than would be expected by chance. Therefore, we need to establish that individuals with lung cancer are more frequently smokers than individuals without lung cancer. L'approccio di sanità pubblica basato sull'evidenza si basa su studi di ricerca epidemiologica per stabilire una causa contributiva. Ciò richiede che andiamo oltre l'associazione di gruppo e stabiliamo tre requisiti definitivi. 1. La "causa" è associata all'effetto a livello individuale. Cioè, la potenziale "causa" e il potenziale "effetto" si verificano più frequentemente nello stesso individuo di quanto ci si aspetterebbe per caso. Pertanto, abbiamo bisogno di stabilire che gli individui con cancro del polmone sono più spesso fumatori rispetto agli individui senza cancro ai polmoni. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Etiology cntd. 2. The “cause” precedes the “effect” in time. That is, the potential “cause” is present at an earlier time than the potential “effect.” Therefore, we need to establish that cigarette smoking comes before the development of lung cancer. 3. Altering the “cause” alters the “effect.” That is, when the potential “cause” is reduced or eliminated, the potential “effect” is also reduced or eliminated. Therefore, we need to establish that reducing cigarette smoking reduces lung cancer rates. These three definitive requirements are ideally established using three different types of studies, all of which relate potential “causes” to potential “effects” at the individual level. That is, they investigate whether individuals who smoke cigarettes are the same individuals that develop lung cancer. The three basic types of investigations are called case—control or retrospective studies, cohort studies or prospective studies, and randomized clinical trials or experimental studies. 2. La "causa" precede l'"effetto" nel tempo. Cioè, la potenziale "causa" è presente in un momento precedente rispetto al potenziale "effetto". Pertanto, è necessario stabilire che il fumo di sigarette viene prima dello sviluppo del cancro del polmone. 3. Alterare la "causa" altera "l'effetto". Cioè, quando la "causa" potenziale viene ridotta o eliminata, anche il potenziale "effetto" viene ridotto o eliminato. Pertanto, dobbiamo stabilire che ridurre il fumo di sigaretta riduce i tassi di cancro del polmone. Questi tre requisiti definitivi sono stabiliti idealmente utilizzando tre diversi tipi di studi, ognuno dei quali collega potenziali "cause" a potenziali "effetti" a livello individuale. Cioè, indagano se le persone che fumano sigarette sono le stesse persone che sviluppano il cancro ai polmoni. I tre tipi fondamentali di indagini sono chiamati studi caso-controllo o retrospettivi, studi di coorte o studi prospettici e studi clinici randomizzati o studi sperimentali. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Case Control Studies Studi caso-controllo The most useful for establishing requirement 1 previously, i.e., the “cause” is associated with the “effect” at the individual level. Case—control studies can demonstrate that cigarettes and lung cancer occur together more frequently than would be expected by chance alone. To accomplish this, cases with the disease (lung cancer) are compared to controls without the disease to determine whether the cases and the controls previously were exposed to the potential “cause” (cigarette smoking). When a factor such as cigarettes has been demonstrated to be associated on an individual basis with an outcome such as lung cancer, we often refer to that factor as a risk factor. Il più utile per stabilire il requisito 1 in precedenza, vale a dire, la "causa" è associata all'effetto a livello individuale. Studi caso-controllo possono dimostrare che le sigarette e il cancro del polmone si verificano insieme più frequentemente di quanto ci si aspetterebbe solo per caso. Per fare ciò, i casi con la malattia (cancro del polmone) vengono confrontati con i controlli senza la malattia per determinare se i casi e i controlli precedentemente erano esposti alla potenziale "causa" (fumo di sigaretta). Quando un fattore come le sigarette ha dimostrato di essere associato su base individuale con un esito come il cancro del polmone, spesso ci riferiamo a quel fattore come fattore di rischio. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Cohort Studies Studi di coorte Cohort studies are most useful for establishing requirement #2 previously—the “cause” precedes the “effect.” Those with the potential “cause” or risk factor (cigarette smoking) and those without the potential “cause” are followed over time to determine who develops the “effect” (lung cancer). Gli studi di coorte sono più utili per stabilire in precedenza il requisito n. 2: la "causa" precede l'effetto. Quelli con la potenziale "causa" o fattore di rischio (fumo di sigaretta) e quelli senza la "causa" potenziale sono seguiti nel tempo per determinare chi sviluppa l'effetto (cancro del polmone). 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Randomized clinical trials Studi clinici randomizzati The most useful for establishing requirement #3—altering the “cause” alters the “effect.” Using a chance process known as randomization, individuals are assigned to be exposed or not exposed to the potential “cause” (cigarette smoking). Individuals with and without the potential “cause” are then followed over time to determine who develops the “effect.” Conducting a randomized clinical trial of cigarettes and lung cancer would require investigators to randomize individuals to smoke cigarettes or not smoke cigarettes and follow them over many years. Il più utile per stabilire il requisito n. 3 - alterare la "causa" altera l '"effetto". Usando un processo casuale noto come randomizzazione, agli individui viene assegnato di essere esposti o non esposti alla potenziale "causa" (fumo di sigaretta). Gli individui con e senza la "causa" potenziale vengono poi seguiti nel tempo per determinare chi sviluppa l'effetto. Condurre una sperimentazione clinica randomizzata di sigarette e cancro ai polmoni richiederebbe agli investigatori di randomizzare le persone a fumare sigarette o non fumare sigarette e seguirle per molti anni. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

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Necessary, sufficient and contributory causes Cause necessarie, sufficienti e contributive Despite the convincing evidence that cigarette smoking is a contributory cause of lung cancer, some individuals never smoke and still develop lung cancer. Therefore, cigarettes are not what we call a necessary cause of lung cancer. Others smoke cigarettes all their lives and do not develop lung cancer. Thus, cigarettes are not what we call a sufficient cause of lung cancer. Nonostante le prove convincenti del fatto che il fumo di sigaretta sia una causa di cancro ai polmoni, alcune persone non fumano mai e continuano a sviluppare il cancro ai polmoni. Pertanto, le sigarette non sono ciò che noi chiamiamo una causa necessaria di cancro ai polmoni. Altri fumano sigarette per tutta la vita e non sviluppano il cancro ai polmoni. Quindi, le sigarette non sono quelle che chiamiamo una causa sufficiente di cancro ai polmoni. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Necessary, sufficient and contributory causes Cause necessarie, sufficienti e contributive The fact that not every smoker develops lung cancer implies that there must be factors that protect some individuals from lung cancer. The fact that some nonsmokers develop lung cancer implies that there must be additional contributory causes of lung cancer. Thus, the existence of a contributory cause implies that the “cause” increases the chances that the “effect” will develop. Its presence does not guarantee that the disease will develop. In addition the absence of cigarette smoking does not guarantee that the disease will not develop. Il fatto che non tutti i fumatori sviluppino il cancro del polmone implica che ci devono essere fattori che proteggono alcuni individui dal cancro del polmone. Il fatto che alcuni non fumatori sviluppino il cancro del polmone implica che ci devono essere ulteriori cause contributive di cancro ai polmoni. Pertanto, l'esistenza di una causa contributiva implica che la "causa" aumenta le possibilità che l'effetto si sviluppi. La sua presenza non garantisce che la malattia si sviluppi. Inoltre, l'assenza di fumo di sigaretta non garantisce che la malattia non si sviluppi. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

PERI: RECOMMENDATIONS: WHAT WORKS TO REDUCE THE HEALTH IMPACT PERI: RECOMMENDATIONS: WHAT WORKS TO REDUCE THE HEALTH IMPACT? PERI: RACCOMANDAZIONI: COSA OPERA PER RIDURRE L'IMPATTO SULLA SALUTE? The evidence for cigarette smoking as a cause of lung cancer, as well as other diseases, was so strong that it cried out for action. In evidence-based public health, however, action should be grounded in recommendations that incorporate evidence. That is, evidence serves not only to establish contributory cause, but is central to determining whether or not specific interventions work. Le prove del fumo di sigaretta come causa del cancro ai polmoni e di altre malattie erano così forti che gridava all'azione. Nella sanità pubblica basata sull'evidenza, tuttavia, l'azione dovrebbe essere fondata su raccomandazioni che incorporano prove. Cioè, le prove servono non solo a stabilire la causa contributiva, ma è fondamentale per determinare se gli interventi specifici funzionano o no. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

PERI: RECOMMENDATIONS: WHAT WORKS TO REDUCE THE HEALTH IMPACT PERI: RECOMMENDATIONS: WHAT WORKS TO REDUCE THE HEALTH IMPACT? PERI: RACCOMANDAZIONI: COSA OPERA PER RIDURRE L'IMPATTO SULLA SALUTE? Recommendations are built upon the evidence from studies of interventions. Recommendations are summaries of the evidence of which interventions work to reduce the health impacts and they indicate whether actions should be taken. These studies utilize the same types of investigations we discussed for contributory cause. In fact, the requirements of contributory cause are the same as those for establishing that an intervention works or has efficacy on the particular population that was studied. Le raccomandazioni sono basate sulle prove degli studi sugli interventi. Le raccomandazioni sono riepiloghi delle prove di quali interventi si impegnano a ridurre gli impatti sulla salute e indicano se le azioni dovrebbero essere intraprese. Questi studi utilizzano gli stessi tipi di indagini che abbiamo discusso per causa contributiva. In effetti, i requisiti della causa contributiva sono gli stessi di quelli per stabilire che un intervento funziona o ha efficacia sulla particolare popolazione che è stata studiata. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Quality of the evidence and the magnitude of the impact Qualità delle prove e l'entità dell'impatto Each of these criteria is given what is called a score. The quality of the evidence is scored based in large part upon the types of investigations and how well the investigation was conducted. Well-conducted randomized clinical trials that fully address the health problem are considered the highest quality evidence. Often, however, cohort and case control studies are needed and are used as part of the recommendation. Expert opinion, though lowest on the hierarchy of evidence, is often essential to fill in the holes in the research evidence. In evidence-based public health the quality of the evidence is often scored as good, fair, or poor. Good quality implies that the evidence fulfills all the criteria for quality. Poor quality evidence implies that there are fatal flaws in the evidence and recommendations cannot be made. Fair quality lies in between having no fatal flaws. A ciascuno di questi criteri viene assegnato il cosiddetto punteggio. La qualità delle prove è valutata in gran parte in base ai tipi di indagini e al modo in cui l'indagine è stata condotta. Gli studi clinici randomizzati ben condotti che affrontano pienamente il problema di salute sono considerati la prova di massima qualità. Spesso, tuttavia, sono necessari studi di coorte e casi di controllo che vengono utilizzati come parte della raccomandazione. L'opinione di esperti, anche se più bassa nella gerarchia delle prove, è spesso essenziale per colmare le lacune nelle prove di ricerca. Nella sanità pubblica basata sull'evidenza la qualità delle prove è spesso valutata come buona, giusta o povera. La buona qualità implica che la prova soddisfi tutti i criteri per la qualità. Prove di scarsa qualità implicano che ci sono difetti fatali nelle prove e non è possibile formulare raccomandazioni. La qualità equa si trova tra non avere difetti fatali. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

MY EXPERT OPINION 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Randomized controlled trial 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Se vuoi la seconda opinione, chiederò al mio computer 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation AGREE: Valutazione delle linee guida per la ricerca e la valutazione AGREE II Overview Tutorial This tool provides an Avatar-guided overview of the AGREE II tool. This tool takes approximately 10 minutes to complete. AGREE II Tutorial + Practice Exercise Expanding upon the Avatar-guided tutorial, the “Practice Exercise” tool provides trainees with the opportunity to appraise a test practice guideline with the AGREE II http://www.agreetrust.org/ AGREE II Panoramica Tutorial Questo strumento fornisce una panoramica guidata da Avatar dello strumento AGREE II. Questo strumento richiede circa 10 minuti per essere completato. Tutorial AGREE II + Esercizio di pratica Espandendo sul tutorial guidato da Avatar, lo strumento "Esercitazione pratica" offre ai partecipanti l'opportunità di valutare una linea guida di pratica di prova con l'AGREE II http://www.agreetrust.org/ 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

PERI: Magnitude of the impact of the intervention PERI: grandezza dell'impatto dell'intervento The magnitude of the impact asks the question: how much of the disability and/or death due to the disease can be potentially removed by the intervention? In measuring the magnitude of the impact, evidence-based recommendations take into account the potential benefits of an intervention, as well as the potential harms. Therefore, we can regard the magnitude of the impact as the benefits minus the harms, or the “net benefits.” The magnitude of the impact, like the quality of the evidence, is scored based upon a limited number of potential categories. In one commonly-used system, the magnitude of the impact is scored as substantial, moderate, small, and zero/negative. A substantial impact may imply that the intervention works extremely well for a small number of people, such as a drug treatment for cigarette cessation. These are the types of interventions that are often the focus of individual clinical care. A substantial impact may also imply that the intervention has a modest net benefit for any one individual, but can be applied to large numbers of people, such as in the form of media advertising or taxes on cigarettes. These are the types of interventions that are most often the focus of traditional public health and social policy. L'entità dell'impatto pone la domanda: quanta parte della disabilità e / o morte dovuta alla malattia può essere potenzialmente rimossa dall'intervento? Nel misurare l'entità dell'impatto, le raccomandazioni basate sull'evidenza tengono conto dei potenziali benefici di un intervento, nonché dei potenziali danni. Pertanto, possiamo considerare l'entità dell'impatto come i benefici meno i danni, oi "benefici netti". L'entità dell'impatto, come la qualità delle prove, viene valutata in base a un numero limitato di potenziali categorie. In un sistema comunemente usato, l'entità dell'impatto è valutata come sostanziale, moderata, piccola e zero / negativa. Un impatto sostanziale può implicare che l'intervento funzioni molto bene per un numero limitato di persone, come un trattamento farmacologico per la cessazione delle sigarette. Questi sono i tipi di interventi che sono spesso al centro delle cure cliniche individuali. Un impatto sostanziale può anche implicare che l'intervento abbia un modesto beneficio netto per qualsiasi individuo, ma può essere applicato a un gran numero di persone, ad esempio sotto forma di pubblicità sui media o imposte sulle sigarette. Questi sono i tipi di interventi che sono più spesso al centro della tradizionale sanità pubblica e della politica sociale. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

PERI: IMPLEMENTATION: HOW DO WE GET THE JOB DONE PERI: IMPLEMENTATION: HOW DO WE GET THE JOB DONE? PERI: IMPLEMENTAZIONE: COME OTTENIAMO FATTO IL LAVORO? Today, there are often a large number of interventions with adequate data to consider implementation. Many of the interventions have potential harms, as well as potential benefits. The large and growing array of possible interventions means that health decisions require a systematic method for deciding which interventions to use and how to combine them in the most effective and efficient ways. One method for examining the options for implementation uses a structure we will call the “When-Who-How” approach. “When” asks about the timing in the course of disease in which an intervention occurs. This timing allows us to categorize interventions as primary, secondary, and tertiary. Primary interventions take place before the onset of the disease. They aim to prevent the disease from occurring. Secondary interventions occur after the development of a disease or risk factor, but before symptoms appear. They are aimed at early detection of disease or reducing risk factors while the patient is asymptomatic. Tertiary interventions occur after the initial occurrence of symptoms, but before irreversible disability. They aim to prevent irreversible consequences of the disease. Oggi, ci sono spesso un gran numero di interventi con dati adeguati per considerare l'implementazione. Molti degli interventi presentano potenziali danni e potenziali benefici. La vasta e crescente serie di possibili interventi significa che le decisioni sulla salute richiedono un metodo sistematico per decidere quali interventi utilizzare e come combinarli nei modi più efficaci ed efficienti. Un metodo per esaminare le opzioni per l'implementazione utilizza una struttura che chiameremo l'approccio "Quando-chi-come". "Quando" chiede dei tempi nel corso della malattia in cui si verifica un intervento. Questo tempismo ci consente di classificare gli interventi come primario, secondario e terziario. Gli interventi primari avvengono prima dell'inizio della malattia. Mirano a prevenire il verificarsi della malattia. Gli interventi secondari si verificano dopo lo sviluppo di una malattia o di un fattore di rischio, ma prima che compaiano i sintomi. Sono finalizzati alla diagnosi precoce della malattia o alla riduzione dei fattori di rischio mentre il paziente è asintomatico. Gli interventi terziari si verificano dopo l'insorgenza iniziale dei sintomi, ma prima di una disabilità irreversibile. Mirano a prevenire le conseguenze irreversibili della malattia. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Implementation cntd. Attuazione continuata “Who” asks: at whom should we direct the intervention? Should it be directed at individuals one at a time as part of clinical care? Alternatively, should it be directed at groups of people, such as vulnerable populations, or should it be directed at everyone in a community or population?“ How should we implement interventions? There are three basic types of interventions when addressing the need for behavioral change. These interventions can be classified as: information (education), motivation (incentives), and obligation (requirements). "Chi" chiede: a chi dovremmo dirigere l'intervento? Dovrebbe essere diretto agli individui uno alla volta come parte dell'assistenza clinica? In alternativa, dovrebbe essere diretto a gruppi di persone, come le popolazioni vulnerabili, o dovrebbe essere diretto a tutti in una comunità o popolazione? » Come dovremmo implementare gli interventi? Ci sono tre tipi fondamentali di interventi quando si affronta la necessità di un cambiamento comportamentale. Questi interventi possono essere classificati come: informazione (istruzione), motivazione (incentivi) e obbligo (requisiti). 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Cigarette smoking example WHEN WHO HOW Primary—Prevention of smoking, reduction in second-hand exposure Secondary—Assistance in quitting, screening for cancer if recommended Tertiary—Health care to minimize disease impact Individual smoker At-risk—Groups at risk of smoking or disease caused by smoking, e.g., adolescents as well as current and ex-smokers Population—Entire population including those who never have or never will smoke Information—Stop smoking campaigns, advertising, warning on package, clinician advice Motivation—Taxes on cigarettes, increased cost of insurance Obligation—Prohibition on sales to minors, exclusion from athletic eligibility, legal restrictions on indoor public smoking 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Cochrane Podcasts Podcast di Cochrane Cochrane evidence in under five minutes, deliver the latest Cochrane evidence in an easy to access audio format, allowing you to stay up to date on newly published reviews wherever you are. http://www.cochranelibrary.com/more- resources/cochrane-podcasts.html Le prove Cochrane in meno di cinque minuti forniscono le ultime prove Cochrane in un formato audio di facile accesso, che consente di rimanere aggiornati sulle recensioni appena pubblicate ovunque tu sia. http://www.cochranelibrary.com/more- resources/cochrane-podcasts.html 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

MEDLINE/PUBMED PubMed comprises over 25 million citations for biomedical literature from MEDLINE, life science journals, and online books. PubMed citations and abstracts include the fields of biomedicine and health, covering portions of the life sciences, behavioral sciences, chemical sciences, and bioengineering. PubMed also provides access to additional relevant web sites and links to the other NCBI molecular biology resources. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed PubMed comprende oltre 25 milioni di citazioni per la letteratura biomedica di MEDLINE, riviste di scienze della vita e libri online. Le citazioni e gli abstract di PubMed includono i campi della biomedicina e della salute, che coprono porzioni delle scienze della vita, scienze comportamentali, scienze chimiche e bioingegneria. PubMed fornisce anche l'accesso a ulteriori siti Web pertinenti e collegamenti alle altre risorse di biologia molecolare NCBI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) L'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza di cura (NICE) Provides national guidance and advice to improve health and social care. Guidance, advice, quality standards and information services for health, public health and social care. Also contains resources to help maximize use of evidence and guidance. Essential information for key groups including GPs, local government, public health professionals and members of the public. https://www.nice.org.uk/ Fornisce guida e consigli nazionali per migliorare la salute e l'assistenza sociale. Guida, consulenza, standard di qualità e servizi di informazione per la salute, la salute pubblica e l'assistenza sociale. Contiene anche risorse per aiutare a massimizzare l'uso di prove e guida. Informazioni essenziali per gruppi chiave tra cui medici di base, enti locali, professionisti della salute pubblica e membri del pubblico. https://www.nice.org.uk/ 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

G-I-N Guidelines International Network Rete internazionale delle linee guida G-I-N Our mission is to lead, strengthen and support collaboration in guideline development, adaptation and implementation. As a major player on the global healthcare quality stage, G- I-N facilitates networking, promotes excellence and helps our members create high quality clinical practice guidelines that foster safe and effective patient care. http://www.g-i-n.net/ La nostra missione è guidare, rafforzare e sostenere la collaborazione nello sviluppo, nell'adattamento e nell'attuazione delle linee guida. In qualità di attore principale nella fase di qualità sanitaria globale, G-I-N facilita il collegamento in rete, promuove l'eccellenza e aiuta i nostri membri a creare linee guida di pratica clinica di alta qualità che promuovano un'assistenza ai pazienti sicura ed efficace. http://www.g-i-n.net/ 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Google Scholar https://scholar.google.com/ 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

MediSys MedISys is an internet monitoring and analysis system providing event based surveillance to rapidly identify potential threats to the public health using information from the internet. It displays only those articles with interest to Public Health, grouped by disease or disease type. It analyses the news and warns users with automatically generated alerts. The information processed by Medisys is derived from the Europe Media Monitor (EMM), developed by the JRC. http://medisys.newsbrief.eu/medisys/homeeditio n/en/home.html MedISys è un sistema di monitoraggio e analisi di Internet che fornisce sorveglianza basata su eventi per identificare rapidamente potenziali minacce alla salute pubblica utilizzando le informazioni di Internet. Visualizza solo gli articoli con interesse per la salute pubblica, raggruppati per malattia o tipo di malattia. Analizza le notizie e avverte gli utenti con avvisi generati automaticamente. Le informazioni elaborate da Medisys derivano dall'Europa Media Monitor (EMM), sviluppato dal JRC. http://medisys.newsbrief.eu/medisys/homeeditio n/en/home.html 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

https://ec.europa.eu/health/state/summary_en rusnakm0@gmail.com 19. 8. 2019

EU example of Evidence Based PH: ECDC Technical Report 2011 rusnakm0@gmail.com 19. 8. 2019

Message to take home Messaggio da portare a casa Evidence-Based Public Health: Overview Methodology Key documents and recommendations Salute pubblica basata sull'evidenza: Panoramica Metodologia Documenti chiave e raccomandazioni 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com

Discussion in groups Discussione in gruppo Use PERI approach to discuss “hand hygiene” in acute health care institutions. Find basic evidence using your mobile phones. Utilizzare l'approccio PERI per discutere di "igiene delle mani" nelle istituzioni sanitarie acute. Trova le prove di base usando i tuoi telefoni cellulari. 19. 8. 2019 rusnakm0@gmail.com