ADDOME ACUTO Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un dolore acuto E’ una situazione d’emergenza che può guarire con terapia medica, ma che nella maggior parte dei casi necessita di un intervento chirurgico urgente LA PRECOCITA’ DELLA DIAGNOSI è pertanto fondamentale per il successo terapeutico Il falso addome acuto non riconosce cause addominali ma neurologiche!

DOLORE ADDOMINALE ACUTO Dolore non diagnosticato in precedenza che insorge all’improvviso Modalità di insorgenza Carattere, durata, frequenza, intensità Cronologia Localizzazione e irradiazione Sintomi associati Fattori aggravanti o allevianti (movimento, farmaci, cibo, atti respiratori, tosse..)

DOLORE ADDOMINALE ACUTO È determinato da: Stimoli chimici Infiammazioni Variazioni ph Ischemia Necrosi Stimoli meccanici Distensione capsula organi parenchimatosi Distensione parete visceri cavi Spasmo muscolatura liscia Trazione legamenti e mesi Compressione infiltrazione tronchi nervosi

DOLORE ADDOMINALE ACUTO Importante valutare l’evoluzione del sintomo Un dolore colico che si trasforma in continuo è un segno d’allarme: Un dolore colico biliare che si trasforma in continuo può essere segno di una evoluzione verso una colecistite Questa modificazione in una occlusione può essere segno di sofferenza intestinale Importante valutare lo stato generale del paziente Un severo dolore colico determina irrequietezza e agitazione, ma non è più grave di un paziente rannicchiato, immobile affetto da peritonite

Frequenza della patologia in rapporto all’età DIAGNOSI Età < 50 anni Età > 50 anni Dolore addominale non specificato 39,5% 15,7% appendicite 32% 15,2% Colecistite 6,3% 20,9% Occlusione 2,5% 12,3% Pancreatine 1,6% 7,3% Malattia diverticolare <0,1% 5,5% Cancro 4,1% Ernia 3,1% Malattie vascolari 2,3%

ADDOME ACUTO Indagini di laboratorio (da ripetere dopo poche ore) Emocromo Funzionalità renale Emogasanalisi Ionemia Amilasi lipasi Funzionalità epatica Test di coagulazione Test di gravidanza Gruppo sanguigno

ADDOME ACUTO Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) Rx addome in bianco Livelli idroaerei Falce d’aria sottodiaframmatica Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia vascolare) Profili renali e degli psoas Nel sospetto di perforazione dare ev. mezzo di contrasto idrosolubile mai bario!

ADDOME ACUTO Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) Ecografia: Contenuto colecisti, ispessimento pareti, calibro VBP Irregolarità morfologia del pancreas Identificazione raccolte ascessuali, puntura e drenaggio Identificazione versamenti liberi addominali Rottura visceri parenchimatosi TAC (esame di 2 scelta) Migliore definizione della patologia, ma più indaginoso Indispensabile nei politrauma con malato più o meno cosciente

ADDOME ACUTO Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) Endoscopia Utile nel sospetto di patologie gastroduodenali Controindicata nel sospetto di perforazioni Utile nei volvoli del colon (derotazione) e nel megacolon tossico Utile nelle pancreatiti biliari

ADDOME ACUTO Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) Laparoscopia diagnostica Nel dubbio un “buchino” sulla pancia non ha mai fatto morire nessuno, anzi!!

PERFORAZIONI INTESTINALI FISIOPATOLOGIA L’irritazione chimica del peritoneo implica il passaggio di grandi quantità di liquidi dallo spazio intravascolare a quello peritoneale; Inizialmente, si verifica un quadro di shock ipovolemico. Dopo alcune ore però la raccolta fluida addominale va incontro a sovra-infezione: lo shock pertanto da ipovolemico diviene settico

PERFORAZIONI INTESTINALI CLINICA Presenza di fattori predisponenti all’anamnesi, (anamnesi che però non può essere sempre raccolta a causa delle gravi condizioni cliniche spesso presentate dal paziente): farmaci: FANS, cortisonici alcool stress (E’ da sottolineare che se il paziente assume anti-secretivi la perforazione non può essere esclusa a priori). Sintomatologia pregressa riferibile a patologia peptica: presente nel 42-89% dei pazienti perforati.

PERFORAZIONI INTESTINALI Dolore improvviso violento, a "coltellata" (il dolore assume caratteristiche meno drammatiche se la perforazione è coperta) raggiunge subito la massima intensità, tende a rimanere costante dopo un pasto o di nott inizia in epigatrio e poi si diffonde a tutto l’addome; talora presenta irradiazioni particolari : verso i quadranti adominali destri: per diffusione del materiale acido fuoriuscito dallo stomaco lungo il mesocolon trasverso (che va dall’alto al basso e da sinistra a destra per la presenza del fegato a destra) fino alla doccia parieto-colica destra. verso la regione lombare: nel caso di ulcera penetrante nel pancreas attraverso la retrocavità dell’epiploon. verso le spalle bilatrealmente per irritazione frenica. verso le spalle bilateralmente: per irritazione frenica. Nausea e vomito: frequentemente nausea, più raro il vomito. Febbre: assente nelle prime ore (peritonite chimica!); compare tardivamente quando il versamento acido peritoneale diviene settico.

PERFORAZIONI INTESTINALI Obiettività generale estrema sofferenza posizione antalgica peritonitica: cosce flesse sul bacino, immobilità, respirazione superficiale segni legati all’iperincrezione catecolaminergica (cute fredda e pallida,tachicardia, agitazione ecc.), poi legati allo shock ipovolemico e poi legati a quello settico. Obiettività addominale addome iporespirante contrattura eclatante (fino al famoso "addome a barca o a tavola") estremamente dolorabile diffusamente o a livello dei settori guadagnati dal versamento acido Blumberg + scomparsa dell’aia di ottusità epatica segni di ileo dinamico: "silenzio addominale“ esplorazione rettale: "grido del Douglas" per raccolta del versamento negli spazi declivi. (l’obiettività addominale è più scarsa nel caso in cui la perforazione è tamponata o si dirige verso la retrocavità).

PERFORAZIONI INTESTINALI ESAMI STRUMENTALI Laboratorio leucocitosi emoconcentrazione (aumento dell’ematocrito) lieve aumento dell’amilasi (per suo passaggio nella cavità peritoneale da dove viene riassorbita in circolo) Diagnostica per immagini Rx diretta addome: è l’esame fondamentale ai fini della diagnosi pneumoperitoneo ("falce aerea sub-diaframmatica mono o bilaterale). Per evidenziarlo è necessario che il paziente sia posto in ortostatismo oppure, se non in grado, in decubito laterale sx. segni di ileo dinamico. Pasto opaco con m.d.c. idrosolubile (Gastrografin): è indicato solo se la clinica è fortemente indicativa per perforazione, ma la diretta addome risulta negativa per pneumoperitoneo Laparoscopia / tomia esplorativa

PERFORAZIONI INTESTINALI:terapia PROVVEDIMENTI DI BASE posizionamento del sondino naso-gastrico: con lo scopo di allontanare la maggiorparte del materiale acido gastrico. terapia anti-secretiva : con lo stesso scopo. terapia antibiotica: con lo scopo di prevenire o trattare l’infezione peritoneale. terapia per l’eventuale shock in corso. TERAPIA DEFINITIVA Terapia conservativa: vedi provvedimenti di base Terapia chirurgica: semplice sutura (rafia) dell’ulcera, con o meno confezionamento di omentopessi (cioè apposizione dell’omento sulla sutura a protezione della stessa); se la perforazione è a livello gastrico molti autori propongono, anzichè la semplice rafia, l’escissione dell’ulcera e risutura, a causa della possibilità, valutata in termini del 4-10%, che la lesione sia di tipo neoplastico. Attualmente, in alcuni centri, la rafia viene eseguita anche per via laparoscopica. interventi "definitivi": raffia o exeresi dell’ulcera con o senza omentopessi + vagotomia tronculare (ed in questo caso è necessario associare una piloroplastica per evitare il pilorospasmo post-vagotomia), o superselettiva. resezione gastrica

PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni Terapia conservativa: utilizzata solo di rado per i discordanti risultati conseguiti. diagnosi di ulcera perforata sia certa, che il paziente sia a digiuno al momento della perforazione, che non siano presenti segni di shock, che il paziente giunga all’osservazione subito dopo l’evento perforativo (entro 24 ore). pazienti con rischio chirurgico elevato, dopo che uno studio con contrasto idro-solubile non ha messo in evidenza un suo spandimento in peritoneo, espressione di tamponamento spontaneo e quindi nel caso di osservazione tardiva del paziente.

PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni Terapia chirurgica Semplice raffia o escissione + sutura: pazienti gravemente impegnati con alto rischio chirurgico, ma attualmente è dimostrato che tale intervento non è gravato da minore mortalità e morbilità rispetto a quelli definitivi; essa è infatti correlata a fattori quali: intervallo perforazione-intervento, età, presenza di shock, patologia di base associata. Tuttavia tale indicazione riassume importanza nel momento in cui tale intervento venga eseguito per via laparoscopica. assenza di patologia peptica cronica; E’ chiaro che, nel caso di ulcere gastriche, è lecito adottare tale strategia solo nel caso che non ci sia il fondato sospetto di lesione neoplastica.

PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni Interventi definitivi: sono ovviamente indicati nei casi opposti. L’intervento definitivo di tipo resettivo è sua volta indicato se: il piloro si presenta "difficile", sede cioè di esiti cicatriziali: tale evento impedisce il confezionamento di una piloroplastica sicura. sospetto di lesione neoplastica. nel caso di ulcere gastriche in quanto, a differenza di quelle duodenali non sono dovute a iperincrezione peptica, a meno che non si tratti di ulcere gastriche associate ad ulcere duodenali (tipo II) o di ulcere gastriche pre-piloriche (tipo III) o di ulcere della giunzione esofago-gastrica per evitare l’uso di di resezione gastriche sub-totali o prossimali.