IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010 Come si esamina l’esame TCAR polmonare, come si ragiona, come si referta; i 4 pattern fondamenti R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it

Che cosa considerare Il quesito clinico ( per es. emottisi) Il dato clinico prevalente A volte la richiesta non è per TCAR Attività lavorativa Esposizioni ambientali Abitudini di vita, fumo Trattamenti farmacologici

Come si esamina Riscontri mediastinici Polmone : se lesione diffusa o no Esame complessivo : distribuzione Esame in dettaglio: il lobulo Il segno dominante Quelli associati

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Linfonodi mediastinici ampi Malattie fibrotiche Sclerosi sistemica Storia di scompensi congestizi

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Fino a 27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Fino a 27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Fino a 27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Dilatato nella Sclerosi Sistemica

Riscontri polmonari Se alterazione diffusa Immagini assiali 1/10 Immagini assiali MIP 10mm cine-mode MIP 10 mm HR 1 mm

Esame complessivo Distribuzione assiale Distribuzione verticale CPEF ACIF

Esame complessivo Distribuzione assiale Distribuzione verticale UIP NSIP

Cisti polmonari LAM Hystiocitosis

Esame in dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Esame in dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Esame in dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Esame in dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Sintonizzarsi con l’interlocutore Refertazione Sintonizzarsi con l’interlocutore I clinico : conoscenza del problema clinico conoscenza dello stato clinico conoscenza dei trattamenti risposte ai quesiti facilitati dal linguaggio comune ostacolati dalla terminologia radiologica dalla distanza fisica da difetti organizzativi

Struttura del referto Introduzione Metodologia Risultati: segni radiologici Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche

1 - Introduzione Indicazione all’esame: sintomo saliente quesito del clinico Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale Condizioni che possono essere determinanti sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

Introduzione Metodologia il tipo di tecnica d’esame la fase del respiro il decubito assunto dal paziente eventuali fattori limitanti l’indagine

3 - risultati I segni radiologici Per il radiologo è il corpo principale del referto Al clinico specialista interessa meno Sono dati non rinunciabili in una refertazione Spesso i segni elementari sono multipli Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica

3 – risultati - cattivo esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

3 – risultati - segni radiologici In ordine di importanza In ordine anatomico In ordine patologico/patogenetico

cattivo esempio buon esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

3 – risultati – la gerarchia dei termini I livello : segno rx opacità II livello : rif. anatomico parenchimale III livello: tipo lesione riempimento alveolare IV livello: patologia edema alveolare

4 – discussione/conclusione La parte del reperto più attesa dal clinico Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico

Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare , non escavati……………… da considerare in d.d. : - micrometastasi polmonari - infezioni miliare (TB, virale …)

Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico …………….la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico-funzionali

4 – discussione Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi - esposizioni ambientali o lavorative per aspetti da alveolite allergice estrinseca

4 – discussione - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi

4 - conclusioni Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi Per molte situazioni il reperto radiologico ha la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi , in ordine di probabilità. Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico

Refertazione Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche Schema abituale Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante , poi i segni associati Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici

Approccio strutturato Pattern dominante : reticolare, nodulare, cistico, alveolare Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale

I segni o pattern fondamentali Cistico Alveolare Lineare e reticolare Nodulare

Cistico (ridotta densità) Emfisema Csti polmonari Bronchiectasie Honeycombing

Alveolare ( aumentata densità) Vetro smerigliato consolidazioni

Lineare e reticolare

Nodulare