LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO

LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO MORTE PER ARRESTO CARDIACO

LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE

= DIAGNOSI + ACCERTAMENTO CERTEZZA della MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE = DIAGNOSI + ACCERTAMENTO

DIAGNOSI ACCERTAMENTO RIANIMATORE COLLEGIO DI 3 MEDICI 3 RIUNIONI PERIODO OSSERVAZIONE STATO DI COMA ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO APNEA IN IPERCAPNIA E ACIDOSI ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE IN SITUAZIONI PARTICOLARI - Doppler transcranico - Angiografia cerebrale - Scintigrafia cerebrale CONTROLLO CORRETTA DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE, SE DOVUTA

Comma 2 dell’Articolo 2 del Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582 (Necessità di determinare l’ assenza di Flusso Cerebrale) i bambini di età inferiore ad uno anno la presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori nel Sistema Nervoso Centrale, ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche, ipotensione sistemica) di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo      le situazioni che non permettono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono la esecuzione dei riflessi del tronco encefalico o dell'elettroencefalogramma. 

Arresto circolatorio cerebrale Doppler Transcranico e Arresto circolatorio cerebrale

ASSENZA FLUSSO EMATICO CEREBRALE PICCHI SISTOLICI REFLUSSO DIASTOLICO SPIKES SISTO- LICI ASSENZA SEGNALE PIC PAS PAM PAD PPC

MORFOLOGIA SEGNALE OSCILLANTE Rozsa L, Hassler W. Investigations on oscillating flow spectra as a Doppler ultrasonographic sign of intracranial circulatory arrest. Acta Neurochir (Wien). 1991;112(3-4):113-7. \

INDICE DI PULSA-TILITA’ (PI) = (S – D) / M . Relationship between percent CBF and PI. PI was negatively correlated with percent CBF. The percent CBF was always <20% whenever PI was >4.0.  Nagai, Hidemasa MD; Moritake, Kouzo MD, PhD; Takaya, Mikio MD, PhD. Correlation Between Transcranial Doppler Ultrasonography and Regional Cerebral Blood Flow in Experimental Intracranial Hypertension. Stroke 1997 March; 28(3): 603-607

DOPPLER TRANSCRANICO = VELOCIMETRIA ≠ FLUSSIMETRIA

ASSENZA DI FLUSSO ≠ ASSENZA DI SEGNALE DOPPLER

Hassler W, Steinmetz H, Gawlowski J Hassler W, Steinmetz H, Gawlowski J. Transcranial Doppler ultrasonography in raised intracranial pressure and in intracranial circulatory arrest. J Neurosurg 1988 May; 68(5):745-51.

TCD could be incorporated into institutional protocols as a rapid and convenient alternative to EEG for confirmation of brain death

ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALE TCD ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALE SENSIBILITA' 91.3 % SPECIFICITA' 100% Il TCD nella diagnosi di arresto circolatorio cerebrale non presenta falsi positivi (specificita' del 100%) e pochissimi falsi negativi (sensibilita' del 91.3%). Ai fini della conferma della diagnosi e' fondamentale che non esistano falsi positivi: e' ovviamente accettabile l'ipotesi di perdere qualche potenziale donatore a causa della sensibilita' non assoluta mentre non sarebbero sicuramente accettabili falsi positivi che farebbero erroneamente porre diagnosi di morte encefalica. I falsi negativi si riferiscono a pazienti con ampie decompressioni ossee o patologie esclusive della fossa posteriore. Petty, 1990

SENSIBILITA' 91.3 % SPECIFICITA' 100% = pochi falsi negativi = pazienti in arresto circolatorio cerebrale, con quadro TCD “normale” (ampie decompressioni ossee, derivazioni liquorali, patologie solo in fossa posteriore) SPECIFICITA' 100% = nessun falso positivo = nessun paziente con presenza di flusso ematico cerebrale e TCD tipico di arresto circolatorio cerebrale

intracranial Doppler-sonography is a useful confirmatory test to establish irreversibility of cerebral circulatory arrest as optional part of a brain death protocol

CONSENSUS OPINION ON DIAGNOSIS OF CEREBRAL CIRCULATORY ARREST USING DOPPLER - SONOGRAPHY DUE ESAMI DISTANZIATI DI ALMENO 30’ PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE O DI SPIKES SISTOLICI BILATERALMENTE IN OGNI ARTERIA INTRACRANICA, IN PARTICOLARE NELLA ACI E NELLA ACM PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE BILATERALMENTE NELLE ARTERIE EXTRACRANICHE (ACC, ACI, AV) ASSENZA DI DRENAGGIO VENTRICOLARE O DI AMPIE DECOMPRESSIONI ATTENZIONE ALLA ASSENZA DI SEGNALE Devono essere eseguiti non meno di 2 esami TCD a distanza di almeno 30’; devono essere valutati bilateralmente tutti i vasi accessibili all’esame che devono presentare uno dei quadri caratteristici. Devono essere valutati bilateralmente anche le arterie cerebroafferenti cervicali, che devono presentare un quadro di flusso oscillante; ciò è particolarmente importante nei quadri di assenza di segnale a livello dei vasi intracranici. I pochissimi casi di falsi negativi (pazienti in morte encefalica con presenza di flusso diastolico anterogrado) riportati in letteratura sono dovuti a presenza di drenaggio ventricolare o di ampia decompressione ossea. Fatti salvi i prerequisiti, non sono riportati in letteratura falsi positivi (quadro Doppler di arresto di circolo cerebrale in pazienti non in morte encefalica). JOURNAL OF THE NEUROLOGICAL SCIENCES 159 (1998) 145 - 150

Gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti Linee guida relative all’applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale in situazioni particolari, ai fini della diagnosi di morte in soggetti affetti da lesioni encefaliche (Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582)   Gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti Rianimatori: A.G. Chiarelli, F. Giordano, F. Lusenti, C. Martini, F. Procaccio, D. Testasecca Neurologi: C. De Fanti, G. Ottonello, P. Rossini Neuroradiologi: A. Beltramello, F. Di Paola, F. Menichelli Medici Legali: A. Gianelli, D. Rodriguez NITp: C. Pizzi Sull’argomento verrà tenuta una tavola rotonda domani a chiusura del corso

… Tra le metodiche attualmente disponibili per l’accertamento del flusso ematico cerebrale sono ammesse e raccomandate l'Angiografia cerebrale, la Scintigrafia cerebrale e il Doppler Transcranico (TCD) …

METODOLOGIA DELL’ESAME DOPPLER TRANSCRANICO NELLA DIAGNOSI DI ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALE L’esplorazione deve essere condotta tanto in sede sovratentoriale bilateralmente (utilizzando la finestra ossea temporale), quanto in sede infratentoriale (utilizzando la finestra occipitale). In tal modo risulterà valutato sia il circolo cerebrale anteriore bilateralmente sia quello posteriore; BILATERALE SOVRATENTORIALE SOTTOTENTORIALE

devono essere valutati, in concomitanza con l’esecuzione del test, i valori di PA sistemica che non deve essere inferiore a 70 mm Hg come valore sistolico. Ciò al fine di escludere transitori arresti del circolo cerebrale dovuti a ipotensione. P.A. SISTOLICA ≥ 70 mmHg

Ipotensione

1) inversione del senso del segnale in diastole rispetto alla sistole (“reflusso diastolico” “segnale riverberante”, “segnale oscillante”); devono essere considerati probatori di arresto di circolo i seguenti pattern: 2) presenza di “spikes sistolici”, caratterizzati da velocimetria e durata molto ridotte, senza alcun segnale diastolico 3) assenza di segnale sia durante la sistole che durante la diastole, solo nei due casi seguenti:

3) assenza di segnale sia durante la sistole che durante la diastole, solo nei due casi seguenti: II. Quando attraverso un precedente esame eseguito dallo stesso operatore sullo stesso paziente sia stata dimostrata la pervietà delle finestre ossee, evidenziando la presenza di flusso nelle arterie intracraniche usualmente valutate con il Doppler transcranico I. Quando attraverso ognuna delle tre finestre ossee (temporale sinistra, temporale destra, occipitale) venga evidenziato il segnale di almeno un vaso, con uno dei quadri descritti ai punti 1 e 2, in modo che sia dimostrata la pervietà delle tre finestre stesse.

I pattern prima descritti devono essere rilevati in almeno due esami eseguiti a non meno di 30’ l’uno dall’altro +

Fine