Maurizio Marceca maurizio.marceca@uniroma1.it “CHI HA E CHI NON HA: LE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE EVITABILI E LE AZIONI DI CONTRASTO” Erice: 10 – 14 aprile 2013 Equity audit (“cosa non funziona e come cambiare”) di azioni/interventi/politiche non sanitarie. Salute e Migrazione: un case study per l’Equity Audit Maurizio Marceca maurizio.marceca@uniroma1.it

“Non pensavo mai di ammalarmi così, eppure la tubercolosi nel mio paese è conosciuta, di questa malattia si pensa molto male, è per gente povera …; quando mi sono accorto di avere questa malattia mi sono sentito una persona... la più disgraziata; questa malattia si prende pure per la preoccupazione, si perde l’appetito, è una … è la mancanza del permesso di soggiorno, la polizia ti trova e ti manda via” (un ragazzo peruviano di 25 anni, in Italia da 3 anni) per gentile concessione di S. Geraci Salvatore Geraci, Roma 1995

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Società scientifica fondata nel 1990 che ha come principale finalità quella di promuovere la tutela della salute dei migranti spiccata natura multidisciplinare; alcune centinaia di soci organizzati in gruppi territoriali su base regionale (GrIS) la conoscenza, il confronto e la formazione come elementi necessari all’integrazione reciproca e come strada maestra per la fruibilità dei servizi

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Ogni due anni un Congresso sui temi sanitari dell’immigrazione Si conclude con raccomandazioni operative, valutazioni di politiche sanitarie e proposte di azione www.simmweb.it

Global Migration Group (GMG). (2008) Global Migration Group (GMG). (2008). International Migration and Human Rights. Geneva Definitions There is a lack of universally accepted definitions in the area of international migration. Definitions in this area are often vague, controversial or contradictory. This stems to some extent from the fact that migration is a phenomenon which has traditionally been addressed at the national level. Therefore the usage of migration terms differs from country to country. Furthermore, within a country, terms can vary in meaning or implication. Definitions may also vary according to a given perspective or approach. 21 International Organization for Migration (IOM). (2004). International Migration Law. Glossary on Migration. Geneva

Definitions Immigrant Migrant A non-national (person belonging to, or owing an allegiance to one State and moving into another State) who moves into a country for the purpose of settlement. International Organization for Migration (IOM). (2004). International Migration Law. Glossary on Migration. Geneva Migrant The term is usually understood to cover persons moving to another country or region to, for instance, better their material or social conditions and to improve the prospects for themselves or their family. IOM, Gobierno de Espana, WHO. (2010). Health of migrants –The way forward.

Different types of immigrant International migrant Migrant worker Female migrant Migrant child The condition of asylum seeker precedes the condition of refugee if the governmental Commission accept the application of the person; in other words, the condition of asylum seeker is by definition tèmporàry Irregular migrant Environmental migrant Refugee and Asylum seeker Asylum Seeker Refugee

Dimensions of the phenomenon (summary) I signal (indicate) to you

Dimensions of the phenomenon According to the United Nations Population Division esteems (2010), there are about 214 millions of migrants in the world. 10–15 % of them are irregulars At a planet-wide scale almost half of them are females (49,0%), but (with the exception of Africa and Middle-east), they are the majority all over the world.

Dimensions of the phenomenon (by continent) In Europe there are nearly 70 millions of migrants In Asia more than 61 millions In North-America more than 50 millions In Africa more than 19 millions In South-America more than 7 millions In Oceania about 6 millions (2010)

The Lancet 2006; 368:1039 DOI:10.1016/S0140-6736(06)69423-3 Editorial Migration and health: a complex relation …extract… “Immigration now counts for 75% of population growth in developed countries”.

Dimensions of the phenomenon (by country in % of total population)

Dimensions of the phenomenon (by country in absolute numbers) 1st U.S.A., with 42,8 millions of migrants 2nd Russian Federation, with 12,3 millions 3rd Germany, with 10,8 millions … 12th Italy, with 4,5 millions (2010)

Foreigners residents in Italy on the 1st January 2011 35,0% 26,3 % 5 millions regularly present almost the 7.5% of the resident population 51.8% females 22.0% < 18 yrs. almost 933,238 residents under age 709,826 registered at school 78,082 born in Italy in 2010 more than 65,000 granted the citizenship 193 countries of origin ! 25,2 % Régisterd Granted= have been given, have taken the italian citizenship 9,6 % 3,9% Elaborazione Caritas su dati Istat 2010

Factors involved PUSH Factors PULL Factors Escape from poverty Availability of job War / political instability Peace /political stability Persecution Protection /respect of civil rights Natural disasters Safe nature / climate Lack of opportunities/services Education, health care… Family separation Family reunification ... ...

Presence of a strong own community Factors involved if PUSH Factors PULL Factors Cultural affinity Same/similar/easier language Presence of a strong own community CHOICE Factors Better climate Traditional sports Believes / legends ...

different degree of freedom in migration experience Factors involved PUSH Factors PULL Factors different degree of freedom in migration experience CHOICE Factors

centralita’ del PROGETTO MIGRATORIO

The importance of daily living conditions The Commission takes a holistic view of social determinants of health. The poor health of the poor, the social gradient in health within countries, and the marked health inequities between countries are caused by the unequal distribution of power, income, goods, and services, globally and nationally, the consequent unfairness in the immediate, visible circumstances of peoples lives – their access to health care, schools, and education, their conditions of work and leisure, their homes, communities, towns, or cities – and their chances of leading a flourishing life. Cercheremo di scoprire perché Source: WHO - Commission on Social Determinants Of Health - Final Report Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health, 2008 19

The groups who have experienced (or have a previous experience of) migration have in average: a life expectancy lower than the general population an increased infant / child mortality more often reports of a status of poor health more frequent mal-treated access to the health services (either over- or under-used, or both) a higher risk to be treated insufficiently by the health services Banks J, Marmot M, Oldfield Z, Smith JP. Disease and Disadvantage in the United States and in England JAMA 2006; 295: 2037-2045. WHO. International Migration, Health & Human Rights. 2003.

Regarding the exposure to risk factors: The groups who have experienced (or have a previous experience of) migration Regarding the exposure to risk factors: they tend to be forced to reside/ to dwell in settings of low quality (poor conditions), overcrowded, often emarginated in degrading urban areas, where there is limited access to services and high level of criminality. they have in average higher incidence of poverty, higher incidence of unemployment, receive lower salaries, and usually are depending on public financial support (whenever this is available), compared to the rest of population. WHO. International Migration, Health & Human Rights. 2003.

The immigrant workers are more often subjected to a role of “not trained”, to a situation of irregularity/illegality and under-payment, frequently undertake jobs of a high risk of accident, because of exposure to toxic or to unhealthy work environment, with inadequate measurements of protection and inadequate or absent equipment, with more working hours than normal and insufficient insurance. The situation is becoming worse by the addition of problems of linguistic and cultural nature, which are likely to increase the risk factors at work . In fact, the incidence of work accidents among the immigrants in Europe is nearly double as much as the incidence of work accidents among “natives”. WHO. International Migration, Health & Human Rights. 2003.

2) …èquitebol àxes

PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI P O L I T I C H E PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI Politica sull’ immigrazione e l’asilo Politica sull’assistenza sanitaria … lavoro, istruzione, alloggio, sicurezza sociale, cittadinanza, rappresentanza …

P O L I T I C H E I m m i g r a z i o n e & s a l u t e PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI Politica sull’immigrazione e asilo Politica sull’assistenza sanitaria Politiche Nazionali Sicurezza Legislazione “esclusiva” Legislazione “concorrente” Iniziative locali di “sicurezza” Politica locale sull’integrazione e di di welfare Società Italiana di Medicina delle Migrazioni 26

Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Promosso e finanziato dal Ministero della Salute Coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità Unità Operativa 3: CRS - Area sanitaria Caritas di Roma Analisi delle politiche locali per la promozione e la tutela della salute degli immigrati Salvatore Geraci, Manila Bonciani e Barbara Martinelli Area Sanitaria Caritas di Roma Società Italiana di Medicina delle Migrazioni 27 27

Indice di impatto delle politiche sanitarie locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe ottimo Eccellente Ottimo Buono Sufficiente Scarso Minimo 28

Leggi locali sull’immigrazione legge abrogata Nessuna legge presente Emanata prima del 1998 legge Impugnata “inutilmente” Emanata tra il 1999 e il 2005 legge impugnata “inutilmente” Emanata tra il 2006 e il 2010 Piani triennali o annuali sull’immigrazione Piani sanitari o socio-sanitari locali Delibere, determine, note e circolari Oltre 700 atti 29

Costruzione Indici confrontabili nel tempo e nello spazio Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Promosso e finanziato dal Ministero della Salute Coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità Unità Operativa 3 Area sanitaria Caritas di Roma Obiettivo specifico: Analizzare in modo comparativo le politiche regionali (attraverso atti formali) circa la salute degli immigrati ed individuare le politiche più adeguate Costruzione Indici confrontabili nel tempo e nello spazio 30 30

Linee guida (variabile 1) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Linee guida (variabile 1) Se presenti direttive ufficiali volte a fornire chiarimenti sulla normativa nazionale e locale per uniformarne l’applicazione all’interno dei servizi sanitari Assente Cenni Approfondita 31 31

Analisi del bisogno Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Analisi del bisogno (variabile 2) Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Se previsti strumenti per monitorare in maniera sistematica il bisogno di salute degli immigrati, inclusa la presenza di un osservatorio regionale per l’analisi complessiva del fenomeno migratorio sul proprio territorio Assenti Presenti alcuni strumenti Presente anche osservatorio 32 32

Prevenzione e promozione della salute (variabile 3) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Prevenzione e promozione della salute (variabile 3) Se previste azioni di prevenzione rivolte agli immigrati o interventi di promozione della salute che possano incidere sui determinanti di salute Due settori chiave: salute materno-infantile e salute nei luoghi di lavoro Non prevista Cenni Approfondita 33 33

Formazione (variabile 4) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Formazione (variabile 4) Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Se previste attività di formazione per il personale sanitario sui temi della salute degli stranieri, della medicina delle migrazioni e dell’approccio transculturale e se presenti indicazioni per realizzarle in maniera efficace Non prevista Cenni Approfondita 34 34

Mediazione in sanità Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Mediazione in sanità (variabile 5) Se previsti meccanismi per facilitare l’accesso e la fruizione dell’assistenza sanitaria agli immigrati, dall’utilizzo di materiale informativo multilingue, all’introduzione dei mediatori culturali nei servizi, al riorientamento o adeguamento organizzativo e procedurale dei servizi Non prevista Cenni Approfondita 35 35

Assistenza irregolari (variabile 6) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Assistenza irregolari (variabile 6) Modalità con cui viene garantita l’assistenza agli immigrati non in regola con le norme relative al soggiorno Bassa Media Alta 36 36

Assistenza ai comunitari Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Atto più restrittivo delle indicazioni ministeriali del 2008 Assistenza ai comunitari (variabile 7) Solo trasmissione delle indicazioni ministeriali del 2007 Direttive specifiche per garantire l’assistenza ai comunitari sprovvisti di copertura sanitaria Assente Presente di trasmissione Presente specifica 37 37

Variabili per la valutazione politiche locali e calcolo indici sintetici V1 linee guida V2 analisi del bisogno V3 prevenzione e promozione della salute V4 formazione V5 mediazione in sanità V6 assistenza agli irregolari V7 assistenza ai comunitari Metodo riduzione spazio attributi/combinazione delle variabili V1 V4 V5 V2 A C V3 Indice sintetico V6 D B V7 38

Impatto delle politiche Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Gruppi Immigrazione e Salute - GrIS - Impatto delle politiche Un limite da tenere presente Analisi fatta sugli atti formali Ambiti locali con atti significativi nella realtà possono avere significative criticità Realtà locali con scarsa e poco significativa produzione formale, possono avere nella prassi una attenzione ed una organizzazione adeguata Unità territoriali della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni www.simmweb.it GrIS attivi GrIS in fase di costituzione Nessun GrIS 39 39 39

Indice di impatto delle politiche sanitarie locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe ottimo Eccellente Ottimo Buono Sufficiente Scarso Minimo 40

Il profilo di salute degli immigrati: criticità eterogeneità della popolazione per provenienza, lingua, cultura, religione dinamicità rapida evoluzione del profilo socio-demografico inadeguatezza dei sistemi informativi a rilevare i bisogni di salute della popolazione immigrata Ma cominciamo dall’inizio… G. Baglio, 2010 41

Il profilo di salute degli immigrati effetto migrante sano (Parkin, 1992) 60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio 42

Il profilo di salute degli immigrati effetto migrante sano (Parkin, 1992) 60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio bassa prevalenza delle patologie di importazione e rischi minimi di trasmissione alla popolazione ospite 43

Il profilo di salute degli immigrati effetto migrante sano (Parkin, 1992) 60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio bassa prevalenza delle patologie di importazione e rischi minimi di trasmissione alla popolazione ospite effetto migrante esausto (Bollini & Siem, 1995) esposizione ai fattori di rischio presenti nel Paese ospite G. Baglio, 2010 44

The Lancet 2006; 368:1039 DOI:10.1016/S0140-6736(06)69423-3 Editorial Migration and health: a complex relation “And although immigrants are often initially in better health than their peers - good health is an advantage for getting past host countries’ medical screening tests or completing hazardous journeys - once settled abroad, they become vulnerable to illness and disease. This means that even second-generation families of immigrants can have significantly worse health than their native peers and increased rates of chronic illness. There are many reasons for this difference: hazardous working conditions, poor housing, and labour exploitation are all contributory factors”.

Fattori di rischio per la salute degli immigrati fattori di rischio legati a forme di precarietà sociale precarietà abitativa, scarsa tutela sul lavoro, alimentazione inadeguata/sbilanciata, scarsa coesione sociale disagio psicologico mancanza di supporto psicoaffettivo, sradicamento culturale, fallimento del progetto migratorio difficoltà di accesso ai servizi sociosanitari barriere giuridiche, burocratiche, organizzative, relazionali modificato da G. Baglio, 2010, 46

? I rischi di omologazione e semplificazione del fenomeno migratorio quanto sono sovrapponibili i rischi per la salute dei lavoratori stagionali africani in agricoltura delle badanti ucraine nelle grandi citta’ di operai stranieri nelle concerie del vicentino di giovani donne cinesi occupate nell’industria tessile di immigrati dal Bangladesh che vendono ombrelli per le strade delle citta’ … ? 47

Articolo 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

un breve percorso storico… 1995 D.L. 489, art.13 (e successive reiterazioni) lo spartiacque 1998 Disposizioni sanitarie: D.Lgs. 286, artt. 34, 35 e 36 1999 Regolamento di attuazione: DPR n. 394, artt. 42, 43 e 44 Circolare Ministero Salute n. 5 2002 Nuova legge (n. 189) 2004 Nuovo Regolamento di attuazione Non modificano disposizioni sanitarie

un breve percorso storico… La ‘filosofia’ di queste politiche… Politiche di inclusione accessibilità ai servizi Stranieri regolarmente presenti: Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e di doveri rispetto ai cittadini italiani Stranieri irregolari e clandestini: Ampi margini di tutela assistenziale

Principali indicazioni previste un breve percorso storico… Principali indicazioni previste Inclusione nel "sistema salute" dei cittadini stranieri regolarmente soggiornanti (parità di diritti e doveri): Estensione obbligatorietà di iscrizione al S.S.N. e previsione di copertura sanitaria per tutti gli stranieri regolarmente presenti sul territorio e per i loro familiari Superamento temporaneità iscrizione al S.S.N. validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno Eliminazione requisito della residenza per l'iscrivibilità al S.S.N. Equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani

Principali indicazioni previste un breve percorso storico… Principali indicazioni previste Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli ‘Stranieri Temporaneamente Presenti’ Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali, ancorché continuative, per urgenze, malattie essenziali, medicina preventiva e riabilitativa attraverso rilascio di tessera ‘STP’ (valida sul territorio nazionale, semestrale e rinnovabile) e contrasto barriere economiche in caso di indigenza Particolare tutela per donne e minori Particolare attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi internazionale Divieto di segnalazione all’autorità di polizia dell’irregolare che ha usufruito di una prestazione sanitaria !

un breve percorso storico… Alcuni esempi pratici degli effetti in termini di diritti assistenziali… Stranieri regolarmente presenti: Oltre il 95% degli stranieri presenti in Italia con permesso di soggiorno (e i loro familiari!) possono ricevere tutte le prestazioni assicurate agli italiani (i LEA), dal MMG al trapianto d’organo Stranieri irregolari e clandestini: Se malato di AIDS, ha diritto a ricevere la terapia gratuitamente. Non può essere denunciato…

L’accessibilità ai servizi può essere fortemente condizionata da diversi fattori: lo status giuridico del soggetto… il costo, in rapporto alle possibilità economiche degli utenti ed alle loro necessità… la presenza di barriere fisiche all'accesso… la presenza di barriere organizzative (orari di apertura, numero di operatori, etc.)… l’informazione sanitaria… … tutti fattori dipendenti dall’organizzazione sociale delle comunità e dal grado di integrazione nei network locali.

come massimizzare la fruibilità Il contrasto delle barriere: burocratico/amministrative economiche organizzative psicologiche linguistico - culturali

le strategie adottate le risposte : le barriere : adeguamenti normativi burocratico/amministrative formazione / aggiorna-mento personale economiche politiche di esenzione servizi a bassa soglia di accesso organizzative presa in carico / protezione psicologiche linguistico - culturali mediazione interculturale

La salute degli immigrati: i dati sui ricoveri ospedalieri accesso alle strutture soprattutto per eventi fisiologici (parto) o accidentali (traumi, soprattutto tra i maschi) traumatismi (infortuni sul lavoro?) prima causa di ricovero ordinario tra i maschi (circa 1/5 di tutti i ricoveri) 58

Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni Ricoveri ordinari Maschi (n=72.215) Femmine (n=197.119) % % traumatismi 18,5 gravidanza/parto 58,2 mal. app. digerente 14,7 mal. app. genito-urinario 6,5 mal. sist. circolatorio 12,3 mal. app. digerente 6,0 Mal. Osteo-muscolari e del connettivo: ernia del disco, connettivopatie (disordini dei tessuti molli/sinoviti-artriti), artrosi e degenerazione del ginocchio. mal. app. respiratorio 9,3 tumori 5,3 mal. osteo-muscolari e connettivo 7,5 mal. sist. circolatorio 3,5 Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009 59 59

Indagine IAS sui rischi occupazionali tra i lavoratori stranieri in Italia Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007 61

Indagine IAS sui rischi occupazionali tra i lavoratori stranieri in Italia Rischio di infortuni tra lavoratori maschi nel settore dell’edilizia per anzianità di lavoro Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007 62 62

Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni Ricoveri ordinari Maschi (n=72.215) Femmine (n=197.119) % % traumatismi 18,5 gravidanza/parto 58,2 mal. app. digerente 14,7 mal. app. genito-urinario 6,5 mal. sist. circolatorio 12,3 mal. app. digerente 6,0 Mal. Osteo-muscolari e del connettivo: ernia del disco, connettivopatie (disordini dei tessuti molli/sinoviti-artriti), artrosi e degenerazione del ginocchio. mal. app. respiratorio 9,3 tumori 5,3 mal. osteo-muscolari e connettivo 7,5 mal. sist. circolatorio 3,5 Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009 63 63

Tassi di ospedalizzazione età-specifici (per 1.000) Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009

Tassi di ospedalizzazione età-specifici (per 1.000) Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009

La salute degli immigrati: i dati sui ricoveri ospedalieri accesso alle strutture soprattutto per eventi fisiologici (parto) o accidentali (traumi, soprattutto tra i maschi) traumatismi (infortuni sul lavoro?) prima causa di ricovero ordinario tra i maschi (circa 1/5 di tutti i ricoveri) interruzioni volontarie di gravidanza con tassi di abortività del 28 per 1000 (4 volte più alti rispetto alle donne italiane) 66

Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni Day-hospital Maschi (n=21.676) Femmine (n=70.597) % % mal. app. digerente 12,4 IVG 48,5 mal. osteo-muscolari e connettivo 11,6 mal. app. genito-urinario 12,4 Malattie sistema nervoso (mal. occhio) fatt. influenz. stato salute 11,5 fatt. influenz. stato salute 7,8 mal. sist. nervoso 9,2 tumori 5,7 traumatismi 8,5 mal. sist. osteomuscolare 4,4 Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009 67 67

Tassi di ospedalizzazione età-specifici (per 1.000) Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009

Tassi di ospedalizzazione età-specifici (per 1.000) Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009

Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni Day-hospital Maschi (n=25.990) Femmine (n=83.054) % % mal. app. digerente 12,4 IVG 48,5 mal. osteo-muscolari e connettivo 11,6 mal. app. genito-urinario 12,4 Malattie sistema nervoso (mal. occhio) fatt. influenz. stato salute 11,5 fatt. influenz. stato salute 7,8 mal. sist. nervoso 9,2 tumori 5,7 traumatismi 8,5 mal. sist. osteomuscolare 4,4 Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009 70 70

Studio nazionale sull’incidenza dell’AIDS tra gli stranieri Studio nazionale sull’incidenza dell’AIDS tra gli stranieri. Italia, 1992-2009 In Italia, circa 4.800 stranieri su 48.550 casi di AIDS, nel periodo 1992-2009 La proporzione di stranieri tra i casi è cresciuta dal 3% al 25% Casi di AIDS tra gli stranieri di età 18+ anni, per sesso Nello stesso periodo, la popolazione straniera presente nel nostro Paese è aumentata del 500%.

Studio nazionale sull’incidenza dell’AIDS tra gli stranieri Studio nazionale sull’incidenza dell’AIDS tra gli stranieri. Italia, 1992-2009 A partire dal 1995, i tassi decrescono da 58 a 11 per 100.000 tra i maschi (residenti) … e da 23 a 7 per 100.000 tra le femmine nel 2009 Tassi di incidenza dell’AIDS tra gli stranieri di età 18+ anni, per sesso Occorre infine segnalare come, a fronte della diminuzione dell’incidenza di AIDS nel tempo, ancora nel 2009 persisteva una differenza tra i tassi degli stranieri (residenti) e quelli degli italiani: 10,8 e 2,6 per 100.000 rispettivamente, tra gli uomini (RR=4,2); 6,9 e 0,6 per 100.000 tra le donne (RR=11,5).

Casi notificati di tubercolosi tra gli stranieri in Italia Casi notificati di tubercolosi tra gli stranieri in Italia. Anni 1999-2008 In Italia, si è passati da 961 stranieri nel 1999 a 2.026 nel 2008 La proporzione di stranieri tra i casi è cresciuta nel periodo dal 22% al 46% Casi di TB notificati in Italia a cittadini stranieri (valori assoluti e percentuali) anno stranieri totale % stranieri 1999 961 4.429 21,7 2001 1.391 4.505 30,9 2003 1.459 4.518 32,3 2005 1.809 4.137 43,7 2008 2.026 4.418 45,9 Fonte: Sistema Informativo Malattie Infettive, Ministero della Salute. Anni 1999-2008.

Incidenza della tubercolosi tra gli stranieri in Italia. Anni 2003-2008 Nel periodo 2003-2008, i tassi di incidenza tendono a diminuire (da 80 a circa 50-60 per 100.000 persone-anno) Fonte: Ministero della Salute. La Tubercolosi in Italia. Anno 2008

Distribuzione dei casi di TB tra stranieri e italiani, per classi d’età Fonte: Sistema Informativo Malattie Infettive, Ministero della Salute. Anno 2005.

Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri da Pfpm Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri da Pfpm. Italia, 2010 OIM-Organizzazione Internazionale per le Migrazioni/Ministero Salute-CCM Obiettivi stimare il rischio di bassa adesione al trattamento, in termini di regolare svolgimento delle visite di controllo e/o di perdita al follow-up Indagine multicentrica coinvolti 6 ambulatori (Milano, Brescia, Roma, Napoli, Palermo) Popolazione in studio 305 stranieri (di cui 89 irregolari) e 145 italiani con Tb attiva

Rischio di mancato completamento del follow-up Stranieri da Pfpm e italiani. Italia, 2010 Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010

Rischio di mancato completamento del follow-up Rischio di mancato completamento del follow-up. Milano (Villa Marelli), 2000-2007 Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010 N=3.013 fallimento terapeutico (*) significativo a livello 5%; (**) significativo a livello 1%.

PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI P O L I T I C H E PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI Politica sull’immigrazione e l’asilo Politica sull’assistenza sanitaria … lavoro, istruzione, alloggio, sicurezza sociale, cittadinanza, rappresentanza …

quale modello... pensando alla salute… La salute dell’individuo non è creata e vive di per sé ma è la risultante di un’interazione forte, continua e dinamica di questi con il suo ambiente socioecologico. Di conseguenza nel lavoro intenzionale di supporto allo sviluppo di salute non si dovrà agire solo a livello di sviluppo di conoscenze e capacità ma si dovrà intervenire anche creando opportunità nel contesto, modelli coerenti nei setting di riferimento (famiglia, scuola, lavoro, comunità).

I modelli ecologici della salute… Dahlgren G and Whitehead M (1991)

quali domande... pensando alla salute… quali sono concretamente le condizioni (i ‘determinanti’) e le dinamiche di ‘vulnerabilità’ che intercettano l’avere una origine straniera?

Fonte: M.Marceca, M.L. Russo adattato da: ‘How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity.’ Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010.

traiettorie esistenziali, disagi e salute le condizioni e le dinamiche di ‘vulnerabilità’ che intercettano l’avere una origine straniera sembrano essere legate principalmente alle seguenti dimensioni: cittadinanza famiglia scuola lavoro s o c i e t à

d i s c r i m i n a z i o n e / c h i u s u r a i poli di oscillazione r i s p e t t o / a p e r t u r a scuola famiglia lavoro cittadinanza s o c i e t à d i s c r i m i n a z i o n e / c h i u s u r a

quale ‘integrazione’ ? un modello italiano definito e mai perseguito L’Integrazione ragionevole = Integrazione come integrità + Integrazione come interazione positiva Commissione per le politiche di Integrazione degli immigrati (a cura di G. Zincone). Primo Rapporto sull’integrazione degli immigrati in Italia. Il Mulino, 2000

quale ‘integrazione’ ? un modello italiano definito e mai perseguito Integrazione come integrità Integrità della persona (immigrata e autoctona), buona vita. Aspetti materiali (possibilità di trovare lavoro, alloggio etc. …e a quali condizioni) e non materiali, psicologici. Integrazione come interazione positiva Interazione positiva, pacifica convivenza. Creare le condizioni per una interazione a basso conflitto, per minimizzare la conflittualità (generalizzazione ≠ da pregiudizio ≠ da razzismo). Commissione per le politiche di Integrazione degli immigrati (a cura di G. Zincone). Primo Rapporto sull’integrazione degli immigrati in Italia. Il Mulino, 2000

seconda generazione (da Ambrosini, modificato) I figli di almeno un genitore straniero nati in Italia o i ragazzi immigrati che hanno compiuto qui parte o tutta la loro formazione scolastica. (da Ambrosini, modificato) Il termine seconda generazione è nato a Chicago agli inizi del secolo scorso, perché forte era l’urgenza di indicare i tempi e i modi dell’assimilazione. Il diventare americani (seppure con hyphenation) era comprovato più che dalla padronanza nell’impiego della lingua inglese, nella perdita della lingua dei genitori, fase che si compiva con la terza generazione. 88

oltre la questione definitoria… elementi essenziali di riferimento … un segmento (storicamente determinato) della popolazione migrante. (da KL Trevisiol, modificato) Il termine seconda generazione è nato a Chicago agli inizi del secolo scorso, perché forte era l’urgenza di indicare i tempi e i modi dell’assimilazione. Il diventare americani (seppure con hyphenation) era comprovato più che dalla padronanza nell’impiego della lingua inglese, nella perdita della lingua dei genitori, fase che si compiva con la terza generazione. … persone con una storia di immigrazione di cui sono stati protagonisti uno o entrambi i genitori (figli dell’immigrazione) 89

oltre la questione definitoria… elementi essenziali di riferimento sia minorenni che maggiorenni giovani soggetti alla pressione di diversi sistemi di valori e di credenze (Nidorf, 1985) il processo di costruzione dell'identità è di particolare rilievo in adolescenza e a questo processo si accompagnano anche compiti di sviluppo specifici legati alla particolare condizione del giovane immigrato (Davolo, 2007) Il termine seconda generazione è nato a Chicago agli inizi del secolo scorso, perché forte era l’urgenza di indicare i tempi e i modi dell’assimilazione. Il diventare americani (seppure con hyphenation) era comprovato più che dalla padronanza nell’impiego della lingua inglese, nella perdita della lingua dei genitori, fase che si compiva con la terza generazione. 90

gli alunni con cittadinanza non italiana scuola gli alunni con cittadinanza non italiana MIUR. Alunni con cittadinanza non italiana. Verso l’adolescenza. Rapporto nazionale A.s. 2010/2011 Quaderni ISMU 4/2011

gli alunni con cittadinanza non italiana MIUR. Alunni con cittadinanza non italiana. Verso l’adolescenza. Rapporto nazionale A.s. 2010/2011

gli alunni con cittadinanza non italiana

gli alunni con cittadinanza non italiana

…alcune voci scuola “Nel mio paese l'educazione scolastica dipende molto dalle possibilità economiche della famiglia, vi sono scuole private che non tutti si possono permettere. Qui i bambini sanno tante cose, sono più svegli, più vivaci, sono maggiormente informati su tutto.” “Mio figlio non si stanca mai di apprendere, è curioso e ha buoni voti in tutte le materie.” “Mia figlia ha avuto qualche problema all'inizio perché non conosceva l'italiano ma è stata aiutata dalle maestre e ha superato le difficoltà.” “Arnold si trova bene nella sua scuola, ci sono altri bambini indiani che lo hanno aiutato ad inserirsi.” “Adesso Micael si trova bene anche con i compagni. Nel primo anno di scuola veniva chiamato <<negretto>> da alcuni compagni. Non abbiamo dato importanza alla cosa che si è risolta da sola.” Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000 95

scuola …alcune voci [a proposito di ragazzi marocchini] “Tante volte capita che anche gli insegnanti stessi dicono che la colpa non è di quel bambino lì, ma che ormai ha già preso l’immagine di quello che disturba, di quello che picchia e non sanno che è un suo modo di difendersi. Perché un adulto prima di fare immigrazione si è preparato e sa quello che gli aspetta, ma un bambino magari lì sta studiando e sa solo che deve andare in Italia, che il papà ha fatto ricongiungimento, ma molti non hanno scelto. Non hanno loro scelto di venire qua… .” “…per cui lui si sente già all’età di 7 anni lui va a tradurre per la sua mamma… per cui ha perso già ha perso potere quando lei le chiede di fare i compiti, lui gli dice: “ma cosa ne sai tu dei miei compiti?”. Cioè, ormai si sente lui lasciato a se stesso non puoi lui controllarlo o dirgli qualcosa e allora impara a giocare fra la scuola, gli insegnanti e i genitori. Comincia a raccontare bugie di continuo.” Davolo A. - Azienda USL di Parma - Dipartimento di Psicologia Università di Parma Ricerca: I nostri ragazzi... La percezione della condizione psico-sociale delle "seconde generazioni" nelle comunità di immigrati. Una ricerca su Parma, 2006-2007 96

famiglia la famiglia immigrata Processi di costruzione di una nuova identità familiare Far dialogare i due diversi sistemi di valori con cui ci si confronta Doppio lavoro di cura Favorire nei figli lo sviluppo individuale e l’autonomia nelle scelte Inserimento più veloce dei figli nella nuova società Inversione dei ruoli Andrea Davolo - Azienda USL di Parma Dipartimento di Psicologia Università di Parma

famiglia variabili rilevanti in quale lingua parlare a casa? rispetto e obbedienza possibilità e stili educativi le ‘aspettative’ cosa ‘tramandare’? regole comportamentali esterne / divieti 98

i casi sensazionali: quanto ‘aiutano’? famiglia agosto 2006, Sarezzo (BRESCIA) Uccisa perché non voleva sposare un cugino Brescia, il padre pretendeva che la figlia partisse per il Pakistan. È stata sepolta con la testa rivolta alla Mecca. Corriere della Sera Hina Saleem settembre 2009, Montereale Vercellina (PORDENONE) Marocchina 18enne uccisa dal padre. Viveva col fidanzato. "Vietato dalla tradizione" A Montereale Valcellina vicino a Pordenone. Sorpresa in auto con il giovane che frequentava. Ha tentato di fuggire ma è stata raggiunta e accoltellata alla gola. Ferito il 31enne La Repubblica Sanaa Dafani 99

famiglia …alcune voci “Ho difficoltà con l'italiano. Mio figlio parla in italiano con me, io lo capisco ma faccio ancora un po' fatica. Se sbaglio mi corregge e io provo disagio.” “Venus è troppo aperta e dà confidenza con facilità anche a persone che non conosce, questo non sempre è bene. Non riesco a farmi ubbidire, ascolta solo il padre che è fuori tutto il giorno per lavoro e ritorna la sera. Spesso discutiamo.” “Per ora non ho difficoltà nell'educare mia figlio, cerco di trasmettere le cose che ho ricevuto dai miei genitori. In futuro quando lei sarà più grande vorrei un supporto psicologico per un eventuale confronto.” “Moggie è sempre a casa dei vicini, a volte dorme lì. Ascolta più la vicina di me. Io lavoro e devo lasciarla a qualcuno, non ci sono i nonni ad aiutarmi.” Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000 100

famiglia …alcune voci “Innanzi tutto la cultura è diversa, la località in cui vive influenza la mentalità del bambino e quindi il suo carattere. Vivendo in Italia mio figlio ha assorbito la vostra cultura. A volte ho l'impressione che non riesca a capire fino in fondo la cultura del mio Paese. In sostanza la differenza è che un bambino che nasce in Nigeria ha la stessa cultura del padre; mentre mio figlio ha assorbito la vostra cultura. A volte io mi sento a disagio.” “Mio figlio è bravo. Io cerco di educarlo seguendo i miei principi, tenendo conto delle sue esigenze e necessità. Si confida e passa molto tempo con me, mi fa compagnia. I figli sono una buona cosa!” Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000 101

famiglia variabili rilevanti RUOLI FEDELTÀ COLPE RESPONSABILITÀ in quale lingua parlare? rispetto e obbedienza FEDELTÀ possibilità e stili educativi COLPE le ‘aspettative’ RESPONSABILITÀ cosa ‘tramandare’? SIMBOLI E RITI regole comportamentali esterne / divieti 102

lavoro …alcune voci …e sogni “Voglio che i miei figli studino in Italia, che trovino un lavoro che li soddisfi e che possano guadagnare tanti soldi. Solo allora potrò decidere se tornare o no al mio paese” cosa farà da grande cosa farò da grande GENITORE FIGLIO Biologo Non so Dottore Avvocato Impiegato Geometra Lavoro sicuro Hostess Lavoro Statale Studiare matematica Quello che vuole Interprete Veterinaria Dottore/calciatore Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000 103

…passaggi generazionali lavoro …passaggi generazionali « Il caso delle seconde generazioni immigrate drammatizza la questione del rapporto tra classi giovanili e società adulta, in quanto si intreccia con la tensione tra l’immagine sociale modesta e collegata a occupazioni umili dei genitori [ immigrati “ben integrati”, dal punto di vista degli autoctoni ], e l’acculturazione agli stili di vita e alle rappresentazioni delle gerarchie occupazionali acquisita dai figli attraverso la socializzazione nel contesto delle società riceventi. Da questo punto di vista, il problema delle seconde generazioni si pone non perché i giovani di origine immigrata siano culturalmente poco integrati, ma al contrario perché, essendo cresciuti in contesti occidentali, hanno assimilato gusti, aspirazioni, modelli di consumo propri dei loro coetanei autoctoni. Diventati adulti, come gli autoctoni tendono a rifiutare le occupazioni subalterne accettate di buon grado dai loro padri. » Ambrosini M, Molina S. Seconde Generazioni. Un’introduzione al futuro dell’immigrazione in Italia. Fondazione Giovanni Agnelli 2004 (http://www.fga.it/uploads/media/Ambrosini_e_Molina_-_seconde_generazioni.pdf) 104

abitazione rispetto dei requisiti di idoneita’ abitativa vs. possibilita’ di ricongiungimento familiare 105

una questione di diritto cittadinanza una questione di diritto Immigrati, Napolitano: “Cittadinanza ai figli” Sì del Pd, il Pdl minaccia la tenuta del governo. Il Capo dello Stato torna sull'esigenza di riconoscere la cittadinanza ai nati in Italia: "E' assurdo non farlo". La Lega minaccia: "Faremo le barricate in Parlamento e nelle piazze". La Russa: "Così si fa cadere il governo" Napolitano insiste: "È folle negare la cittadinanza italiana ai figli degli immigrati" Dal presidente della Repubblica un nuovo appello per la riforma. "I bambini hanno questa aspirazione" Immigrati, Napolitano: "Cittadinanza ai bambini“. La Lega: "Così si stravolge la Costituzione" Il capo dello Stato interviene con decisione sul problema dei figli di stranieri nati in Italia e auspica un intervento del Parlamento. La Russa: "Così si fa cadere governo". Maroni e Calderoli: "Pronti alle barricate". Cicchitto: "Così si mette a rischio la vita del governo". Ampio il fronte del sì, dall'Udc a Sel. Il Pd: "Serve legge urgente". Fini :"Quando ne parlai io mi diedero del compagno" 22 novembre 2011 Fonti: Il Fatto Quotidiano, la Repubblica, www.stranieriinitalia.it 106

una questione di diritto cittadinanza una questione di diritto “Ovunque e ogniqualvolta gli immigrati sono stati accolti come potenziali cittadini futuri, le differenze culturali non hanno mai pregiudicato l’integrazione (...). L’integrazione può sempre avvenire, a prescindere dal fatto che gli immigrati siano cattolici, protestanti, ebrei, indù, sikh, buddisti o mussulmani; che siano poco o molto numerosi; che provengano da regimi democratici, dittature militari, paesi comunisti o teocrazie; che siano ben istruiti o analfabeti). Purché si dia loro la possibilità di diventare cittadini, gli immigrati imboccano inesorabilmente la via dell’integrazione. Numerosi studi hanno stabilito che il fattore-chiave per determinare la riuscita dell’integrazione di gruppi di immigrati non sta nelle differenze di cultura che intercorrono fra il paese di origine e quello di destinazione, bensì nelle politiche di accoglienza del paese di destinazione. L’integrazione o l’esclusione degli immigrati dipende, anziché da differenze culturali o livelli di istruzione, dalle politiche pubbliche in fatto di insediamento e cittadinanza.” Kyinlicka (1996) 107

Conclusioni: la prima generazione di immigrati mostra notevoli differenze nell’utilizzo dei servizi sanitari (prevalentemente assistenza sanitaria di base, scarso accesso alle cure specialistiche) - i risultati della seconda generazione risultano molto simili a quelli del campione tedesco Glaesmer H, Wittig U, Braehler E, Martin A, Mewes R, Rief W. Health care utilization among first and second generation immigrants and native-born Germans: a population-based study in Germany. Int J Public Health. 2010 Nov 1. [Epub ahead of print]

per alcuni sottogruppi non si sono però evidenziati questi risultati i comportamenti a rischio della seconda generazione convergono più con i dati relativi alla popolazione ospite che con quelli della prima generazione per alcuni sottogruppi non si sono però evidenziati questi risultati gli autori concludono che la convergenza delle seconde generazioni sia dovuta alla maggiore acculturazione, al maggior grado di educazione e all’avanzamento di status sociale. Hosper K, Nierkens V, Nicolaou M, Stronks K. Behavioural risk factors in two generations of non-Western migrants: do trends converge towards the host population? Eur J Epidemiol. 2007;22(3):163-72. Epub 2007 Mar 3.

incertezze da ‘coltivare’ nella ricerca della relazione esistente tra salute e seconda generazione Quali sono le sollecitazioni proposte da queste riflessioni alla politica e alla società, ai servizi, alle istituzioni e alle comunità locali? Quali sfide possiamo raccogliere nel tentativo di sviluppare rapporti positivi nelle dinamiche sociali e fra i servizi del territorio e le seconde generazioni? Quello che i migranti ci hanno raccontato è un ritratto dei problemi della nostra società? Possono aiutarci a cogliere ciò che noi, completamente immersi nella nostra cultura, non riusciamo a scorgere come problema? Es.: la crisi della genitorialità A. Davolo - Azienda USL di Parma - Dip.to di Psicologia Università di Parma, modificato

intuizioni da ‘coltivare’ nella ricerca di una promozione della salute della seconda generazione L'identità culturale non è automaticamente acquisita e trasmessa ma è una scelta, una strategia rinegoziabile, una invenzione costante. ‘Cultura’ come sistema dinamico e in continua trasformazione (Mantovani, 2004) Non c'è un “nostro” ed un “loro”, un “tradizionale” e un “moderno” che non lasciano spazio a forme intermedie. Due direttive necessarie e strategiche sembrano essere quelle di aumentare le competenze degli operatori e di incrementare l'empowerment delle famiglie immigrate con adolescenti e dei ragazzi/e di seconda generazione A. Davolo - Azienda USL di Parma - Dip.to di Psicologia Università di Parma, modif.

intuizioni da ‘coltivare’ nella ricerca di una promozione della salute della seconda generazione Per quanto riguarda le professioni d’aiuto - data l’estrema varietà e complessità delle storie, dei contesti e delle reazioni ‘adattative’ - forse la cosa migliore è creare le condizioni perchè sia il nostro interlocutore G2 a raccontarsi e, facendolo, a indirizzare il nostro intervento verso quelle situazioni e dinamiche che sembrano maggiormente rilevanti. Sembra però evidente che, se sposiamo un modello ecologico della salute, dovremo cercare di integrare il più possibile il nostro intervento con quello di chi, in qualche modo, ‘presidia’ le altre dimensioni ambientali. … le altre 999 che, momentaneamente, non metto a fuoco…

alcune riflessioni conclusive la teoria dei determinanti sociali spiega e ‘intercetta’ l’insieme delle dimensioni in grado di influenzare la salute dei migranti e la qualità della loro vita guardare con le lenti dell’equita’ comporta la necessita’ di considerare, oltre a quelli noti, aspetti quali la presenza/assenza: della cittadinanza, del diritto di voto, del permesso di soggiorno, di una comunita’ di riferimento, di esposizione a dinamiche di discriminazione/razzismo, di spazi di incontro sociale... la definizione di politiche, e l’adozione dei conseguenti interventi, capaci di modificare positivamente l’influenza dei determinanti sociali sulle persone immigrate avrebbe una forte ed efficace ripercussione sulle loro esistenze superando le attuali discriminazioni ciò è vero (in realtà) per tutti i gruppi ‘vulnerabili’… è necessaria una ‘rivoluzione culturale’ a sostegno di questi processi ognun* di noi, come professionista e come ‘cittadino competente’, può avere un ruolo importante

Alcuni estratti dalle Raccomandazioni dei Congressi SIMM:

Alcuni estrati dalle Raccomandazioni dei Congressi SIMM: