ESOFAGO DI BARRETT L’ esofago di Barrett, è caratterizzato dalla sostituzione con epitelio colonnare metaplasico dell’ epitelio squamoso che normalmente riveste l’esofago distale. Il reflusso gastrointestinale sembra essere il fattore che danneggia le cellule squamose esofagee mature e stimola alla riparazione della mucosa mediante metaplasia colonnare. Si può trovare nello 0,2-1 % dei soggetti sottoposti a gastroscopia e il 10 % dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. L’epitelio colonnare si estende variabilmente in senso prossimale in forma di isole o lingue, oppure in senso circonferenziale. Se l’estensione è limitata, la diagnosi endoscopica è difficile in quanto la metaplasia è difficilmente distinguibile dalla normale giunzione mucosa esofago-gastrica (linea Z); si parla in questi casi di esofago di Barrett solo quando la linea Z appare a più di 3 cm dalle pliche gastriche cardiali. In questa patologia sono relativamente frequenti l’esofagite, le ulcere, le stenosi ed il sanguinamento.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO CRONICO ESOFAGO DI BARRETT

REFLUSSO GASTROESOFAGEO CRONICO Terapia medica per 3 mesi ESOFAGO DI BARRETT Esofagite Ulcera Displasia Stenosi Dilatazione Terapia medica per 3 mesi

Esofagite Ulcera Displasia Il 10% dei pazienti con mucosa di Barrett sviluppa una displasia epiteliale che, dal punto di vista anatomopatologico, può essere distinta in lieve (molto frequente) e grave (più rara). Nonostante la storia naturale della displasia non sia nota, viene considerata alla stregua di una precancerosi e come tale oggetto di trattamenti preventivi. Il rischio generico di carcinoma associato alla displasia grave è 40 volte maggiore rispetto alla popolazione sana; rischi specifici sono il fumo, il reflusso non controllato, la presenza di mucosa intestinale ed una estensione > 5 cm. Il 40 % dei pazienti resecati per displasia grave rivela, all’esame istologico definitivo, focolai di carcinoma invasivo. Esofagite Ulcera Displasia

Terapia medica per 3 mesi La terapia medica ricalca i principi del trattamento dell’esofagite da reflusso; in particolare, il decorso dell’esofagite, dell’esofagite, delle ulcere e delle stenosi peptiche è sovrapponibile. Il controllo del reflusso gastroesofageo rallenta o ferma l’estensione della metaplasia ma non ne modifica in modo significativo l’evoluzione; infatti anche se il 65 % delle displasie migliora, il 25 % rimane invariato e il 10 % evolve in carcinoma, percentuale quest’ultima sovrapponibile a quella riscontrabile nei pazienti non trattati. Terapia medica per 3 mesi

Terapia medica per 3 mesi Follow-up endoscopico NO Regressione sintomi Endoscopia Endoscopia Regressione quadro endoscopico SI NO Terapia di mantenimento Displasia Follow-up endoscopico

Follow-up endoscopico Il follow-up endoscopico è una parte fondamentale nella prevenzione e diagnosi precoce della trasformazione neoplastica dell’esofago di Barrett, e deve essere personalizzato a seconda della situazione clinica. Nei casi di esofago di Barrett senza displasia associato a reflusso controllato dalla terapia medica o chirurgica, la frequenza di controlli endoscopici e bioptici è biennale. In presenza di displasia lieve è consigliabile impostare controlli annuali, mentre in caso di displasia grave non trattata con resezione, i controlli devono essere effettuati ogni 3-6 mesi a seconda dei fattori di rischio coesistenti. Lo stesso ritmo deve essere osservato dopo resezione esofagea parziale per displasia grave o carcinoma in situ, per il rischio documentato di comparsa di neoplasie a livello del moncone esofageo residuo. Follow-up endoscopico

INTERVENTI ANTI-REFLUSSO Follow-up endoscopico NO SI Displasia Lieve Grave Lieve INTERVENTI ANTI-REFLUSSO RESEZIONE SUBTOTALE TOTALE Follow-up endoscopico

INTERVENTI ANTI-REFLUSSO Pur modificando, analogamente alla terapia medica, il decorso della metaplasia, la chirurgia antireflusso non ha un ruolo definito nell’evoluzione della displasia, essendo stato segnalato un 10% di carcinomi su epitelio di Barrett dopo trattamento chirurgico del reflusso. Pertanto, la scelta conservativa in caso di displasia grave implica un follow-up endoscopico serrato a cadenza semestrale. INTERVENTI ANTI-REFLUSSO

La resezione esofagea totale per via transiatale si pone come trattamento di scelta nei carcinomi in situ e nelle displasie gravi qualora sussistano sufficienti fattori di rischio neoplastico e le condizioni del malato lo permettano. Se quest’ultimo motivo si esegue una resezione parziale, sono stati descritti casi di adenocarcinomi del moncone; in caso di adozione di tale tecnica, è quindi consigliabile un follow-up endoscopico serrato. RESEZIONE