LA PREVENZIONE DELLA LEGIONELLOSI Maria Teresa Montagna Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica Sezione di Igiene – Università di Bari Perugia, 29 ottobre 2005 “La legionellosi nelle strutture ospedaliere e turistico-alberghiere”

Ho qualche dubbio… Legionellosi?

PREVENZIONE e CONTROLLO Interventi che mirano a promuovere e conservare lo stato di benessere,evitando l’insorgenza delle malattie Controllo Verifica delle attività di prevenzione

LEGIONELLOSI La prevenzione della contaminazione ambientale parte da una corretta analisi dei fattori che influenzano la capacità di Legionella spp di colonizzare le diverse matrici ambientali.

FATTORI DI RISCHIO Fattori ambientali Sostanze organiche 25°- 45° BIOFILM Fattori ambientali Sostanze organiche Temperatura 25°- 45° CORROSIONI INCROSTAZIONI AMEBE

Biofilm e Mutualismo 1 2 3 4 H2O Biofilm Transito Adesione primaria Replicazione Sedimentazione

Fattori Chimico - Fisici CORROSIONE Alterazione di un materiale metallico in seguito a reazione * fisica: abrasione * chimica * elettrochimica INCROSTAZIONI Deposizione di sali minerali disciolti (calcare) * riduce scambio termico * riduce portata acqua * favorisce crescita microbica

STRUTTURE A RISCHIO Ospedali Case di riposo Caserme Alberghi - Campeggi Abitazioni private

ATTREZZATURE e IMPIANTI …..…Torri di raffreddamento – Fontane ornamentali - Idromassaggi ………

Modalità di trasmissione

SOGGETTI A RISCHIO Trapiantati d’organo Anziani Immunodepressi

SOPRALLUOGO ISPETTIVO ANALISI DEL RISCHIO SOPRALLUOGO ISPETTIVO DELL’ IMPIANTO Modalità di riscaldamento dell’acqua (boiler, caldaia..) Premiscelazione dell’acqua Schema di distribuzione (colonne, piani...) Tubature morte, zone di stagnazione Materiale usato per le tubazioni Parametri fisico-chimici critici dell’impianto (temperatura, Cl…)

Considerare le persone esposte ANALISI DEL RISCHIO Considerare le persone esposte Virulenza dei germi contaminanti Carica colonizzante la rete Carica infettante il soggetto Fattori di rischio del soggetto

VALUTAZIONE DEL RISCHIO IDENTIFICAZIONE CAMPIONAMENTI AMBIENTALI MISURE DI CONTROLLO PREVENZIONE

Protocolli di Valutazione MAI IMPROVVISARE Protocolli di Valutazione ......del rischio (campionamento, processazione e bonifica) devono essere validati scientificamente e attuati da personale competente……… Igienisti Microbiologi Ingegneri impiantisti Tecnici della prevenzione

? PUNTI DI DISACCORDO Numero dei prelievi Periodicità di intervento Numero dei prelievi Selezione dei siti da campionare Altri parametri microbici da associare Correlazione Rischio infezione-Contaminazione Correlazione Bonifica-Contaminazione ?

LINEE GUIDA E NORME ALLEGHENY COUNTY HEALTY DEPARTMENT Approaches to Prevention and Control of Legionella Infection in Allegheny County Healty Care Facilities 1997 EWGLI- EU European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease 2003 HPA-UK Sampling of Household for Legionella Species 2003 Investigation of Specimen for Legionella Species 2004 CDC-USA 2003-2004 Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities

Programma di prevenzione in strutture alberghiere Linee Guida Europee (2003) Programma di prevenzione in strutture alberghiere - Individuare il responsabile del controllo; Mantenere l’acqua calda sempre a 50-60°C in uscita; Mantenere l’acqua fredda ad una temperatura inferiore a 25°C; Far scorrere l’acqua nelle stanze per molti minuti almeno una volta a settimana, se sono vuote e sempre prima dell’occupazione; Pulire i frangigetto delle docce e i rubinetti togliendo le incrostazioni; Pulire e disinfettare le torri di raffreddamento almeno due volte l’anno; Pulire e disinfettare i boiler una volta l’anno usando cloro ad alti livelli (50mg/l) per 2-4 ore.

Linee Guida Italiane ISS – 2000 Linee Guida per la Prevenzione e il Controllo della Legionellosi ISS – 2005 Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi per gestori di strutture turistico-recettive e termali

I siti da campionare Fredda Calda * Serbatoio acqua (alla base) * Il punto più distale dal serbatoio * Serbatoio acqua (alla base) * Ricircolo acqua calda * Almeno due siti erogazione (docce- rubinetti) distanti dal serbatoio

Interventi di bonifica in caso di cluster Legionella ufc/ml Intervento richiesto < 100 nessuno 100 - 1000 bonifica negli stabilimenti termali verifica delle misure di controllo 1000 - 10.000 In presenza di caso singolo/cluster, rivedere le misure di controllo e bonificare >10.000 CONTAMINAZIONE IMPORTANTE: immediata bonifica, verifica dei risultati

Dalla teoria …alla pratica perché prevenire? b) come? c) quando?

Impiantisti e Ingegneri LAVORO DI SQUADRA… Impiantisti e Ingegneri Epidemiologo Microbiologo Medico clinico Infermiere

Perché prevenire? Tre buoni motivi: ECONOMICO-GESTIONALE: prevenendo la malattia si offre un miglior prodotto ETICO: non è “giusto” che un paziente o un turista si ammali per un ricovero in ospedale o per una vacanza. MEDICO-LEGALE: l’Azienda/la struttura recettiva si tutela da rischi medico legali

Come prevenire? Anni ’90 Istituzione del C. I. O. (Comitato Infezioni Ospedaliere) Formula le strategie e verifica i risultati

Istituzione registro delle attività svolte Protocolli di Prevenzione in Ospedale Prevenzione primaria Monitoraggio ambientale Controllo attrezzature medicali Formazione e informazione Prevenzione secondaria Sorveglianza clinica e microbiologica sui pazienti con polmonite Istituzione registro delle attività svolte

sistema idrico e di condizionamento PREVENZIONE PRIMARIA Monitoraggio ambientale sistema idrico e di condizionamento Pulizia e manutenzione periodica (personale ausiliario) Verifica periodica degli impianti (servizio tecnico) Controlli microbiologici dell’acqua (laboratorio)

ventilazione assistita/aerosol PREVENZIONE PRIMARIA Controllo attrezzature mediche ventilazione assistita/aerosol Gestione corretta del paziente: Adozione sistemi monouso Sostituzione filtri ad ogni paziente Pulizia, sterilizzazione/disinfezione attrezzature e presidi

la Direzione Sanitaria organizza: PREVENZIONE PRIMARIA Formazione del personale la Direzione Sanitaria organizza: Corsi di aggiornamento per il personale infermieristico sulle precauzioni da adottare per i pz a rischio Seminari e incontri con clinici e responsabili di UO per la valutazione del rischio di legionellosi

sospetta polmonite nosocomiale PREVENZIONE SECONDARIA Sorveglianza clinica e microbiologica sui pazienti con polmonite sospetta polmonite nosocomiale Antigene urinario Titolo anticorpale con sieroconversione Indagine colturale su espettorato…… Indagine epidemiologica Identificazione sorgente di infezione

Istituzione registro delle attività svolte Protocolli di Prevenzione in Comunita’ Monitoraggio ambientale Ispezione impianti idrici Manutenzione dei rubinetti/soffioni doccia, vasche idromassaggio, condizionatori, etc Istituzione registro delle attività svolte

Quando prevenire? Nel corso di inchieste epidemiologiche su “casi” Per controlli periodici in reparti a rischio In strutture recettive a conduzione stagionale Dove? Impianti idrici, idromassaggi, piscine, docce, fontane ornamentali, attr. respirazione assistita,aerosol, torri di raffreddamento

Problemi esistenti... Scarsa collaborazione da parte delle strutture pubbliche Scarsa conoscenza del problema Non sempre si possono effettuare interventi di bonifica Non sempre sono risolutivi del problema Non sempre il laboratorio è adeguatamente attrezzato

Emissione discontinua Per 5 giorni consecutivi sono stati campionati 168 rubinetti provenienti da 8 reparti ospedalieri 840 campioni di acqua 323 (38,5%) positivi

Distribuzione temporale di Legionella

La piramide degli interventi Verifica microbiologica post bonifica Interpretazione risultati analitici Mirati campionamenti ambientale Valutazione rischio d’infezione Formazione ed addestramento

Per prevenire la legionellosi è necessario… 1 CONCLUSIONI Per prevenire la legionellosi è necessario… Una corretta progettazione della rete idrica Evitare “tronchi morti” e ristagni di acqua Effettuare manutenzione periodica degli impianti Garantire l’impiego costante della rete idrica

Inoltre, è necessario …… 2 CONCLUSIONI Inoltre, è necessario …… Accurata pulizia dei filtri di condizionatori Sostituire guarnizioni usurate Svuotare e disinfettare autoclavi e serbatoi di accumulo Decalcificare rubinetti e soffioni doccia

arrivederci No, grazie ……