EMERGENZE EMATOLOGICHE IN PEDIATRIA Prof. Metello Iacobini Responsabile Unità Operativa di DIAGNOSTICA EMATOLOGICA SPECIALE PEDIATRICA

Prenderemo in considerazione le più frequenti patologie ematologiche partendo dal sintomo e dalla storia anamnesica per arrivare, attraverso pochi esami ad un sospetto diagnostico ed ad una possibilità terapeutica d’urgenza

CLINICA RBC PLT / EMOSTASI WBC TROMBOSI Astenia, Pallore, Ittero Ipotensione e Tachicardia Ipercromia urinaria Emorragie cutanee Emorragie mucose, emartri Emorragie interne Febbricola o febbre Epatosplenomegalia Linfoadenomegalie Infezioni ricorrenti Dolori ossei Segni e sintomi di ostruzione vascolare Convulsioni e/o perdita di coscienza Difficoltà respiratorie

Entità dell’alterazione Modalità d’insorgenza Durata dell’alterazione CLINICA Entità dell’alterazione Modalità d’insorgenza Durata dell’alterazione Coinvolgimento di una o più linee

ENTITA’ DELL’ALTERAZIONE Un marcato aumento (>30.000 mL) della linea linfocitaria può farci sospettare una Leucosi ANEMIA marcata  emorragia o emolisi PIASTRINOPENIA marcata  PTI

MODALITA’ D’INSORGENZA Rapida ANEMIZZAZIONE  emolisi o emorragia Rapida PIASTRINOPENIA  PTI, grave emorragia, CID

DURATA DELL’ALTERAZIONE Un evento reattivo (leucocitosi, anemizzazione, piastrinosi) ha un decorso limitato nel tempo e segue l’evolversi della malattia di base La persistenza dell’alterazioni ci deve far pensare ad una malattia ematologica

COINVOLGIMENTO DI UNA O PIU’ LINEE Il coinvolgimento di più linee (Leucocitosi, Anemizzazione, Piastrinopenia o Piastrinosi) ci può aiutare ad indirizzarci verso una malattia ematologica sistemica Il coinvolgimento di una sola linea ci indirizza verso una malattia specifica ematologica (PTI, Emolisi, Infezioni, ecc.)

Esame Emocromocitometrico con reticolociti LABORATORIO Esami di primo livello : Esame Emocromocitometrico con reticolociti PT INR, aPTT RATIO, Fibrinogenemia, AT III, D-Dimeri Esami di secondo livello : Bilirubinemia tot. e dir., Ferritina, Aptoglobina Test di Coombs Striscio periferico Esame urine Ultrasonografia / RMN Esami di terzo livello o specialistici :

ANEMIE Per Anemia si intende la diminuzione, ben eccedente i limiti della variabilità in base alle età e del sesso, della concentrazione di emoglobina nel sangue

ANEMIE

ANEMIE

ANEMIE 1. A. Microcitiche Ipocromiche carenza o alterazioni del metabolismo del ferro, emorragie lente, Thalassemie A. Normocitiche Normocromiche emorragie rapide, distruzione, deficit di produzione A. Macrocitiche Ipercromiche distruzione, deficit di produzione, carenza folati e B12 Wintrobe (1967)

ANEMIE (Bessman, JD et al. 1983)

ANEMIE da carenza di Fe Hb, MCV, MCH e MCHC ridotti RDW aumentato Ferritina ridotta Sideremia ridotta Transferrina aumentata Considerare le perdite croniche

EMOLISI Sferocitosi Segni generici di emolisi Bilirubina ind. aumentata LDH aumentata Aptoglobina ridotta o assente Ipercromia delle urine Reticolocitosi Splenomegalia (+/-) Deficit di G6PD Assunzione di farmaci o fave e/o piselli Familiarità AEA Test di Coombs dir. e ind. + Sferocitosi Macrocitosi

Indicazioni alla trasfusione nel neonato (fino a 4 mesi) Ht<30% o Hb <10g/dl con RDS moderato Ht<35% o Hb <12g/dl con RDS severo Emorragia acuta con stato di shock Ht < 20% o Hb <7g/dl con reticolociti <4% Ht <25% o Hb <8g/dl nelle seguenti condizioni : Apnea o bradicardia Tachicardia (>180/bpm) o tachipnea (>80) Mancato incremento ponderale in 4 giorni Distress respiratorio

Indicazioni alla trasfusione bambini e adolescenti Perdita acuta : >30-40% Hb<10g/dl : considerare lo stato clinico Hb tra 6-10g/dl (dipende da fattori associati) Hb<6g/dl Perdita cronica : se Hb tra 6-8g/dl Trattamento medico in caso di Thalassemia, Drepanocitosi, ecc.

Abbastanza rara in Italia (240 pazienti nel 2000) DREPANOCITOSI Abbastanza rara in Italia (240 pazienti nel 2000) Molto comune in Africa e nelle Antille Presenza di una mutazione della catena b dell’Hb (HbS - anemia falciforme)

DREPANOCITOSI l’HbS è instabile e tende a formare polimeri spiraliformi che si aggregano in formazioni voluminose e rigide (tactoidi), responsabili della deformazione falciforme delle emazie che diventano più rigide e tendono ad occludere meccanicamente i vasi

DREPANOCITOSI globuli rossi falcizzati tendono ad emolizzare più facilmente, presentano un’aumentata adesione all’endotelio e alle altre cellule circolanti, provocando attivazione endoteliale, rilascio dei mediatori della flogosi e attivazione dellacascata infiammatoria e coagulativa con risultante aumento del tono vaso-motorio. Potenzialmente tutte le condizioni che portano a riduzione dell’ossigenazione dell’Hb possono scatenare una VOC.

DREPANOCITOSI Le crisi interessano sia il micro che il macrocircolo, generalmente a livello degli organi con flusso ematico lento (milza, ossa, fegato, midollare renale) e di quelli con attività metabolica più elevata (muscoli, cervello, placenta). Variano per gravità e per tempo che intercorre fra una crisi e l’altra, che può andare da qualche settimana a qualche anno. Spesso la causa che ha scatenato la crisi è facilmente individuabile (processi infettivi, freddo, fatica fisica, disidratazione, immobilizzazione prolungata) ma molte volte rimane ignota.

Approccio diagnostico alle VOC Anamnesi mirata DREPANOCITOSI Approccio diagnostico alle VOC Anamnesi mirata Valutazione oggettiva del dolore Esami di laboratorio su indicazione clinica e nei pazienti che richiedono il ricovero Esami strumentali su indicazione clinica E’ necessario identificare: intensità del dolore (classificazione per gravità) tipo di dolore localizzazione del dolore localizzazione del dolore ed il numero di siti interessati) terapie eseguite nelle precedenti VOC analgesici assunti a domicilio sintomi associati: possono aiutarci nella definizione della causa scatenante

DREPANOCITOSI Esame Obiettivo L’esame obiettivo, oltre alla misurazione dei parametri vitali, deve essere condotto in maniera completa ponendo l’attenzione sullo stato di idratazione, sulla presenza di pallore cutaneo e/o splenomegalia e cercando di identificare l’eventuale presenza di segni di infezione in atto. Esami di laboratorio: specifici secondo le indicazioni cliniche:  Emocromo con formula  In presenza di clinica grave (sequestro polmonare, stroke), dosaggio HbS che risulta importante per valutare se c’è necessità di EEX o di semplice trasfusione (vedi cap.19)  Funzionalità renale ed epatica, se dolore intenso o in presenza di segni di encefalopatia (escludere compromissione d’organo),  Indici di emolisi (bilirubina, LDH)  Emocoltura, se il paziente è febbrile (temperatura ≥38,5°C)

Analgesia, da iniziare il prima possibile (entro 30’) Idratazione DREPANOCITOSI Provvedimenti da attuare durante le VOC Analgesia, da iniziare il prima possibile (entro 30’) Idratazione Adiuvanti (impacchi caldi, massaggi, tecniche di distrazione...) Sostegno psicologico (?) Terapia antibiotica empirica se sono presenti segni di infezione Eventuale trasfusione o exanguino-trasfusione (nelle crisi complicate)

Bambini <10 Kg 100 ml/Kg/24 ore DREPANOCITOSI Indicazioni per il calcolo del fabbisogno idrico di mantenimento Bambini <10 Kg 100 ml/Kg/24 ore Bambini 11-20 Kg 1.000 ml + 50 ml/Kg/ die per ogni Kg sopra a 10 Kg Bambini >20 Kg 1.500 ml + 20 ml/Kg/ die per ogni Kg sopra a 20 Kg Adulti 2.000-2.400 ml/die

DREPANOCITOSI TRATTAMENTO DEL DOLORE 1) Paracetamolo e/o FANS 2) Paracetamolo + Codeina o Tramadolo o FANS 3) Morfina ev in bolo 4) Associare Ketorolac ogni 6-8 ore www.aieop.org

In genere è colpita solo la linea piastrinica PIASTRINOPENIE In genere è colpita solo la linea piastrinica Può essere presente splenomegalia Petecchie ed emorragie mucose Astenersi da somministrare steroidi Non effettuare trasfusioni di PLT se non in caso di emorragie che possono compromettere la vita del paziente e previo infusione di IVIG

PIASTRINOPENIE

PIASTRINOPENIE

PIASTRINOPENIE ITP Tosse e vomito Autoprovocate

Porpora di Schönlein Henoch Distribuzione delle petecchie (?) nella Porpora di Schönlein Henoch

PIASTRINOSI Alcuni bambini possono presentare una piastrinosi (PLT > 400.000/mL) Piastrinosi primarie : Trombocitemia essenziale Policitemia vera Leucemia mieloide cronica Mielofibrosi idiopatica

Piastrinosi secondarie : Carenza di ferro Sindrome di Kawasaki Splenectomia Emorragia acuta Traumi ed interventi chirurgici Parto Infiammazioni sistemiche (TPO proteina della fase acuta, IL6, IL11 che agiscono da fattori di crescita e differenzazione)

PIASTRINOSI Cosa fare ? : Evidenza di aumentata incidenza di trombosi quando le PLT > 650.000/mL (nell’adulto) Controlli temporali (2-4 settimane) ASA 1-3 mg/Kg/die se PLT > 650.000/mL

COAGULOPATIE

COAGULOPATIE

COAGULOPATIE Malattia Emorragica del Neonato (MEN) Tardiva Insorgenza 1-7 giorni dopo il parto Tardiva 1-3 mesi dopo il parto Può essere favorita da epatopatie o malassorbimenti Assunzione da parte della madre di Idantoina, Cefalosporine, Dicumarolici, allattamento al seno Somministrare Vit.K 1 mg/Kg/ I.M. ripetibile dopo 6-8 ore Aumento del PT e aPTT dopo 2-6 ore

TROMBOSI VENOSA PROFONDA Può essere asintomatica Dolore, arrossamento, edema, turgore delle vene superficiali Talvolta perdita dei polsi arteriosi periferici EMBOLIA POLMONARE Dolore toracico, difficoltà respiratorie, cardiopalma TROMBOSI O EMBOLIA CEREBRALE Perdita di conoscenza Epilessia Sintomi focali

TROMBOSI Wells PS. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 5(S1):41-50; 2007

TROMBOSI TERAPIA D’URGENZA Se sintomatologia e D-Dimeri aumentati ENOXAPARINA SODICA (Clexane®) 100 U.I./Kg/s.c./ogni 12 ore Avviare accertamenti (US, RMN)

NEUTROPENIE NEUTROPATIE Neutrofili inferiori a 1.000/mL (valore assoluto) Infezioni ricorrenti batteriche e fungine Infezioni soprattutto cutanee e polmonari Celluliti NEUTROPATIE Neutrofili elevati (valore assoluto) Gravi infezioni ricorrenti batteriche e fungine Ig elevate Possibile presenza di granulomi Mancata o ritardata caduta cordone ombelicale

LEUCEMIE Anemia normocromica normocitica Marcato incremento dei WBC (oltre i 30.000/mL) Piastrinopenia Epatosplenomegalia Linfoadenopatie Dolori ossei Febbricola o febbre alta Quadri più sfumati Non somministrare steroidi prima della diagnosi certa (Puntato Midollare, Tipiz. Immun., stadiazione, ecc.)

Grazie per l’attenzione