Conseguenze a lungo termine dell’ipertensione arteriosa: CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES Conseguenze a lungo termine dell’ipertensione arteriosa: lo scompenso diastolico Realizzato con il contributo educazionale di

Il continuum cardiovascolare Coronaropatia Rottura della placca Aterosclerosi Angiotensina II Infarto miocardico Disfunzione endoteliale The many pathophysiologic effects of angiotensin II, mediated by stimulation of the AT1 and AT2 receptors, have diverse consequences. It is reasonable to suggest that most of these pathophysiologic effects of angiotensin II (through the stimulation of AT1 receptors) will result in pivotal, and potentially deleterious effects throughout the cardiovascular continuum. Dilatazione/Rimodellamento Fattori di rischio Scompenso cardiaco Ipertensione Iperlipidemia Diabete Cardiopatia terminale

Progressione dall’ipertensione allo scompenso cardiaco Obesità Diabete IVS Disfunzione diastolica Ipertensione CHF Morte Fumo Dislipidemia Diabete Disfunzione sistolica IM The development of heart failure is a complex, continuous and progressive process usually associated with cardiovascular disease which results from classic risk factors such as hypertension, obesity, diabetes, smoking and dyslipidemia. In many instances these are present as co-morbidities and, in some instances, there is a synergistic interaction between the various risk factors. Although it is well recognised that heart failure is the final stage of cardiovascular disease resulting from these risk factors, the exact nature of the development process has not been fully elucidated. The model on the progression from hypertension to HF acknowledges that cardiovascular disease is a continuous and progressive disease, with a disparate timescale. In the early stages in the process of progression to heart failure, the left ventricular structure and function will typically be normal, however, with time the pathologic effects of one or more cardiovascular risk factor will result in the development of structural and functional changes with or without left ventricular hypertrophy and myocardial infarction. This may result in left ventricular remodelling and the development of systolic or diastolic dysfunction which in turn often leads to heart failure. (1) Vasan RS, Levy D. The Role of Hypertension in the Pathogenesis of Heart Failure: A Clinical Mechanistic Overview. Arch Intern Med, 1996;156:1789-96. (2) Himmelman A. Hypertension: an important precursor of heart failure. Blood Press 1999;8:253-60. Normale struttura e funzione ventricolare Disfunzione subclinica vent. sn Rimodellamento vent. sn. Scompenso cardiaco conclamato Tempo: decadi Tempo: mesi

Ipertrofia VS Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa Sodio Età Sesso Razza Sodio Catecolamine Angiotensina Carico emodinamico Ipertrofia VS Ischemia miocardica Contrattilità ridotta Alterato riempimento Aritmie ventricolari Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa

ECO L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso Studio Informazione morfologica Studio emodinamico non-invasivo Diametri Spessori Massa VS Funzione miocardica L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso

Valore prognostico dei differenti aspetti geometrici del ventricolo sinistro Geometria normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia eccentrica Ipertrofia concentrica Incidenza di eventi a 10 anni (%) Incidenza di eventi a 8 anni (%) Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno ) 40 30 20 10 4 3 2 1 35 30 25 20 15 10 5 Femmine Maschi Koren,Ann Int Med 1991 Krumholz, JACC 1995 Verdecchia, JACC 1995

IVS Concentrica Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45) IMVS = 155 g/m2 SPR = 0.55

IVS Eccentrica Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45) IMVS = 135 g/m2 SPR = 0.40

La regressione dell’IVS ha un valore prognostico predittivo Probabilità di sopravvivenza libera da eventi Percentuale di eventi (per 100 anni-paziente) 100 7 Regressori (n = 52) 6 90 5 80 p = 0,002 4 (%) 70 3 60 2 Non-regressori (n = 60) 50 1 40 100 200 300 400 500 Regressori Non- Regressori Tempo all’evento (sett.) Verdecchia P et al, Circulation 1998;97:48–54.

6076 pazienti ricoverati dal 1987 al 2001 Pannello A. aumento della percentuale di pazienti con scompenso cardiaco con funzione sistolica preservata nel corso degli anni dello studio Pannello B. Il numero di ricoveri per scompesno cardiaco ed FE preservata aumenta nel tempo mentre il numero di ricoveri per scompenso cardiaco e disfunzione sistolica non cambia The solid lines represent the regression lines for the relation between the year of admission and the percentage of patients with heart failure who had preserved ejection fraction (Panel A) and the number of admissions for heart failure with preserved or reduced ejection fraction (Panel B). The dashed lines indicate 95 percent confidence intervals. N Engl J Med 2006;355:251-9

Patients with preserved ejection fraction were older, were more likely to be female, had a higher mean body-mass index, were more likely to be obese, and had lower hemoglobin than those with reduced ejection fraction. The prevalence rates of hypertension and atrial fibrillation were higher and the prevalence rates of coronary artery disease and valve disease were lower among patients with preserved ejection fraction than among those with reduced ejection fraction. These differences remained significant after adjustment for the age difference between the two groups N Engl J Med 2006;355:251-9

Questa survey europea mostra una simili caratteristiche rispetto ai dati americani Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

Diagnosi ecocardiografica di scompenso diastolico

Funzione diastolica Metodica gold standard: cateterismo cardiaco Valutazione quantitativa di disfunzione diastolica Ecocardiografia Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di disfunzione diastolica Cat: misuraz diretta di P, dP/dT, tau

La diastole Definizione cellulare è un processo metabolicamente attivo è dovuta a rottura dei legami actina-miosina e al reuptake del calcio nel reticolo sarcoplasmatico inizia a metà sistole e continua nel primo terzo della diastole non avviene contemporaneamente in tutte le cellule

La diastole Definizione meccanica ↓ PV durante rilasciamento isovolumetrico apertura mitrale quando PV < Pa riempimento rapido diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue riempimento per forza di inerzia) contrazione atriale

La diastole Aspetti fisiologici rilasciamento attivo recoil elastico caratteristiche intrinseche del miocardio carico ventricolare sinistro interazione dei ventricoli resistenza del pericardio Recoil elastico: energia elastica accumulata in sistole che viene restituita durante rilasciam → effetto suzione

Indici ecocardiografici di rilasciamento La valutazione mediante metodica Doppler di alcune variabili di velocità consente di identificare: rapporto P ventricolo-atrio sin modalità di rilasciamento ventricolare

Doppler flusso mitralico Lo studio Doppler ad onda pulsata del flusso transmitralico consente di descrivere: il modello di riempimento ventricolare le sequenze temporali con cui esso avviene La metodica è semplice e riproducibile

Doppler flusso mitralico velocità onda E (riempimento precoce) tempo di decelerazione onda E (DT:167-231msec) diastasi velocità onda A (riempimento tardivo) E/A ≥ 0.75 tempo di rilasciamento isovolumetrico (IVRT: 60-86msec) E A IVRT

Doppler flusso mitralico Sulla base del profilo di velocità Doppler, le modificazioni del riempimento diastolico possono essere classificate in 3 tipologie: alterazione del rilasciamento pseudonormalizzazione alterazione di tipo restrittivo

Doppler flusso mitralico Alterazione del rilasciamento (I grado) rallentato rilasciamento metabolicamente attivo ↓ recoil elastico → ↓ effetto suzione  IVRT ( 110 msec)  vel E  DT ( 240 msec)  vel A inversione E/A (< 1)

Doppler flusso mitralico Pseudonormalizzazione (II grado) ulteriore rallentamento di rilasciamento attivo inizio alterazione compliance VS P atriale sin è aumentata durante tutto il ciclo cardiaco, con una riduzione transitoria quando l’atrio si svuota →  P atriale media →  vel E  DT  vel A

Doppler flusso mitralico revers (III grado) irrevers (IV grado) Alterazione di tipo restrittivo grave↓ compliance VS → marcato ↑ P per lieve ↑ V  IVRT (< 60 msec)  vel E  DT ( 150 msec)  vel A  E/A ( 2)

Doppler flusso mitralico Possibili dubbi interpretativi in pz con FE normale tra: spiccato ritorno elastico in soggetto normale con rilasciamento veloce (sangue risucchiato) ridotta compliance VS con elevata P atriale (sangue spinto)

Doppler flusso mitralico Per la diagnosi differenziale tra flusso normale e flusso pseudonormale è necessario ricorrere ad altri parametri: MANOVRA DI VALSALVA FLUSSO VENOSO POLMONARE TDI ANULUS MITRALICO

Manovra di Valsalva La riduzione del precarico determina: ↓ di tutte le velocità in normale (risposta ipovolemica) ↓ E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in pseudonormale (↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)

Flusso venoso polmonare flusso anterogrado sistolico S (riempimento atriale durante contrazione VS) flusso anterogrado diastolico D (riempimento atriale durante riempimento ventricolare rapido) flusso retrogrado Ar dovuto alla contrazione atriale

Flusso venoso polmonare Pseudonormale (inversione del rapporto S/D) flusso anterogrado sistolico tende a   flusso anterogrado diastolico  velocità flusso retrogrado atriale S D

Flusso venoso polmonare Restrittivo  flusso anterogrado sistolico  flusso anterogrado diastolico  velocità e durata di flusso retrogrado atriale (≥ 30 ms) D S Ar

TDI Studio delle velocità sistoliche e diastoliche regionali del tessuto miocardico La valutazione TDI dell’escursione dell’anulus mitralico consente di stimare la velocità di accorciamento sistolico e di allungamento diastolico longitudinale del VS

TDI onda positiva sistolica S’ due onde negative diastoliche E’ A’ S positiva perché V si accorcia . diast neg perché si allunga ’

TDI Disfunzione diastolica ↓ E’ (< 10 cm/sec) costante per ogni grado di disfunzione E/E’ ≥ 15 quando P atr. sin > 15 mm Hg E E’

TDI Vantaggi Segnale interpretabile e riproducibile in 90% dei soggetti Andamento non bimodale di E’ in caso di disfunzione Stretta correlazione E/E’ con Tau e dP/dt Valutazione di funzione diastolica in FA e tachicardia sinusale Limiti Valore normale E/E’ ≤ 8 → tra 8 e 15: “zona grigia” in cui è necessario ricorrere ad altri criteri di valutazione

Progressione della disfunzione diastolica Grado Norm I II III IV 40 PAS mmHg Mitrale Valsalva TDI Vene polmonari

Se abbiamo un paziente con valore E/E’ superiore a 15 la diagnosi di aumento delle pressioni di riempimento del VS e auindi di disfunzione diastolica è facile e sicura Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

Negli ultimi anni è stato proposto anche il BNP come indice di disfunzione diastolica e non solo sistolica

Il BNp è utile soprattutto quando ci troviamo di fronte a pazienti in cui il valore del rapporto tra onda E mitralica e onda E’ del TDI cade nella “zona grigia” Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

Lo studio americano presentato prima inoltre ha mostrato che non è vero che lo “scompenso diastolico” abbia una prognosi migliore rispetto allo scompenso con disfunzione sistolica: Infatti la percentuale di sopravvivenza tra i due tipi di scompenso non è molto diversa. The respective mortality rates were 29 percent and 32 percent at one year and 65 percent and 68 percent at five years. N Engl J Med 2006;355:251-9

Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

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