L'importanza della Vitamina D e il metabolismo del calcio TAVOLA ROTONDA DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO L'importanza della Vitamina D e il metabolismo del calcio in chirurgia bariatrica: esperienze e risultati Dietista Elena Carboni Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense Modena

ASPETTI INTRODUTTIVI La vitamina D è un gruppo di pro-ormoni liposolubili (Vitamina D1, D2, D3, D4 e D5) Esposizione alla luce solare (produzione nella pelle di circa l‘80% del fabbisogno) Dieta (circa il 20% del fabbisogno) Eventuali supplementi farmacologici Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.

CALCITRIOLO o 1,25(OH)2D VITAMINA D FORMA biologicamente ATTIVA Idossilazione FEGATO e RENI VITAMINA D (da esposizione solare o dieta) FORMA biologicamente NON ATTIVA Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.

VITAMINA D3 o colecalciferolo VITAMINA D2 o ergocalciferolo (di origine animale) VITAMINA D2 o ergocalciferolo (di origine vegetale) * PRODUZIONE: è sintetizzata, mediante l’esposizione al sole, dal 7-deidrocolesterolo (immediato precursore del colesterolo) naturalmente presente nella pelle * PRODUZIONE: è il prodotto dell’irradiazione ultravioletta B dall’ergosterolo (forma provitaminica di origine vegetale) FONTI: olii di pesce come salmone, sgombro, aringa, merluzzo FONTI: piante e funghi esposti al sole

VITAMINA D - FONTI NATURALI La principale fonte di vitamina D è l’esposizione naturale alla luce solare Pochi alimenti contengono in natura Vitamina D2 e D3 FONTI VITAMINA D - contenuto Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.

FUNZIONI La VITAMINA D ha un ruolo importante nel regolare l’omeostasi ossea Gli organi bersaglio principali sono intestino, osso e rene - INTESTINO: stimola l’assorbimento del calcio - OSSO: stimola il riassorbimento del calcio (attivazione degli osteoclasti, effetto stimolante la mineralizzazione della matrice organica) - RENE: favorisce l’escrezione dei fosfati e il riassorbimento del calcio. Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

FUNZIONI Recenti studi hanno identificato altre funzioni metaboliche della vitamina D: Regolazione risposta immunitaria Controllo secrezione di insulina e insulino resistenza Protezione sindrome metabolica, diabete mellito e diabete gestazionale Ruolo nel rischio relativo di alcune neoplasie (tumore della mammella, del colon e della prostata) I livelli di Vitamina D sono coinvolti nei dolori muscolari, nelle fratture ricorrenti degli anziani, nella sclerosi multipla, in problemi cardiaci e nella tubercolosi Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8) OBES SURG (2011) 21:556–560 DOI 10.1007/s11695-010-0352-3)

DIMENSIONE del FENOMENO Il deficit di Vitamina D è è ampiamente diffuso (pandemia) Anziani: 20–100% deficit di Vitamina D (Stati Uniti, Canada e Europa) Bambini, adolescenti e adulti : alto rischio di deficit e insufficienza di Vitamina D Popolazione obesa : 80-90% deficit di Vitamina D da moderato a severo Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930. (Obesity, bariatric surgery, and bone. Taraneh oleymania, Sirakarn Tejavanijaa and Sarah Morgan. Current Opinion in Rheumatology 2011, 23:396–405)

PRINCIPALI FATTORI di riduzione produzione di VITAMINA D nella pelle: VITAMINA D DEFICIT - CAUSE PRINCIPALI FATTORI di riduzione produzione di VITAMINA D nella pelle: inadeguata esposizione ai raggi solari (latitudine, stagionalità, orario del giorno) fototipo cutaneo ed etnia (individuo di pelle scura deve prolungare la sua durata all’esposizione al sole per arrivare allo stesso livello ematico di vitamina D di un individuo con pelle chiara) creme solari e/o indossare indumenti protettivi (creme solari SPF > 30 riduzione > del 95% della sintesi di vitamina D) eta’ (anziano: riduzione circa 30% produzione Vitamina D, a parità di esposizione solare) bmi (nelle persone obese la Vitamina D tende a essere sequestrata dal tessuto adiposo) Associazione inversa tra livelli di Vitamina D e BMI > 30 kg/m2 inquinamento atmosferico (alcuni componenti possono assorbire la radiazione ultravioletta) farmaci antiepilettici, glucocorticoidi, etc (aumentano il catabolismo o riducono l’assorbimento di Vitamina D) Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8) Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

VITAMINA D DEFICIT - CAUSE La principale causa è l’inadeguata esposizione al sole In generale, per una corretta produzione di vitamina D per ADULTO si raccomanda: eposizione al sole (braccia, viso, gambe) per 15 – 20 min/die (racc. almeno 4 gg/sett) produzione di vitamina D è equivalente ad assunzione tra le 10000-25000 UI la Vitamina D prodotta nella pelle, può durare nel sangue, almeno il doppio rispetto alla Vitamina D assunta Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930. SPECIFICARE LA BIBLIO INSERIRE BIBLIO SCHEDA TECNICA

Sulla base delle conoscenze disponibili, INDENTIFICAZIONE dei soggetti a RISCHIO di DEFICIT di Vitamina D è RACCOMANDATA (cambiamento/modifica strategia terapeutica) I soggetti OBESI sono ad ALTO RISCHIO di DEFICIT di VITAMINA D Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.

In particolare I PAZIENTI candidati ad INTERVENTO BARIATRICO PRINCIPALI CAUSE deficit di VITAMINA D - POPOLAZIONE OBESA: ridotta esposizione al sole e stile di vita sedentario (disagio rispetto immagine corporea), conseguente ridotta produzione di Vitamina D nella pelle Ridotta idrossilazione epatica della vitamina D per alterazione della funzione dell’epatocita (fegato steatosico/steatoepatico) ridotta disponibilita’ di vitamina d (aumentato sequestro da parte del tessuto adiposo) Aumentata clearance di vitamina D (stato infiammatorio caratteristico dei quadri di obesità, per immissione in circolo delle citochine proinfiammatorie da parte dell’adipocita) ridotto apporto di alimenti ricchi in vitamina D In particolare I PAZIENTI candidati ad INTERVENTO BARIATRICO Effetto sinergico dell’obesita’ (possibile deficit pre-operatorio) Rapido calo ponderale per effetto della restrizione alimentare (rischio di deficit di vari micronutrienti e/o non adeguata supplementazione) Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8) Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

VITAMINA D DEFICIT – CONSEGUENZE Un deficit di Vitamina D può determinare conseguenze circa il metabolismo del Ca, P e dell’osso, nello specifico: - RIDUZIONE dell’efficienza di assorbimento intestinale di Ca e P della dieta (ipocalcemia e aumento del PTH) - IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO: mobilizzazione del Ca dall’osso e aumento perdita di P dai reni (aumentato rischio di osteopenia e osteoporosi) Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8) Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

Range (ng/mL) ≤ 20 21 - 29 30 – 100 < 100 > 100 - 150 25-OH Vitamin D Classifiction Range (ng/mL) Deficiency ≤ 20 Insufficiency 21 - 29 Sufficiency 30 – 100 Safety < 100 Intoxication* > 100 - 150 Dal punto di vista endocrinologico, nei pazienti a rischio di deficit, è utile definire i livelli di 25-OH vitamina D (pool di vitamina D), trasformato a livello renale in 1.25(OH)2 vitamina D, per valutare lo stato di vitamina D * the panel concluded that vitamin D toxicity is a rare event caused by inadvertent or intentional ingestion of excessively high amounts of vitamin D. Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8) Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

OBIETTIVO Valutazione dello stato di vitamina D in 12 mesi di follow up in pazienti obesi trattati con LSG o LRYGB, sottoposti a supplementazione standardizzata di Vitamina D e calcio (studio di coorte) Bibliografia1 DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

MATERIALI e METODI SOGGETTI   131 pazienti sottoposti a intervento di LSG o LRYGB tra il 2010 e il 2011 Età media (deviazione standard) di 46 (10) anni (range da 18 a 65 anni) 52 (40%) dei pazienti trattati con LRYGB e 79 (60%) con LSG Dati antropometrici e dosaggio di Vitamina D disponibile nel pre-operatorio (tempo – 1), peri-operatorio (tempo 0) e nel follow up a 2, 6 e 12 mesi. STUDIO MULTIDISCIPLINARE PRE-OPERATORIO (chirurgo, dietista, medico-internista, infermiere e psicologo), secondo i criteri di elegibilità condivisi dal team e successivo FOLLOW UP POST-OPERATORIO a BREVE e LUNGO termine Consenso informato del paziente e approvazione del protocollo di studio dal Comitato Etico Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

MATERIALI e METODI - Peso corporeo (kg) e statura (cm) PARAMETRI ANTROPOMETRICI: - Peso corporeo (kg) e statura (cm) - Body Mass Index (kg/m2) - Peso (%) - Excess Weight Loss (%) Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

MATERIALI e METODI PRE-OPERATIVE ASSESSMENT Esami bioumorali completi (compreso profilo metabolico e del fegato) Esami strumentali: - EGDS con ricerca H.P. (se positiva, documentazione di eradicazione di H.P.) - VISITA CARDIOLOGICA + EGG/ECOCARDIOGRAFIA - VISITA PNEUMOLOGICA + PFR - RX TORACE - ECO ADDOME superiore - DEXA POST-OPERATIVE ASSESSMENT (regolare follow up) Esami bioumorali Esami strumentali: (DEXA a 6 e 12 mesi di follow up) Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

MATERIALI e METODI POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT - Prima visita: immediatamente dopo l’intervento (consulenza in reparto) - Seconda visita: un mese dopo l’intervento - Il primo anno: ogni 2-3 mesi - Il secondo anno: ogni 3-4 mesi NOTA BENE: frequenze diverse di follow up a breve e lungo termine sono possibili a giudizio del Dietista (approccio centrato sul paziente) - RIALIMENTAZIONE in 4 FASI (dieta liquida, semiliquida, semisolida e a lungo termine) - Approccio educativo circa gli aspetti comportamentali inerenti al cibo e i fattori psicologici che possono influenzare l’andamento del peso nel lungo termine Educazione all’automonitoraggio (conselling nutrizionale) Seagle et al. JADA 2009;109:339 Adapted by Gruppo di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

MATERIALI e METODI POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT FASE IV- Protocollo nutrizionale per il lungo termine (da un mese dall’intervento, alimenti a consistenza “normale”) Composizione nutrizionale Energia 1200-1250 kcal/die Proteine circa 75-80 g/die Carboidrati e Grassi secondo LARN (adulti) Acqua 1,0 – 1,5 L/die Calcio 500 mg/die Vitamina D 1,34 mcg/die In caso di inadeguato intake proteico, nel BREVE e LUNGO TERMINE (eventuale) INTEGRAZIONE PROTICA (10-20g/die) con alimenti ricchi in proteine (parmigiano o altro formaggio stagionato) o proteine in polvere

MATERIALI e METODI PRE-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (valutazione medico-internistica pre-operatoria) VITAMINA D: - 300.000 UI in 3 boli - 40 gtt/sett (10.000 UI/sett equivalenti a 1400UI/die) PERI-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (all’intervento) CALCIO* 1 g/die (per LSG) e 2g/die (per LRYGB) POST-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (follow up) - Dose attacco = [30 – 25OH D attuale)*10000] UI/settimana (per target = 30 ng/mL) Suddividere in più dosi se superiore a 100000 UI. *CALCIO senza aggiunta di vitamina D Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

MATERIALI e METODI PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

RISULTATI Tempo – 1 (pre-operatorio):   Tempo – 1 (pre-operatorio): WEIGHT medio (deviazione standard) di 126 (25) kg BMI medio (deviazione standard) di 45.5 (7.5) kg/m2 25-OH-D media (deviazione standard) di 14 (7) ng/mL Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

RISULTATI tempo 0 (surgical intervention)   LRYGB (n = 52) LSG (n = 79) Student t-test Mean SD p-value Age (years) 44 8 48 11 0.04 Weight (kg) 121.4 16.0 145.6 27.7 <0.001* Height (m) 1.66 0.10 1.67 0.09 0.5 BMI (kg/m2) 44.2 3.6 52.4 9.3 25-OH-D (ng/mL) tempo 0 (surgical intervention) 24 17 10 0.03 Table 1 Anthropometry and vitamin D measurements at the time of surgical intervention. Abbreviations: LRYGB = laparoscopic gastric bypass surgery; LSG = laparoscopic sleeve gastrectomy. BMI = body mass index; D25 = 25-hydroxy vitamin D.   Tempo 0 (peri-operatorio): WEIGHT medio (deviazione standard) di 133.5 (21.9) kg BMI medio (deviazione standard) di 48.3 (6.5) kg/m2 25-OH-D media (deviazione standard) di 20.5 (9.0) ng/mL *NOTA: dati antropometrici differenti (tempo 0) LRYGB vs LSG (criteri condivisi dal team circa tipologia di intervento per BMI 50 ≥ kg/m2 ) Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

RISULTATI 60% 40% Tempo 0 (peri-operatorio): LRYGB 25-OH-D media (deviazione standard) di 24 (8) ng/mL LSG 25-OH-D media (deviazione standard) di 17 (10) ng/mL Nel gruppo LSG 20% in più di pazienti con deficit di Vitamina D

VITAMINA D - RISULTATI   Tempo 2 (follow up a 2 mesi dall’intervento) - 25-OH-D media di 30 ng/mL (p < 0.001). Tempo 10 (follow up a 10-12 mesi dall’intervento) 25-OH-D media > 35 ng/mL (p < 0.001). Il sesso e l’età basale (età all’intervento) NON incidono In LSG, nel follow up, Vitamina D un valore medio di – 4 vs LRYGB

BMI - RISULTATI BMI nel follow up a 12 mesi dall’intervento:   BMI nel follow up a 12 mesi dall’intervento: Riduzione da 45 a 30 kg/m2 al tempo 12 (p < 0.001) Nel sesso maschile maggiore riduzione di BMI (-2, 95%CI -5 to -0.1 kg/m2, p < 0.05) Nei pazienti LSG minore riduzione di BMI (8, 95%CI 6 to 10 on a time-averaged basis) L’età basale (età all’intervento) NON incide

PWT - RISULTATI   PWT (PESO in %) nel follow up a 12 mesi dall’intervento: Riduzione di 70% al tempo 12 (p < 0.001) Il sesso, l’età basale (età all’intervento) e il trattamento NON incidono

% EWL - RISULTATI   % EWL (Excess Weight Loss %) nel follow up a 12 mesi dall’intervento: Aumenta progressivamente fino a 4 mesi di follow up e successvamente più lentamente Al follow up a 12 mesi %EWL circa 60% (p < 0.001). Nei pazienti LSG minore %EWL (-0.05, 95%CI -0.08 to -0.03), in coerenza con una riduzione di BMI inferiore Il sesso, l’età basale (età all’intervento) NON incidono

RISULTATI Figure 1 Percent body weight, body mass index, excess weight loss and 25-hydroxyvitamin-D during the study. Generalized estimating equations with fractional polynomials were used to evaluate the joint contribution of time (1), gender (2), baseline age (3) and treatment (4) to the changes of the outcomes of interest. Gray bands are 95% confidence intervals.   Abbreviations: PWT = percent body weight (%), BMI = body mass index (kg/m2), EWL = excess weight loss (%), D25 = 25-hydroxyvitamin-D (ng/mL); F = female; M = male; GBP = gastric bypass; SLE = sleeve gastrectomy. Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224 Figure 1 depicts the 12-month changes of 25-OH-D, BMI, PWT and EWL (panel 1) and the independent contribution of gender (panel 2), baseline age (panel 3) and treatment (panel 4) to these changes.  

DISCUSSIONE   Il gruppo di studio alla valutazione multidisciplinare presentano un quadro di deficit di vitamina D (confermato dato di ipovitaminosi D nella popolazione obesa) Entrambe le procedure chirurgiche si sono dimostrate efficaci in termini di riduzioni del peso nel follow up postoperatorio fino ad ora ottenuto La supplementazione di Vitamina D e Ca nel pre-operatorio e nel peri-operatorio (secondo schema) si è dimostrata efficace nel portare i pazienti a 2 mesi dall’intervento a un valore di prossimo alla sufficienza (circa 30 ng/mL) e a 10 mesi nel range di sufficienza (circa 35 ng/mL) DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

ad un follow up di almeno un anno. DISCUSSIONE La supplementazione di Vitamina D (sec. schema) sembra indispensabile per: - prevenire le gravi ipovitaminosi post operatorie - correggere la condizione carenziale di partenza che di per se costituisce un fattore prognostico per la buona riuscita della terapia integrativa In altri termini, dai dati riportati in letteratura, sembrerebbe che quanto più è grave la ipovitaminosi nel pre-operatorio, tanto più bassi sono i target ottenuti con la supplementazione nel post-operatorio ad un follow up di almeno un anno. Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224 DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

CONCLUSIONI Importanza PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT (esami bioumorali e strumentali) Importanza INTEGRAZIONE standardizzata (anche) nel pre-operatorio (alla prima visita medico-internistica) per correggere ipovitaminosi pre e post-operatorie Studio multidisciplinare e follow up integrato Educazione comportamentale del paziente (esposizione guidata alla luce solare, attività motoria e/o stile di vita attivo preferibilmente all’aria aperta) Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224 DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

deve conoscere/interpretare questi aspetti; RUOLO DEL DIETISTA Il DIETISTA dedicato, competente ed esperto (parte integrante del team bariatrico) deve conoscere/interpretare questi aspetti; individuare nell’assessment pre-operatorio i fattori di rischio comportamentali ed effettuare educazione comportamentale nel follow up post operatorio e di lungo termine; collaborando attivamente con i componenti del team (approccio centrato sul paziente) Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224 Adattato da Gruppo di lavoro ANDID - Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica .

PROSPETTIVE FUTURE - DOSARE LA VITAMINA D NEL TESSUTO ADIPOSO (difficoltà pratiche) DEXA (stato dell’osso) Perfezionamento della terapia integrativa - Ulteriore studio circa esami bioumorali (es. PTH, etc) - ……………………………………….. Bibliografia1)

Currently, there is no agreement on how bariatric surgery patients should be supplemented with vitamin D and few long-term longitudinal studies are available Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.

PER POPOLAZIONE GENERALE 2.6 We suggest that the maintenance tolerable UL of vitamin D, which is not to be exceeded without medical supervision, should be 1000 IU/d for infants up to 6 months, 1500 IU/d for infants from 6 months to 1 yr, at least 2500 IU/d for children aged 1–3 yr, 3000 IU/d for children aged 4–8 yr, and 4000 IU/d for everyone over 8 yr. PER CORREZIONE DEFICIT However, higher levels of 2000 IU/d for children 0–1 yr, 4000 IU/d for children 1–18 yr, and 10,000 IU/d for children and adults 19 yr and older may be needed to correct vitamin D deficiency (2|QQQQ). PER PAZIENTI OBESI (stato deficitario) We suggest a higher dose (two to three times higher; at least 6000–10,000 IU/d) of vitamin D to treat vitamin D deficiency to maintain a 25(OH)D level above 30 ng/ml, followed by maintenance therapy of at least 3000–6000 IU/d (2|QQQQ).