Prof. Pierluigi Paparella Università Cattolica del Sacro Cuore Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente Complesso Integrato Columbus Sezione Autonoma di Ginecologia Endocrinologica Prolasso urogenitale Prof. Pierluigi Paparella

Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico femminile

Anatomia del pavimento pelvico PERINEO: spazio anatomico delimitato in alto dalla sinfisi pubica, in basso dal coccige e lateralmente alle due tuberosità ischiatiche. Ha forma di losanga e comprende: Diaframma pelvico (piano perineale profondo) Trigono uro-genitale (piano perineale medio) Piano superficiale del perineo Diaframma pelvico : complesso di muscolatura striata e tessuto connettivale (fascia endopelvica e relativi legamenti) con funzione di sostegno degli organi pelvici 3 3

Muscoli del perineo Elevatore dell’ano m. pubo-rettale m. pubo-coccigeo m. ileo-coccigeo Fasce Muscolari Endopelvica (superficie addominale) Pubo-cervicale (superficie vaginale) 5 5

CENTRO TENDINEO DEL PERINEO RAFE ANO-COCCIGEO M.Ileo-Coccigeo M.Pubo-Coccigeo M.Pubo-rettale CENTRO TENDINEO DEL PERINEO MUSCOLO OTTURATORE INTERNO

La fascia endopelvica (riveste la superficie addominale) àncora i visceri pelvici, si ispessisce e forma i legamenti pubo uretrali, uretro-pelvici e vescico-pelvici

Pavimento Pelvico Segmento pelvico anteriore Uretra, vescica Segmento pelvico medio Utero, volta vaginale, Douglas Segmento pelvico posteriore Retto

Strutture di supporto segmento pelvico anteriore Leg. Pubo-uretrali Leg. Uretro-pelvici Leg. Vescico-pelvici (continuazione posteriore degli uretro-pelvici) 9

Strutture di supporto segmento pelvico medio Leg Cardinali Leg. Sacro-uterini 10

Strutture di supporto segmento pelvico posteriore Fascia retto vaginale (Denonvilliers) 11

Anatomia funzionale del pavimento pelvico Sistema di sospensione Sistema di sostegno

Come la tensione della tenda viene a mancare se un tirante cede, così il “cedimento” di un legamento determina la comparsa di uno scompenso nella statica del pavimento pelvico e di conseguenza degli organi pelvici.

Il sostegno della vagina è dato dall’interazione tra muscoli pelvici e tessuto connettivo. Le porzioni laterali della parete vaginale anteriore sono ancorate, per mezzo di connessioni fibrose, alla fascia parietale che forma la linea bianca o arco tendineo In assenza di prolasso i 2/3 superiori della vagina giacciono quasi orizzontali, sostenuti dai sottostanti muscoli elevatori. DA RIVEDERE!!!!!!!

Prolasso urogenitale Definizione Discesa verso il basso, attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico, di vagina, utero, vescica, retto ed eventualmente di anse intestinali con grado ed associazioni variabili.

Prolasso urogenitale

Prolasso urogenitale

Prolasso urogenitale

Prolasso urogenitale Portio uterina Ano

Prolasso urogenitale

Terminologia del prolasso uroginitale Cistocele (la vescica ernia nella parete vaginale anteriore) Uretrocele Rettocele (il retto ernia nella parete vaginale posteriore) Elitrocele (ernia del peritoneo) Enterocele (ernia delle anse intestinali) Prolasso della cupola vaginale (si verifica dopo pregressa isterectomia ) Isterocele (discesa dell’utero) 23

Fisiopatologia del prolasso Uro-Genitale La fisiopatologia del prolasso genitale con le sindromi ad esso correlate riconosce il momento eziologico fondamentale nelle lesioni del pavimento pelvico: lesioni strutturali e/o traumatiche dirette del sistema fasciale associate a debolezza muscolare (danno neurologico periferico distrettuale).

Fattori Patogenetici del Prolasso Fattori causali Fattori generali Fattori locali ü Congeniti üAcquisiti

Fattori Patogenetici del Prolasso ü Fattori generali: obesità,stipsi cronica, BPCO (cronico aumento pressione addominale) Fattori locali congeniti: patologie del connettivo, sindromi da instabilità articolare (lussazione congenita dell’anca), deficit di innervazione della muscolatura pelvica (associati generalmente a spina bifida) Fattori locali acquisiti: gravidanza, parto, chirurgia radicale pelvica, deficit estrogenico (post-menopausa)

Classificazione del prolasso sec. Beecham Cisto-Istero-Elitro-Rettocele I grado (lieve): protrusione visibile con perineo depresso II grado (moderato): protrusione anche senza depressione del perineo III grado (severo): la sacculazione protrude al di fuori dell’introito 27

Halfway System Classification (sec Halfway System Classification (sec. Baden e Walker) Uretro-cisto-istero-elitro-entero-rettocele Grado 0: posizione normale Grado I: posizione intermedia fra normale e imene Grado II: a livello dell’imene Grado III: posizione intermedia fra imene e massimo descensus possibile Grado IV: massimo descensus possibile 28

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Sintomatologia Presenza di massa all’interno della vagina più evidente in ortostatismo Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza e mista) Difficoltà allo svuotamento vescicale Alterazioni dell’alvo Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta o dallo sforzo Dolore lombare Disturbi della sfera sessuale

Sintomatologia Minzionale e delle vie urinarie Disturbi dello svuotamento vescicale: Ostruzione Disuria Incompleto svuotamento Residuo post minzionale Infezioni urinarie Dilatazione dell’alta via escretrice

ANAMNESI GENERALE Abitudini dietetico alimentari Professione Assunzione di farmaci Attività lavorativa o sportiva Rapporto peso/altezza e variazioni ponderali Malattie metaboliche Neuropatie e malattie del SNC Broncopneumopatie

ANAMNESI OSTETRICA Numero di gravidanze Incremento ponderale in gravidanza Modalità del parto Peso alla nascita del feto

Anamnesi Uro-Ginecologica Epoca della menopausa (ev.tp sostitutiva) Malformazioni uro-genitali Pregressa chirurgia pelvica Abitudini minzionali

ESAME CLINICO Posizione ortostatica e litotomica Trofismo vulvo-vaginale Presenza di cicatrici Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva Rivalutazione in ortostatismo Riduzione del viscere prolassato Stress test Esplorazione rettale

ESAMI STRUMENTALI Es.urodinamico completo Ecografia addome superiore ed inferiore Defecogramma (nei casi di sindrome da defecazione ostruita) Uretrocistografia R.M. N.(migliore definizione rapporti organi pelvici)

TERAPIA DEL PROLASSO Terapia conservativa Estrogenizzazione locale: consente un miglior trofismo riducendo il senso di peso o di corpo estraneo Riabilitazione: esercizi specifici associati ad elettrostimolazione che mirano a rinforzare la muscolatura del pavimento pelvico e lo sfintere urinario

Terapia conservativa Pessario vaginale 39

Terapia chirurgica del prolasso Nessun Gold Standard Molte tecniche differenti (anche da paese a paese) Possiamo distinguere tra: Chirurgia fasciale (senza l’ausilio di protesi) Chirurgia con supporto protesico (sintetico o bio/naturale) 40

Chirurgia fasciale Fissazione della cupola al ligamento sacrospinoso Duplicatura della fascia pubocervicale (Colporrafia anteriore) Riparazione paravaginale (del cistocele) Riparazione della fascia prerettale e miorrafia degli elevatori (colporrafia posteriore) Riparazione dei profili vaginali Ricostituzione del centro tendineo del perineo. 41

Fissazione al ligamento sacrospinoso Normalmente utilizzata nella correzione dei prolassi della cupola vaginale Sospende l’apice della vagina alla porzione tendinea del muscolo ischiococcigeo (leg. SS) Occasionalmente viene usata anche nei difetti della parete vaginale posteriore 42

Duplicatura (colporrafia) Il prolasso viene risolto per via transvaginale e i difetti fasciali corretti con suture (come un’ernia) 43

Chirurgia con protesi Per evitare di sottoporre a tensioni innaturali tessuti già deboli e per preservare la corretta anatomia nelle procedure indicate può essere utilizzata una mesh/patch per rinforzare i tessuti: “Tension Free” 44

AVAULTA PROLIFT

Es. Cistocele corretto con Pelvicol™ The repair is begun as usual. The vaginal mucosa is separated from the defect. A self-retaining retractor is helpful to hold the vaginal mucosa A patch of Pelvicol™ Implant is attached to the sutures and tied into place. The patch may have to be trimmed to fit well The bladder is mobilised laterally to the vaginal sidewall The patch is further secured at the superior and inferior edges with additional sutures. The superior stitches for the posterior repair are placed through the uterosacral ligaments. Lateral stitches are placed in the coccygeus fascia. 46

Chirurgia con protesi 4 giugno 2012 (FDA) Ritiro dal commercio delle reti (mesh) utilizzate per la correzione del prolasso uterovaginale per l’elevata incidenza di complicanze (erosioni vaginali ,importanti disfunzioni sessuali, infezioni, problemi urinari, sanguinamenti e lesioni viscerali).