I prolassi degli organi pelvici e l’incontinenza urinaria UROGINECOLOGIA - UROLOGIA FEMMINILE I prolassi degli organi pelvici e l’incontinenza urinaria Prof. Giulio Nicita

Piano dell’esposizione Anatomia Fisiologia Definizione del prolasso, Patogenesi,Classificazioni Clinica e Terapia

Anatomia

Scavo pelvico -Cenni di anatomia E’ la parte inferiore della cavità addominale. Ha forma approssimativamente cilindrica, con base inferiore obliqua dal dietro in avanti. Il pavimento pelvico è l'insieme di muscoli e fasce che chiudono in basso lo scavo pelvico. Ha un ruolo nel sostegno degli organi pelvici (vescica, vagina, utero, retto), nei meccanismi della continenza (urinaria,fecale), nell'attività sessuale e nel parto.

Ossa della pelvi Stabilizzano il sistema muscolo-fasciale che sostiene gli organi pelvici Stretto inferiore: ant. margine inferiore sinfisi pubica, post.apice coccige, lat.tuberosità ischiatiche Tuberosità ischiatica sacro coccige sono collegati dai legamenti sacro-spinoso e sacro-tuberoso Morfologia stretto superiore Cuore carta da gioco Ovale Dimensioni diametri > verticali > trasversali Inclinazione Più inclinato in avanti di 4-5° Foro otturatorio Triangolare Sinfisi pubica Più bassa Angolo sottopubico 70° 110°

Pavimento Pelvico L’apertura descritta è occupata dal muscolo elevatore dell’ano nelle sue due componenti, pubococcigeo, ileococcigeo e dall’ ischiococcigeo. Questi si inseriscono sulle ossa pubiche, sulla fascia del muscolo otturatore interno, sulla spina ischiatica e sul coccige. Il loro rivestimento fasciale circonda, aderisce e sostiene retto e vagina. L’ischio coccigeo s’inserisce sulla superficie laterale del coccige e sulla spina ischiatica.

Pavimento Pelvico – Fasce di rivestimento Fascia endopelvica Riveste superficie addominale elevatore Ancora i visceri pelvici: Ant. leg. pubo-uretrali, post. leg. vescico-pelvici, lat. leg. uretro-pelvici Fascia pubo-cervicale Riveste superficie vaginale elevatore E’ ispessita nei legamenti uretro –pelvici e nel fondo della vescica (setto sopravaginale)

Pavimento Pelvico - Innervazione Elevatore dell’ano e ischio-coccigeo. Principalmente è innervato da fibre somatiche S3, S4 e meno da fibre S2 che formano il nervo pudendo. Sintesi L’elevatore dell’ano, ha forma conoide capovolta,asimmetrica con vertice corrispondente allo sfintere anale, sostiene gli organi pelvici.

2) Fisiologia

Teoria integrale di Peter Papa Petros (1993) “…per cause diverse, l’incontinenza da sforzo e da urgenza derivano principalmente dalla lassità della vagina o dei suoi legamenti di supporto, in conseguenza di un’alterazione della struttura del collagene/elastina.” Per tale alterazione i muscoli del pavimento pelvico non esercitano più la funzione di produrre forze dirette secondo linee diverse, stirando gli organi in avanti o all’indietro: il muscolo pubo-coccigeo (MPC) produce una forza diretta in avanti il piatto dell’elevatore (PE ) all’indietro il muscolo striato longitudinale dell’ano (MLA) verso il basso. L’uretra si apre o si chiude per la contrazione o il rilasciamento del MPC. Se l’uretra è adeguatamente sostenuta e mobilizzata anteriormente dai legamenti pubo-uretrali e dal MPC , i muscoli PE e MLA possono agire posteriormente per stirare e chiudere il lume prossimale dell’uretra; il rilasciamento del MPC consente ai muscoli PE e MLA di contrarsi ed aprire il lume uretrale durante la minzione. Quando i legamenti pubo-uretrali presentano una eccessiva lassità, l’uretra viene portata nella posizione di apertura dal PE e dal MLA durante lo sforzo e così si configura il quadro dell’incontinenza da sforzo.

3) Definizione di Prolasso, Patogenesi, Classificazione

Prolasso Uro-Genitale Discesa di organi o di loro segmenti attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico.

Fattori Patogenetici del Prolasso Le cause più comuni dei prolassi genitali e delle sindromi ad essi correlate sono le lesioni del pavimento pelvico: lesioni traumatiche dirette del sistema fasciale, associate a debolezza muscolare (danno neurologico periferico distrettuale). Cedimento del sistema di sostegno-sospensione con o senza alterazioni della normale posizione dell’utero

Se paragoniamo l’elevatore dell’ano a una tenda, i legamenti rappresentano i tiranti che la sostengono. Come la tenda cede quando un tirante si allenta, così il “cedimento” di un legamento scompensa la statica del pavimento pelvico.

Fattori Patogenetici del Prolasso - Congeniti Dolico-Douglas, Turbe innervazione mm. elevatori (spina bifida) Deficit connettivale del pavimento pelvico (sindrome Ehrlers-Danlos) Brevità congenita della vagina

Fattori Patogenetici del Prolasso - Acquisiti Gravidanza - Parto Chirurgia Pelvica Cambiamenti ormonali (relaxina?) Peso dell’utero Passaggio del feto (allungamento, stiramento, distacco dei tessuti pelvici) Macrosomia, tempi prolungati Episiotomia Danni da denervazione Mancato sostegno del tratto superiore della vagina post-isterectomia Modificazioni ischemiche e fenomeni di necrosi del sistema di sospensione-sostegno Danni da denervazione Deficit estrogenico post-menopausa Obesità, costipazione, BPCO (cronico aumento pressione addominale) prolassi nullipare: 4,2% prolassi e pregressa isterectomia:30% Nicita et al: AUA 96th Annual Meeting- Anaheim, 2001.

Halfway System Classification Uretro-Cisto-Istero-Elitro-Rettocele Grado 0: posizione normale Grado I: tra posizione normale e metà lunghezza vagina Grado II: a metà lunghezza vagina Grado III: all’introito vagina Grado IV: al di sotto introito vagina

4) Clinica e terapia

Clinica del Pavimento Pelvico Segmento pelvico anteriore Uretra, vescica Segmento pelvico medio Utero, volta vaginale, Douglas Segmento pelvico posteriore Retto

Prolasso Segmento Anteriore Descensus dell’Uretra Descensus della Vescica Il prolasso del segmento anteriore può variare dall’ipermobilità dell’uretra al cistocele di grado IV.

Prolasso Segmento Medio Descensus dell’Utero Cedimento dei legamenti utero-sacrali cardinali

Prolasso Segmento Medio Descensus della Volta Vaginale La volta della vagina indica il fondo della vagina dopo isterectomia. Nel 75% dei casi il prolasso della volta vaginale si associa a enterocele e nei casi più gravi si osserva l’eversione vaginale. Anche l’associazione con cistocele e/o rettocele è molto frequente.

Prolasso Segmento Medio Enterocele-Descensus delle Anse Intestinali Nel 75% associato a prolasso della volta vaginale Elitrocele L’enterocele post-isterectomia può essere: Semplice (senza prolasso della volta vaginale) Complesso (volta vaginale con prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore) Congenito: mancata fusione del peritoneo a livello del setto retto-vaginale da trazione: volta vaginale o utero portano in basso il peritoneo da pulsione: pressione cronica sulla volta vaginale Iatrogeno: indotto chirurgicamente dopo chirurgia (incidenza dopo Burch 26,7%)

Prolasso Segmento Posteriore Descensus del Retto Parete vaginale posteriore fascia retto-vaginale tendine centrale del perineo superficiale Parete vaginale posteriore Tendine centrale del perineo superficiale Insufficienza perineale (Perineal body laxity)

ANAMNESI GENERALE Attività lavorativa e sportiva Assunzione di farmaci Rapporto peso/altezza e variazioni ponderali Malattie metaboliche Neuropatie e malattie del SNC Broncopneumopatie

ANAMNESI OSTETRICA N. gravidanze e parti Incremento ponderale in gravidanza Modalità del parto Peso del feto

ANAMNESI URO-GINECOLOGICA Epoca menopausa (terapia sostitutiva ?) Malformazioni uro-genitali Pregressa chirurgia pelvica Abitudini minzionali Descrizione accurata dei sintomi: condizioni che evocano le perdite e quantizzazione delle stesse (uso di pads)

SINTOMATOLOGIA Presenza di massa all’interno della vagina più evidente in ortostatismo Incontinenza urinaria Difficoltà allo svuotamento vescicale Alterazioni dell’alvo Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta o dallo sforzo Dolore lombare Disturbi della sfera sessuale

SINTOMATOLOGIA URINARIA Incontinenza urinaria da sforzo “Urge Incontinence” Forme miste Disturbi dello svuotamento vescicale: Disuria Incompleto svuotamento Residuo post minzionale Infezioni urinarie Dilatazione dell’alta via escretrice

SINTOMATOLOGIA Alterazioni dell’Alvo Costipazione Difficoltà nell’evacuazione (uso di lassativi o manovre digitali)

SINTOMATOLOGIA Dolore Lombare Dilatazione alta via escretrice per: *Incompleto svuotamento vescicale *Stiramento degli ureteri

SINTOMATOLOGIA Disturbi della Sfera Sessuale Dispareunia Incontinenza durante il coito

ESAME CLINICO Posizioni ortostatica e litotomica Trofismo vulvo-vaginale Presenza di cicatrici Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva Rivalutazione in ortostatismo Riduzione viscere prolassato (incontinenza latente o enterocele) Manovra di Bonney Stress Test Test elevatore dell’ano Esplorazione rettale (valutazione rettocele)

Es. urodinamico completo -Valsalva Leak Point Pressure ESAMI STRUMENTALI Uretrocistografia Es. urodinamico completo -Valsalva Leak Point Pressure - pre e post riduzione del prolasso con pessario Ecografia addome sup. e inf. R.M. (migliore definizione rapporti organi pelvici) Defecogramma

Riabilitativa (post partum) Terapia Riabilitativa (post partum) Soprattutto per incontinenza Chirurgica

TERAPIA CHIRURGICA Incontinenza Chirurgia mini-invasiva vaginale Tension free vaginal tape TVT Ulmsten U: Int Urogynecol J, 1996 TVT-O 36

TERAPIA CHIRURGICA Prolassi Chirurgia vaginale Plastiche vaginali ant. e post. Colpoplastiche con protesi di materiale sintetico o biologico Chirurgia addominale (open o vlp o robotica) Cistopessi Colposospensioni Colposacropessi