LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA OSPEDALE SICURO dalla PROGETTAZIONE alla GESTIONE SICUREZZA, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Paola De Bellis Giovanna Faccenda Fano 16 novembre 2006

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Epidemiologia Problema emergente attualmente ancora sottostimato In Europa il tasso medio di infezione: 5,4 casi/milione (2000) 7,6 casi/milione (2001) 10,1 casi/milione (2002) 37,9% di origine comunitaria, 8,6% nosocomiale, 20,6 associato a viaggi, 32,9% sorgente sconosciuta 189 epidemie (1579 casi) di cui: - 36 nosocomiali - 38 comunitarie - 113 associate a viaggi

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA In Italia In 20 anni sono stati notificati 3021 casi (’83-2003) Nel 2003, notifiche 617 : Lombardia Piemonte Lazio Di cui 12,3% del totale (76) erano di origine nosocomiale (solo il 54% di origine nosocomiale certa)

N. di casi notificati per regione nel 2002 96 244 57 42 65 67 5 17 3 4 2 1 7 8 Totale casi: 639

Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 1 Caso sospetto ma non accertato Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento con corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i criteri delle linee guida ministeriali i clinici non hanno confermato la diagnosi Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4. Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio broncopneumonico Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima dell’inizio della sintomatologia Broncopolmonite Antigene urinario positivo il 5/05/05 Antilegionella IgM 24,4 (< a 9)

Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 1 Caso sospetto ma non accertato presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca quantitativa >102 UFC) Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario

Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 2 Caso accertato di legionellosi nosocomiale Maschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia corticosteroidea Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al 26/4/05 Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente pleuropericardite Antigene urinario positivo in data 11/05/05 Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI 1:128, IGM 36,7,

Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 2 Caso accertato di legionellosi nosocomiale presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la ricerca quantitativa >102 UFC Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario (Igiene e Sanità Pubblica)

Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 3 Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale Paziente femmina di anni 80 con insufficienza cardiaca Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5 Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso la U.O. di Geriatria Addensamento polmonare Antigene urinario positivo 3/06/06 Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 (IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1 Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ?

Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 3 Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo) Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla dimissione Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca di legionella nell’acqua del gorgogliatore)

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Costituzione unità di Crisi Indagine epidemiologica Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione ambientale Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico installazione idonei filtri Coinvolgimento del personale, diffusione del protocollo “Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”. Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali Disinfezione continua dell’impianto idrico Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Costituzione Unità di crisi E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da: Direzione Medica Ospedaliera Servizio di Prevenzione e Protezione Ufficio Tecnico Ditta manutenzione Impianti

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Indagine epidemiologica in ambiente ospedaliero Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del personale medico e non dell’U.O. esame della documentazione sanitaria del primo ricovero indagine ambientale Indagine epidemiologica dell’Igiene e Sanità Pubblica Non sono stati evidenziati fattori di rischio comunitari

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Monitoraggio Impianto di condizionamento Impianto idrico: esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e fredda) prioritariamente a livello della medicina (stanze dei pazienti) e a livello centralizzato (boiler), successivamente all’ingresso dell’acquedotto, addolcitori, medicina d’urgenza e ai piani non ancora occupati. All’inizio ogni 7 giorni, successivamente ogni 15 giorni, poi 1 volta al mese

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico, installazione filtri Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina In contemporanea è stata effettuata la bonifica dell’impianto idrico tramite shock termico e iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20 giorni Riutilizzo acqua fredda per uso igienico In considerazione che la negatività non si manteneva per più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinetti Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua Pulizia canali di ventilazione

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Coinvolgimento del personale Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O. Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto (ala nuova dell’Ospedale) Sensibilizzazione del personale sanitario per l’individuazione dei casi Formalizzazione di un percorso operativo da seguire in presenza di casi sospetti di legionellosi Raccomandazione per il rispetto delle procedure che interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia, aerosol terapia) e loro verifica.

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti nosocomiali in tutto l’ospedale Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita scheda

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Disinfezione continua dell’impianto idrico In data 28/09/05 è stato installato un sistema di disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di cloro Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è mantenuta nel tempo Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006 Sporadica ripositivizzazione legata ad occasionale malfunzionamento dell’impianto

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Valutazioni e conclusioni Criticità Aspetti tecnici Aspetti gestionali/relazionali Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa conoscenza dello stesso) Mancanza di procedure specifiche e dettagliate Efficacia limitata dei trattamenti nel tempo Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi secondo le linee guida ministeriali

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Valutazioni e colclusioni Aspetti gestionali/relazionali Reazione di allarme degli operatori Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo con acqua fredda per diversi giorni Gestione dei filtri Comparsa di articoli sulla stampa Interessamento degli organi di vigilanza Impatto economico

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Impatto economico Esami microbiologici 8.044,22 € (anno 2005) 4.460,23 € (anno 2006) Iperclorazione 7.123,00 € (anno 2005) 2.020,00 € (anno 2006) Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche (addolcitore, boiler ecc) 27.710 € Installazione e gestione filtri 76.000 € (2005), 75.000 € (al30/09/06) Impianto biossido di cloro 32.000 € (installazione) 1.000 € (costo di esercizio annuo) Impegno personale ?

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Tutte le misure adottate in maniera integrata si sono dimostrate ad oggi efficaci nell’interruzione della catena epidemiolgica della malattia

Grazie