ECG NEI DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTERPRETAZIONE DELL’ECG Prof. Enrico Congedo

DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE BLOCCO DI BRANCA Il blocco di branca indica un disturbo della conduzione al livello di una della due branche. La branca sinistra è molto corta e si suddivide precocemente in un fascicolo anteriore e in uno posteriore. La branca destra, invece, raggiunge quasi l’apice del cuore prima di ramificarsi.

ECG BLOCCO DI BRANCA DESTRA Nel blocco di branca dx, l’interruzione della conduzione dell’impulso nella branca destra, comporta il ritardo di attivazione del ventricolo dx Il ventricolo sinistro si depolarizza nel modo normale per mezzo della branca sx integra, ma l’attivazione ventricolare destra è alterata, perché dipende dall’impulso propagato dal ventricolo sx Pertanto i ventricoli destro e sinistro si depolarizzano sequenzialmente piuttosto che simultaneamente Pertanto il ritardo nella depolarizzazione ventricolare si concretizza in un prolungamento dell’intervallo QRS>=0.12 sec. Nel blocco di branca dx, il ritardo interessa solo la parte terminale del QRS.

ECG BLOCCO DI BRANCA DESTRA Qualunque sia il livello del blocco di branca dx, i primi vettori della depolarizzazione ventricolare(0.03-0.04 sec) non vengono alterati Pertanto le patologie che comportano anomalie delvettore iniziale della depolarizzazione ventricolare (p.es onde Q dell’IMA) non sono alterate Il vettore terminale del QRS, alterato dalla presenza del BBD, non solo è diretto verso destra, determinando un’onda S in D1, ma anche anteriormente, producendo una seconda onda R, denominata R1 in V1 La propagazione dell’impulso è anomala e procede principalmente attraverso la conduzione più lenta “cellula muscolare a cellula muscolare”; pertanto le deflessioni del QRS sono ampie ed impastate L’anomala sequenza dell’attivazione ventricolare si associa ad anomalie del ripolarizzazione: La direzione dell’onda T è opposta a quella dell’onda terminale del QRS. Quindi in D1, dove è presente un’onda S terminale l’onda T è positiva, mentre in V1, dove si rileva un onda R o R1 terminale, l’onda T è negativa Se tale relazione non è mantenuta, la alterazioni della ripolarizzazione sono da considerarsi primarie.

BLOCCO DI BRANCA DESTRA (BBD) (Criteri di diagnosi) ALLUNGAMENTO DEL QRS (> o = 0.12 sec) MORFOLOGIA rsR’ o rSR’ NELLE DERIVAZIONI EPICARDICHE DESTRE RITARDO DEFLESSIONE INTRINSECOIDE NELLE DERIVAZIONI PRECORDIALI DESTRE > 0.05 SEC ONDA S DI DURATA > 40ms NELLE DERIVAZIONI EPICARDICHE SINISTRE(V5-V6) ED IN D1 IN PRESENZA DI PLATEAU SU R’ IL BLOCCO SI CLASSIFICA COMPLETO RIPOLARIZZAZIONE ALTERATA: ONDA T OPPOSTA AL QRS

ECG di paziente affetto da Sindrome di Brugada La sindrome di Brugada è un serio disordine aritmogeno, che si associa ad alto rischio di morte improvvisa dovuto a tachicardia/fibrillazione ventricolare. Si può diagnosticare con l’ECG 12 derivazioni, in cui si osserva un pattern tipico di BBD con segmento ST sopraslivellato>=2 mm ad’arco, nelle derivazioni V1-V3. Si osservi inoltre la presenza di onde S in D1-D3.

ECG BLOCCO DI BRANCA SINISTRO (BBS) Nel blocco di branca sinistro, come nel blocco di branca destro, vi è un aumento di durata del complesso QRS, perché l’impulso elettrico è costretto a viaggiare al di fuori delle normali vie di conduzione, con una velocità di conduzione rallentata Nel BBS sono alterati sia il vettore iniziale che quello terminale del QRS A differenza di BBD, il BBS altera l’intera sequenza della depolarizzazione ventricolare Infatti non solo le forze vettoriali iniziali ma anche quelle terminali, si dirogono più a sinistra e più posteriormente, rispetto quanto si verifica nella conduzione normale Pertanto le onde R iniziali, osservabili normalmente in V1-V3, risultano molto più piccole o possono mancare del tutto in V1-V2, simulando un infarto anteriore. L’alto voltaggio dei complessi QRS può simulare un Ipertrofia Ventricolare Sinistra Il vettore QRS medio, diretto più a sinistra e posteriormente, è responsabile dei complessi ventricolari prevalentemente o interamente positivi in V5-V6 Il BBS si riscontra raramente nel cuore normale Le piccole onde Q normalmente presenti in D1, aVL, V5-V6 scompaiono a causa del marcato orientamento verso sinistra del vettore medio del QRS. Anche le onde Q dovute ad un pregresso infarto possono scomparire con l’instaurasi del BBS Pertanto il BBS può mascherare una necrosi miocardica Le anomalie elettrocardiografiche della ripolarizzazione determinano un sottoslivallamento del tratto ST con onda T negativa, ove il complesso QRS è positivo. L’angolo QRS-T è dunque molto ampio.

BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (Criteri di diagnosi) ALLUNGAMENTO DEL QRS >0.12 s AMPIA, IMPASTATA ONDA R MOMOFASICA CON PLATEAU IN D1, V5, V6 ONDA S DI DURATA AUMENTATA O ISOLATA O PRECEDUTA DA UNA PICCOLA ONDA r NELLE DERIVAZIONI PRECORDIALI V1, V2 ONDA T (RIPOLARIZZAZIONE) OPPOSTA AL QRS DEVIAZIONE DELL’ ASSE DEL QRS A SINISTRA ASSENZA ONDA Q IN V1, V5 E V6 SCARSA PROGRESSIONE DELL’ONDA R NELLE DERIVAZIONI DESTRE DA V1 A V4 DEFLESSIONE QS NELLE DERIVAZIONI BIPOLARI INFERIORI DEGLI ARTI

BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (Correlazioni clinico-patologiche) MIOCARDIOPATIA DILATATIVA SU BASE ISCHEMICA O NON ISCHEMICA MALATTIA CORONARICA CARDIOPATIA IPERTENSIVA STENOSI AORTICA CALCIFICA SCLEROSI E CALCIFICAZIONE DELLO SCHELETRO DEL CUORE (MALATTIA DI LEV) MALATTIA DEGENERATIVA DEL SISTEMA DI CONDUZIONE NON EVIDENZA DI CARDIOPATIA (OCCASIONALMENTE)

ESEMPIO DI IMA IN PRESENZA DI BBS Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd. Edhouse, J. et al. BMJ 2002;324:963-966 Acute myocardial infarction and left bundle branch block. Note that the ST segments are elevated in leads V5 and V6 (inappropriate concordance) and grossly elevated (> 5 mm) in leads V2, V3, and V4; note also the ST segment depression in leads III and aVF.

CORRELAZONE TRA DURATA DEL QRS E PROGNOSI Il ritardo di conduzione intraventricolare sinistro predispone i pazienti all’aumento del rischio di tachiaritmie e di morte improvvisa, soprattutto se in associazione ad avanzata malattia miocardica e severa disfunzione ventricolare sinistra. Nei pazienti con insufficienza cardica si è osservato un incremento di mortalità correlato con l’ampiezza del QRS, secondo la seguente stima: QRS < 120ms , QRS tra 120-160ms, QRS > 160ms, rispettivamente 20%, 36%, 58% ad un follow up di 36 mesi. Shamin et al: Int J Cardiol. 1999;70: 171-178

Resincronizzazione cardiaca e disturbo di conduzione intraventricolare I pazienti affetti da miocardopatia dilatativa (ischemica o non), con associata disfunzine ventricolare sinistra (FE<=35%), NYHA Classe III-IV nonostante massimale terapia medica dell’insufficienza cardiaca, ed a ritmo sinusale, in cui il calcolo ECG della durata del complesso QRS>120ms, sono ottimi candidati per la terapia della resincronizzazione cardiaca. La quantità del accorciamento del QRS in conseguenza della stimolazione biventricolare (terapia di resincronizzazione cardiaca) risulta l’unico prenditore di una buona prognosi clinica Pertanto è possibile valutare il successo della terapia di resincronizzazione, calcolando il complesso QRS.

ECG DISTURBI DI CONDUZIONE BLOCCO DEL FASCICOLO ANTERIORE (CRITERI DIAGNOSTICI) DEVIAZIONE ASSE QRS≥-45° MORFOLOGIA qR in aVL PICCO DI R IN aVL≥45 ms ONDA S ALLARGATA IN V5 V6 DURATA DEL QRS NORMALE O LIEVEMENTE ALLARGATO

ESEMPIO DI ECG CON EMIBLOCCO FASCICOLARE ANTERIORE anziana di 84 anni ipertesa

ECG EMIBLOCCO ANTERIORE SINISTRO

BLOCCO DEL FASCICOLO POSTERIORE (CRITERI DIAGNOSTICI) DEVIAZIONE ASSE QRS TRA 90° E 180° MORFOLOGIA Qr in D3 e aVF con Q<40 ms INTERVALLO QRS NORMALE o PROLUNGATO <0.12ms

ECG EMIBLOCCO FASCICOLARE POSTERIORE