FLOGOSI DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE FIBROMATOSI UTERINA Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova

FLOGOSI DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE

Agenti patogeni comuni Batteri Neisseria gonorrhoeae Haemophilus Ducrey Treponema pallidum Gardnerella vaginalis Chlamydia trachomatis Stafilococchi Streptococchi Enterococchi Escherichia coli Peptosteptococchi Bacteroides Miceti Candida albicans Candida glabrata Protozoi Trichomonas vaginalis

Agenti patogeni Virus Human papilloma virus Herpes virus tipo 2, tipo 1 Poxvirus (mollusco contagioso)

Patogenesi Trasmissione sessuale anche da portatore asintomatico (M. S. T.) Interventi ostetrici o ginecologici Contatto con oggetti contaminati Particolari condizioni (deficit immunitari, ipoestrogenismo) Presenza di dispositivo intra-uterino (IUD)

Epidemiologia La vagina è una nicchia ecologica normalmente colonizzata da una flora polimicrobica Oltre 70% delle donne asintomatiche presenta in vagina batteri aerobi ed anaerobi potenzialmente patogeni Le infezioni del tratto genitale inferiore possono diffondersi verso l’alto, causando la malattia infiammatoria pelvica (PID)

Meccanismi naturali di difesa Anatomici Muco cervicale, istmo uterino Biologici Lattobacillo di Doederlein (prevalente nel 65 % delle donne asintomatiche) Acidità vaginale estrogeno-dipendente (pH 4 - 4,5)

Leucorrea o fluor vaginale Deriva normalmente dalla trasudazione delle pareti vaginali e dal muco cervicale La quantità dipende da: fase del ciclo mestruale, gravidanza, livello di estrogeni, congestione pelvica Può derivare anche da infezione vaginale

Flora vaginale in donne asintomatiche Lattobacilli 50 – 75 % Gram positivi (Stafilo-streptococchi) 40- 55 % Gram negativi (E. coli, Klebsiella) 10 – 30 % Anaerobi 5 – 65 %

Vulvo-vaginiti infettive Candida albicans o glabrata Vaginite micotica, a trasmissione sessuale o ambientale più comune in caso di gravidanza, diabete, consumo di dolci, antibiotici, glucocorticoidi, contraccettivi ormonali, presenza di IUD Facilmente recidivante in donne predisposte che presentano un deficit di immunità locale cellulo-mediata

Vulvo-vaginiti infettive Candida albicans o glabrata Sintomatologia: prurito, arrossamento, bruciore, edema, disuria, dispareunia, leucorrea densa, simile a latte cagliato, acidità vaginale elevata Diagnosi: esame microscopico a fresco con aggiunta di KOH 10% (visibili ife fungine in ammassi + spore), esame colturale

Vulvo-vaginiti infettive Candida albicans o glabrata Terapia: derivati imidazolici (miconazolo, ketoconazolo, econazolo) topici oppure per os (fluconazolo, itraconazolo), anche per trattare il partner Lavande con bicarbonato di sodio per ridurre l’acidità vaginale

Vulvo-vaginiti infettive Trichomonas vaginalis Vaginite da protozoo flagellato fusiforme, poco più grande dei leucociti Trasmessa sessualmente, in forma asintomatica o acuta o recidivante Estesa all’esocervice, alle ghiandole di Skene e di Bartolino

Vulvo-vaginiti infettive Trichomonas vaginalis Sintomatologia nella forma acuta: eritema, prurito, bruciore, dispareunia, disuria, xantorrea maleodorante e schiumosa, discariosi al Pap-test, pH vaginale alcalino Sintomatologia nella forma cronica: abbondante leucorrea fetida senza altri sintomi

Vulvo-vaginiti infettive Trichomonas vaginalis Diagnosi: esame microscopico a fresco Terapia: Metronidazolo per 15 giorni, per os e applicato localmente; terapia per os anche al partner, spesso asintomatico N. B. : evitare l’assunzione di alcool durante la terapia Altri farmaci: tinidazolo, nimorazolo, clotrimazolo, ketoconazolo

Vulvo-vaginiti infettive Vaginosi batterica Presenza di batteri potenzialmente patogeni, prevalentemente anaerobi, in quantità elevata, senza sintomi di vaginite, causata da: Gardnerella, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococchi, Mycoplasma hominis, scarsi lattobacilli Ecosistema profondamente modificato, pH >4,5

Vulvo-vaginiti infettive Vaginosi batterica Raramente prurito e bruciore, solo perdite dense, di colore grigio o giallo, con odore di pesce avariato, prodotto da amine (putrescina, cadaverina) derivanti dal catabolismo batterico, odore che si accentua con aggiunta di KOH 10% Diagnosi: clue cells (cellule vaginali granulose e punteggiate, in ammassi)

Vulvo-vaginiti infettive Vaginosi batterica Terapia Metronidazolo per 15 giorni, per os e applicato localmente; terapia per os anche al partner, spesso asintomatico. (N. B. : evitare l’assunzione di alcool durante la terapia) Clindamicina crema vaginale 2%

Vulvo-vaginiti infettive “aspecifiche” Streptococco emolitico: secrezioni purulente con bruciore e prurito, dispareunia Stafilococco aureo: secrezioni purulente Escherichia coli: infezione delle vie urinarie Pseudomonas e Proteus: elevato rischio d’infezione ascendente (PID)

Vulvo-vaginiti infettive virali Human papilloma virus (HPV): produce condilomi acuminati, piani, endofitici Coinvolto nella cancerogenesi cervicale e vulvare Trasmesso sessualmente Favorito dall’immunodepressione (HIV) e dalla gravidanza Lesioni vulvo-perineali spesso asintomatiche

Vulvo-vaginiti infettive virali Human papilloma virus (HPV): ceppi a basso rischio, a rischio intermedio, ad alto rischio neoplastico (16, 18) Identificati mediante sonde molecolari al DNA-HPV Pap-test: coilociti (cellule vaginali con una cavità o alone perinucleare, nucleo denso) Colorazione istologica per l’antigene HPV con immuno-perossidasi

Vulvo-vaginiti infettive virali Human papilloma virus (HPV) Terapia Attento monitoraggio con Pap-test Distruzione delle lesioni condilomatose con Laser-CO2 (Iniezione intralesionale di Interferone, che ha un’azione immuno-modulante)

Vulvo-vaginiti infettive virali Herpes simplex virus tipo 2 (HSV2) o tipo 1 (HSV1): producono piccole vescicole sui genitali esterni, confluenti, che si ulcerano Eritema, edema, adenopatia inguinale, dolore, bruciore, prurito, disuria, facili recidive, trasmissione sessuale Diagnosi nel liquido delle vescicole: cellule a palloncino, gonfie e con molti nuclei

Vulvo-vaginiti infettive virali HSV2 o HSV1 Terapia Aciclo-guanosina (Acyclovir), che inibisce la DNA-polimerasi virale, per via topica, orale, endovenosa Prevenzione delle recidive con terapia orale per 6 mesi o per un anno

Vulvo-vaginiti non infettive Vulviti da contatto con fattori allergizzanti o irritanti (saponi, deodoranti, biancheria) con bruciore, prurito, arrossamento Vulviti da patologia dermatologica Vaginiti irritative o allergiche da profilattico, corpi estranei abbandonati, farmaci, coito occasionale, radioterapia endocavitaria

Vulvo-vaginite atrofica o senile Atrofia da carenza di estrogeni, escoriazioni e sanguinamenti dopo traumi minimi, infezioni da diminuzione dei lattobacilli e prevalenza dei piogeni, prurito, bruciore, dispareunia, pollachiuria Terapia: ormonale sostitutiva con estrogeni (crema o per via sistemica)

Bartolinite Lesione flemmonosa che poi diventa ascesso causata da Mycoplasma, gonococco, piogeni, ecc. Dolore e gonfiore sul lato della ghiandola colpita, spesso febbre, difficoltà alla deambulazione Terapia: incisione e drenaggio, antibiotici

Cerviciti infettive Stessi agenti eziologici delle vaginiti: Trichomonas (mucosa a fragola) Candida (placche bianche) Gonococco (pus) Terapia: antibiotica mirata HPV (condiloma piano o endofitico) Chlamydia (muco-pus) Streptococco piogene

Endometriti infettive Infezioni ascendenti dalla cavità vaginale che superano la barriera del muco cervicale Frequenti dopo rapporto sessuale, aborto, parto, intervento, mestruazione, in presenza di IUD Sintomatologia: xantorrea purulenta dal canale cervicale, dolore, febbre

Malattia infiammatoria pelvica Pelvic Inflammatory Disease PID Infiammazione delle tube estesa all’ovaio, al peritoneo pelvico, al miometrio e ai parametri, causata da: Chlamydia, Gonococco, Coli, Mycoplasma, aerobi associati ad anaerobi, micobatteri, anche asintomatica La flora vaginale non coincide sempre con quella tubarica Frequente nelle giovani con intensa attività sessuale (75%), con IUD, vaginite cronica

Malattia infiammatoria pelvica Pelvic Inflammatory Disease PID La salpingite acuta evolve verso la guarigione oppure l’estensione a tutta la pelvi, da piosalpinge a idrosalpinge cronica o ascesso tubo-ovarico o nel Douglas Produce aderenze peri-tubariche, chiusura dell’ostio addominale, sterilità (60%), malposizioni uterine, rischio di gravidanza ectopica (x 6), dolore pelvico cronico

Malattia infiammatoria pelvica Pelvic Inflammatory Disease PID Sintomatologia: dolore ai quadranti inferiori, leucoxantorrea, menorragia, aumento di volume degli annessi, febbre, leucocitosi, VES e PCR elevate, sintomi urinari Diagnosi: visita, emocromo, indici di flogosi, ecografia transvaginale, laparoscopia !!Esclusione di gravidanza ectopica, di appendicite, di endometriosi

Malattia infiammatoria pelvica Pelvic Inflammatory Disease PID Prevenzione Evitare I.U.D. e I.V.G. Preferire monogamia, spermicidi, metodi di barriera (condom, diaframma), lavande antisettiche (Contraccettivi ormonali (muco cervicale più denso), legatura delle tube, terapia antibiotica al partner se presenta segni di infezione)

Malattia infiammatoria pelvica Pelvic Inflammatory Disease PID Terapia ambulatoriale Cefalosporine di terza generazione (Cefoxitina o Ceftriaxone) + Doxicillina Ofloxacina + Clindamicina o Metronidazolo Fallimento della terapia nel 10-20 % dei casi

Malattia infiammatoria pelvica Pelvic Inflammatory Disease PID Indicazioni al ricovero ospedaliero Nulliparità, adolescenza, gravidanza, H.I.V., I.U.D., peritonite, ascesso tubo-ovarico, sintomatologia gastro-intestinale, recente intervento ginecologico endocavitario, diagnosi incerta, risposta inadeguata dopo due giorni di terapia ambulatoriale

LA FIBROMATOSI UTERINA

FIBROMATOSI UTERINA Situazione in cui la struttura dell' utero è alterata per prevalenza della componente fibrosa su quella muscolare La fibromatosi può presentarsi associata alla presenza di singoli fibromi

FIBROMATOSI UTERINA Si distinguono: FIBROMA: neoformazione in cui prevale la componente FIBROTICA su quella muscolare LEIOMIOMA: neoformazione in cui prevale la componente MUSCOLARE su quella fibrotica N.B.: Nella pratica clinica i due termini vengono utilizzati indistintamente.

Sinonimi: Fibromioma, Mioma, Fibroma IL LEIOMIOMA UTERINO Sinonimi: Fibromioma, Mioma, Fibroma Tumore benigno che si riscontra con maggior frequenza nella patologia ginecologica FREQUENZA: 25-50% (30% in età fertile) ETA’: 30-50 anni RAZZA: nera  DIMENSIONI IN GRAVIDANZA

..DERIVA DAGLI ELEMENTI MUSCOLARI DELL’UTERO (MIOMETRIO) IL LEIOMIOMA UTERINO ISTOGENESI: ..DERIVA DAGLI ELEMENTI MUSCOLARI DELL’UTERO (MIOMETRIO) Ancora in discussione se: elementi immaturi elementi maturi cellule muscolari derivate da parete vasale

IL LEIOMIOMA UTERINO FATTORI DI RISCHIO: Familiarità: RR 3,47 per lo sviluppo di leiomiomi se storia familiare positiva Br Obstet Gyn 1995 Razza: razza nera vs razza caucasica, diagnosi di miomi in età inferiore e in numero maggiore J Reprod Med 1996

IL LEIOMIOMA UTERINO FATTORI PROTETTIVI: PARITA’: rapporto inverso con l’incidenza di miomi incidenza diminuisce del 20% ad ogni gravidanza Probabilmente per: perdita dei piccoli fibromi durante l’involuzione puerperale effetto della ischemia zonale transitoria durante il rimodellamento

IPOTESI PATOGENETICHE: IL LEIOMIOMA UTERINO IPOTESI PATOGENETICHE: Genetica Ormonale

IL LEIOMIOMA UTERINO Componente genetica: il leiomioma può originare dalla crescita e proliferazione di una singola cellula muscolare liscia (teoria monoclonale) circa il 20 – 50% dei miomi uterini presentano riarrangiamenti cromosomici studi a livello molecolare hanno evidenziato nei leiomiomi 226 geni con alterata espressione (disregolati): 152 down-regulated (TRAIL) con ruolo nell’attivazione dell’apoptosi 74 up-regulated (TGFb1, PDGFc, IGFbp6) coinvolti nella proliferazione cellulare Fertil Steril 2004

IL LEIOMIOMA UTERINO IPERESTROGENISMO Componente patogenetica ormonale: IPERESTROGENISMO patologia ESTROGENO – DIPENDENTE  incidenza in età fertile stazionario o in involuzione con la menopausa (fibromi piccoli e calcificati) presenta una  espressione di enzimi che convertono androstenedione in estradiolo  dimensioni in gravidanza (anche per  hPL) frequente associazione con iperplasia endometriale il progesterone sembra inibirne la crescita azione di freno dei GnRH-analoghi

IL LEIOMIOMA UTERINO La velocità di crescita del mioma è diversa da caso a caso: In alcune pazienti il mioma può conservare lo stesso volume per anni o crescere lentamente. I miomi possono altrimenti assumere grandi dimensioni in pochi mesi. Preyson e Hart 1995

IL LEIOMIOMA UTERINO SINGOLO / MULTIPLI (fibromatosi uterina) LOCALIZZAZIONE: CORPO UTERINO (95%) COLLO UTERINO (5%) SEDE: SOTTOSIEROSO INTRAMURALE SOTTOMUCOSO A TUTTO SPESSORE INFRALEGAMENTARIO SESSILE PEDUNCOLATO G0 G1 G2 DIMENSIONI: da pochi mm a parecchi cm (anche > 20 cm)

IL LEIOMIOMA UTERINO Sottosieroso: sviluppo sotto il peritoneo viscerale Intramurale: sviluppo nello spessore del miometrio Sottomucoso: il mioma sporge in cavità uterina sollevando la mucosa Infralegamentario: Sviluppo dalla parete uterina laterale Più frequente nella zona istmica Crescendo in questo spessore i fibromi sdoppiano le due pagine del legamento LARGO

IL LEIOMIOMA UTERINO Miomi del collo uterino (cervicali): Porzione sopravaginale del collo (sollevando il peritoneo pelvico) a possibile sviluppo da Porzione sottovaginale del collo (il mioma può sporgere in vagina)

ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPICA: IL LEIOMIOMA UTERINO ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPICA: CONSISTENZA: dura (> compon. fibrosa) molle (> compon. muscolare) COLORE: bianco (> c. fibrosa) rosso (> c. muscolare) PSEUDOCAPSULA: spesso strato di connettivo areolare chiaro compresso dall’espansione tumorale

ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA: IL LEIOMIOMA UTERINO ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA: FIBROCELLULE MUSCOLARI LISCE con nuclei fusati, arrangiate in fascicoli spiraliformi e COMPONENTE FIBROSA VASI distribuiti irregolarmente, più evidenti alla periferia, con pareti spesse

IL LEIOMIOMA UTERINO Miometrio: Endometrio: Modificazioni a carico dell’utero: Miometrio: Endometrio: il miometrio circondante il fibroma è ipertrofico. Se tutto il miometrio è ipertrofico, si parla di utero fibromatoso in toto. Congestione Edema Possibile ispessimento e iperplasia (eccesso di estrogeni) N.B.: I miomi sottomucosi possono sollevare la mucosa con possibile atrofia e necrosi.

! Solo in caso di sintomatologia clinica si può parlare di IL LEIOMIOMA UTERINO CLINICA La sintomatologia viene influenzata da: Volume Numero Localizzazione dei nodi miomatosi ! Solo in caso di sintomatologia clinica si può parlare di patologia..

IL LEIOMIOMA UTERINO CLINICA: ASINTOMATICO (20% dei casi) MENO/METRORRAGIA SINTOMI COMPRESSIVI DOLORE O SENSAZIONE DI PESO ANEMIA INFERTILITA’ PARTO PRETERMINE E PATOLOGIA GRAVIDICA (placenta previa, distacco di placenta, presentazioni anomale, distocia, anomalie del secondamento e post-partum) LEUCORREA (aumento della secrezione delle ghiandole cervicali causata dalla congestione uterina dovuta al fibroma)

MENORRAGIA (30-40%): Mestruazione abbondante e/o prolungata IL LEIOMIOMA UTERINO CLINICA MENORRAGIA (30-40%): Mestruazione abbondante e/o prolungata incapacità dell’utero a contrarsi regolarmente alla fine del flusso mestruale (intramurale) il fibroma provoca uno stato di congestione uterina e pelvica endometrio iperestrogenico che assume caratteri iperplastici (zone di necrosi ed emorragie interstiziali)

METRORRAGIA: Perdite ematiche intermestruali IL LEIOMIOMA UTERINO CLINICA METRORRAGIA: Perdite ematiche intermestruali Nodi sottomucosi che si ulcerano

MENOMETRORRAGIA e POLIMENORREA: possibile Anemia! IL LEIOMIOMA UTERINO CLINICA MENOMETRORRAGIA e POLIMENORREA: possibile Anemia!

IL LEIOMIOMA UTERINO CLINICA SINTOMI COMPRESSIVI: DISTURBI URINARI: pollachiuria, minzione urgente, ritenzione urinaria COMPRESSIONE URETERE: idronefrosi (infralegamentario) COMPRESSIONE RETTO: stipsi e stati sub-occlusivi

IL LEIOMIOMA UTERINO DOLORE: CLINICA DOLORE: Contrazioni dolorose del miometrio nel tentativo di espellerli (sottomucosi) Fenomeni di compressione sui vari organi o aderenze con omento ed intestino (sottosierosi) Torsione sul peduncolo del fibroma Necrosi o inizio di suppurazione Endometriosi spesso associata

IL LEIOMIOMA UTERINO INFERTILITA’ CLINICA: INFERTILITA’ Nodi in prossimità degli angoli tubarici (possibile ostacolo alla fecondazione) Nodi sottomucosi (interferenza con l’ impianto dell’ embrione) Iperestrogenismo associato, con cicli anovulatori Alterazioni nella vascolarizzazione endometriale (aborto ricorrente) Ipercontrattilità dell’utero ! 40-50 % DI ABORTO NEI SOTTOMUCOSI

PARTO PRETERMINE E PATOLOGIA GRAVIDICA: IL LEIOMIOMA UTERINO CLINICA: PARTO PRETERMINE E PATOLOGIA GRAVIDICA: placenta previa distacco di placenta distocie meccaniche e dinamiche presentazioni anomale (se la cavità uterina è occupata dal fibroma il feto può non adeguarsi al meglio alla cavità stessa) anomalie del secondamento e nel post-partum (infezioni, emorragie)

MODIFICAZIONI DI STRUTTURA IL LEIOMIOMA UTERINO MODIFICAZIONI DI STRUTTURA DEGENERAZIONE IALINA (60%, soprattutto in post-menopausa) DEGENERAZIONE CISTICA (4%) CALCIFICAZIONE DEL FIBROMA (soprattutto donne più anziane) DEGENERAZIONE GRASSA DEG. MALIGNA SARCOMATOSA (0,1-0,2 %)

IL LEIOMIOMA UTERINO COMPLICANZE ACUTE: INFILTRAZIONE EMORRAGICA (rottura vascolare nello spessore del nodo o sulla superficie) NECROSI (fatti ischemici) SUPPURAZIONE TORSIONE DEL PEDUNCOLO (dolore, reazione peritoneale, febbre)

IL LEIOMIOMA UTERINO DIAGNOSI: CLINICA (anamnesi, visita ginecologica) ECOTOMOGRAFIA ISTEROSCOPIA diagnostica LAPAROSCOPIA diagnostica TAC / RMN ISTEROSALPINGOSCOPIA CISTOGRAFIA, UROGRAFIA, CLISMA OPACO

IL LEIOMIOMA UTERINO DIAGNOSI: Iter diagnostico: Ecotomografia: Transvaginale e/o transaddominale Permette di visualizzare il fibroma, la localizzazione e suoi eventuali rapporti.

IL LEIOMIOMA UTERINO DIAGNOSI: Iter diagnostico: 2. Isteroscopia: Offre una visione diretta della cavità uterina esame elettivo in caso di sanguinamento Permette inoltre di fare una biopsia mirata –miomi sottomucosi- (fondamentale per la diagnosi differenziale)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: IL LEIOMIOMA UTERINO DIAGNOSI DIFFERENZIALE: TUMESCENZE ANNESSIALI (cisti endometriosiche dell’ovaio, neoplasie intestinali, neoplasie ovariche, masse infiammatorie annessiali) UTERO GRAVIDO MALFORMAZIONI UTERINE (utero doppio, bicorne) ADENOMIOSI TUMORI MALIGNI DELL’UTERO (Ca Endometriale) O PELVICI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: IL LEIOMIOMA UTERINO DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Per diagnosi differenziale con la controparte maligna del Leiomioma (LEIOMIOSARCOMA) devono essere valutati: TIPO DI DIFFERENZIAZIONE CELLULARE (epitelioide, mixoide, cell adipose, cell muscolari scheletriche) CELLULARITA’ (alta-bassa) PRESENZA E TIPO DI NECROSI (coagulativa, ialina) PRESENZA E GRADO DI ATIPIA CITOLOGICA (lieve, moderata, severa con ipercromasia nucleare e pleomorfismo cellulare) MITOTIC INDEX (n° di figure mitotiche per 10 campi a forte ingrandimento: < 5MF/10HPF) RAPPORTO CON STRUTTURE CIRCOSTANTI

IL LEIOMIOMA UTERINO Sottotipi specifici di LEIOMIOMA Possono mimare la malignità in uno o più aspetti: MIOMA MITOTICAMENTE ATTIVO MIOMA CELLULARE MIOMA CELLULARE EMORRAGICO MIOMA CON NUCLEI BIZZARRI MIOMA EPITELIOIDE MIOMA MIXOIDE

TERAPIA: IL LEIOMIOMA UTERINO Due punti importanti: Il fibroma è una patologia BENIGNA Non per tutti la terapia (medica/chirurgica) trova indicazione Quello che bisogna chiedersi è: Quali fibromi dobbiamo trattare? Perché trattare il fibroma? Come trattare il fibroma? Quando trattare il fibroma?

TERAPIA: IL LEIOMIOMA UTERINO Individualizzata in base a: SINTOMATOLOGIA VOLUME NUMERO ETA’ DESIDERIO DI GRAVIDANZA DESIDERIO DI CONSERVARE L’UTERO E LA MESTRUAZIONE

TERAPIA: IL LEIOMIOMA UTERINO Fibromi asintomatici di piccole/medie dimensioni non vanno trattati! Sarà sufficiente un controllo periodico con visita ed ecografia

TERAPIA: MEDICA CHIRURGICA IL LEIOMIOMA UTERINO CONSERVATIVA (miomectomia) DEMOLITIVA (isterectomia)

! Più efficace per miomi intramurali e sottosierosi IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA MEDICA: lo scopo è di controllare i disturbi correlati al fibroma (menometrorragie e dismenorrea) ! Più efficace per miomi intramurali e sottosierosi ANALOGHI SINTETICI DEL GnRH ESTROPROG. / PROGESTINICI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ANTIFIBRINOLITICI

GnRH-analoghi (Triptorelina, Leuprolide) IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA MEDICA: GnRH-analoghi (Triptorelina, Leuprolide) Fibromi con diametro inferiore a 5 cm e tendenza alla crescita o associati a menometrorragie resistenti al trattamento progestinico o ad anemia Preparati deposito a cessione controllata (una fiala da 3,6-3,75 mg i.m. o s.c. ogni 28 giorni per 6 volte)

Oggi: TRATTAMENTO PREOPERATORIO IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA MEDICA: GnRH-analoghi Inducono una desensibilizzazione ipofisaria con ipoestrogenismo ed amenorrea menopausale ed un certo grado di riduzione nel volume dei nodi fibromatosi (circa il 30-50%) in 3-6 mesi Effetti temporanei! Oggi: TRATTAMENTO PREOPERATORIO Batra, Am Obstet Gynecol 2004

IL LEIOMIOMA UTERINO Progestinici TERAPIA MEDICA: Progestinici Soprattutto in età pre-menopausale, in pazienti con piccoli fibromi e menometrorragie Dal 5° o dal 10° giorno del ciclo fino al 24°-25° Dosaggio controllato ed eventualmente modificato per ogni ciclo a seconda dei caratteri che assume la mestruazione

IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA CHIRURGICA: INDICAZIONI : Menometrorragie resistenti alla cura medica Fibroma/fibromi multipli con diametro > 6-8 cm Fatti di compressione o dolore associati Infertilità Rapida crescita

MIOMECTOMIA (conservativa) ISTERECTOMIA (demolitiva) IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA CHIRURGICA: MIOMECTOMIA (conservativa) ISTERECTOMIA (demolitiva) MIOLISI - CRIOMIOLISI EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA DEI VASI UTERINI

MIOMECTOMIA singola/multipla: (asportazione di tutti i nodi fibrosi) IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA CHIRURGICA MIOMECTOMIA singola/multipla: (asportazione di tutti i nodi fibrosi) Trattamento conservativo: Permette di conservare la capacità riproduttiva e il flusso mestruale ma a rischio di recidiva (20-30% a 5 anni)

IL LEIOMIOMA UTERINO MIOMECTOMIA: TERAPIA CHIRURGICA MIOMECTOMIA: ISTEROSCOPIA PREOPERATORIA (necessità di adeguata valutazione preoperatoria) LAPAROTOMIA / LAPAROSCOPIA ISTEROSCOPIA OPERATIVA (1 o 2 fibromi sottomucosi con diametro < a 5 cm)

ISTERECTOMIA: IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA CHIRURGICA Trattamento demolitivo: Chirurgia definitiva in età peri-postmenopausale buon grado di soddisfazione (90%)

ISTERECTOMIA: IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA CHIRURGICA SUB-TOTALE LAPAROTOMICA LAPAROSCOPICA PER VIA VAGINALE (se l’utero non ha superato il volume come alla 12° s.g. di gravidanza)

Ablazione (distruzione) dei leiomiomi IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA CHIRURGICA MIOLISI: Ablazione (distruzione) dei leiomiomi con YAG laser con elettrodi bipolari Criomiolisi (azoto liquido) Diatermica INDICAZIONI: Miomi con diametro di 3-10 cm sintomatici Non più di 5 miomi di dimensione ciascuno non > 5 cm

EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA DEI VASI UTERINI IL LEIOMIOMA UTERINO TERAPIA CHIRURGICA EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA DEI VASI UTERINI Blocco della circolazione sanguigna di tutti i miomi iniettando sotto controllo angiografico sostanze embolizzanti e provocando la necrosi dei fibromi stessi Fibromi multipli recidivanti o controindicazioni alla chirurgia Dipende dall’ esperienza del radiologo interventista setticemia elevati costi