Casi Clinici del Mercoledì 5 dicembre 2012 ANNAPERLA Casi Clinici del Mercoledì 5 dicembre 2012 Dott.ssa Elena Scarpato Prof.ssa Mariacarolina Salerno

Annaperla Anamnesi familiare Familiarità per β-talassemia. Anamnesi personale Primogenita nata pretermine a 32 wks da TC Gravidanza complicata da gestosi. PN 1.400 gr Ricoverata per 1 mese c/o TIN Osp. Annunziata per basso peso. Allattamento misto per 1 mese; LF fino al 3° mese LV dal 3° mese. Divezzamento dagli 8 mesi.

Sindrome di Turner Cariotipo Dall’età di circa 3 anni rallentamento della crescita Vengono escluse le più frequenti cause di scarsa crescita Per la presenza di note dismorfiche pratica Cariotipo 45, X / 47, XXX mosaicismo Sindrome di Turner Non evidenziata presenza di materiale derivante dal cromosoma Y (SRY, DYZ3, DY132)

5% presenta cromosoma Y o parte di esso Sindrome di Turner Frequenza 1/2000 femmine nate vive Monosomia completa o parziale cromosoma X 45, XO (50-60%) 5% presenta cromosoma Y o parte di esso

Caratteristiche Cliniche Dismorfismi Ritardo crescita epoca prenatale Pazienti non trattate statura adulta media <20 cm ST va sospettata in tutte le bambine con bassa statura e segni dismorfici Bassa statura Ritardo puberale ed amenorrea primaria 1/3 presenta Pubertà Spontanea, ma solo il 2-5% menarca ST va sospettata nelle adolescenti con assenza di sviluppo mammario o amenorrea ed elevati livelli di FSH Cardiovascolari Urinarie Linfatiche Uditive Osteoarticolari Visive Cutanee Manifestazioni Autoimmunitarie Cognitive Ipogonadismo Anomalie congenite

DIAGNOSI - Epoca prenatale: feto femmina con idrope, aumentata translucenza fetale ed igroma cistico. - Età successive: bambine con bassa statura e/o ritardo puberale e/o amenorrea e/o segni dismorfici Cariotipo standard (almeno 30 metafasi) Ricerca cr.Y o frammenti (FISH o PCR) TERAPIA - Terapia con GH: nonostante normale secrezione, effetto sulla statura adulta. Maggiore beneficio con intervento precoce (<4 anni) - Terapia estrogenica: indurre caratteri sessuali secondari, sviluppo dell’utero, mineralizzazione dell’osso, ridurre rischio cardiovascolare. Iniziata entro i 12 anni e continuata fino alla menopausa Somministrazione orale o transdermica

Annaperla Nessun problema clinico di rilievo, è stata pertanto sempre seguita dal pediatra curante. Non ha praticato terapia sostitutiva con GH perché presentava altezza nella norma ed inquadrata nel bersaglio familiare. EC di 8 anni e 9/12: perdite ematiche vaginali con le caratteristiche di una vera mestruazione, della durata di 4 giorni. Eco pelvi: Utero AVF di dimensioni superiori agli standard per età (DL 53 mm). Ovaie in sede di dimensioni superiori ai limiti per l’età (Ovaio dx 3 ml, sin 3.3 ml) con qualche rara immagine follicolare bilateralmente. Rx mano e polso sin: pari a circa 10 anni Viene inviata alla Nostra Attenzione per gli approfondimenti del caso

Pubertà Precoce ALL’INGRESSO TEST di stimolazione con GnRH EC: 8 anni e 11/12 Peso: 26 kg (25°-50°) Altezza: 130 cm (25° ct) P/A: 50°-75° ct Bersaglio Genetico: 160.4 cm ± 6 cm VC: 12 cm/anno Sviluppo Puberale: P2-3; B2+; ascelle +/+ TEST di stimolazione con GnRH FSH 17.8 mU/ml; LH 22.5 mU/ml Suggestivo di attivazione puberale dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi Pubertà Precoce RMN encefalo: nella norma

PUBERTÀ PUBERTÀ PRECOCE (PP) - Progressiva - Non- progressiva Femmine: tra i 8 anni ed i 13 anni - sviluppo del seno (Stadio 2 sec. Tanner) Maschi: tra i 9 anni e 6/12 ed i 13 anni e 6/12 - ingrandimento dei testicoli (Stadio 2 sec. Tanner, volume testicolare >4 ml) PUBERTÀ PRECOCE (PP) - prima dei 8 anni nelle bambine caucasiche - prima dei 9 anni e 6/12 nei maschi Centrale: precoce attivazione della secrezione pulsatile del GnRH - Progressiva - Non- progressiva Periferica: produzione periferica di steroidi sessuali

Carel JC; Léger J “Precoucious Puberty” N Engl J Med 358;22

CAUSE DI PUBERTÀ PRECOCE PP CENTRALE (Gondaotropino-dipendente) Idiopatica Amartoma Ipotalamico Altri Tumori Ipotalamici Malformazioni Cerebrali Danno Esposizione a Steroidi Sessuali

SOSPETTA PP – COSA FARE? GOLD STANDARD Anamnesi accurata - Età insorgenza, progressione segni puberali Valutazione velocità di crescita Stadio puberale Segni di cause specifiche di PP – Macchie caffèlatte, sintomi neurologici Età ossea – EO > EC Ormoni Basali Testosterone M: attivazione puberale F: disordini surrenalici Estradiolo Produzione o esposizione ad estrogeni (Bassa sensibilità) LH Valori >0.3-0.4 IU/L Alta specificità ma bassa sensibilità Β-HCG Neoplasie DHEA-S Produzione surrenalica (neoplasie o difetti enzimatici) 17-OHP Difetti enzimatici surrenalici GOLD STANDARD Dosaggio gonadotropine dopo stimolazione con GnRH Picco di LH > di 5 IU/L suggestivo di PP progressiva Ecografia pelvica o testicolare – DL Utero >34 mm o Vol >2 ml RM Encefalo – In TUTTI i casi di PP progressiva

Terapia PP: Analoghi del GnRH (GnRHa) Chi trattare? Forme progressive (SP, VC ed Ecografia Pelvica / 3-6 mesi) Età inferiore ai 7 anni Età 7-8 anni, se compromissione prognosi staturale o problemi psicologici Come trattare? GnRHa (Leuprolide o Triptorelina): formulazioni mensili o trimestrali Come monitorare? SP, VC, ecografia pelvica ogni 6 mesi Rx polso, ogni anno. Quando sospendere? Età ossea di 12 anni (variabilità individuale).

E Annaperla…?!!! Sp: Triptorelina fl 3.75 mg E’ stato deciso di introdurre terapia frenante la pubertà, nonostante la patologia di base caratterizzata da funzione ovarica già di per sé compromessa La decisione è giustificata dalla necessità di consentire l’ottenimento della miglior statura possibile. Per tale motivo è stato deciso di combinare tale terapia con quella con ormone della crescita. Sp: Triptorelina fl 3.75 mg S: ½ fiala im ogni 28 giorni   Sp: Somatotropina fl 8 mg: S: 1.5 mg/die sc 6/7 gg

CONCLUSIONI Le ragazze con ST possono presentare: Pubertà Spontanea (1/3 dei casi), gravidanze ed, in rari casi, anche una Pubertà Precoce (5 casi descritti in letteratura). La Pubertà Spontanea tende ad essere più frequente nelle pazienti con mosaicismo, rispetto a quelle con monosomia dell’X. Le giovani con ST possono presentare una crescita nella norma nei primi anni di vita, ciononostante è sempre necessario un monitoraggio stretto.

Grazie