Ospedale “Misericordia”, Grosseto 55° Congresso Nazionale SNO Alterazioni posturali, dell’equilibrio e della marcia: Malattia di Parkinson a confronto con i parkinsonismi atipici Luca Marsili UOC Neurologia Ospedale “Misericordia”, Grosseto Como, 22-24 Aprile 2015

Introduzione Malattia di Parkinson (MP): Sintomi Motori e Non-motori Sintomi motori: Tremore/Rigidità/Bradicinesia/alterazioni posturali Nei parkinsonismi atipici (AP) le alterazioni posturali sono più marcate, precoci e spesso di ausilio nella Diagnosi differenziale con la MP Uno studio retrospettivo osservazionale ha documentato che il 30% dei pazienti con MP e fino al 60% di quelli con AP presentano importanti alterazioni posturali a carico degli arti, del collo o del tronco 2

Malattia di Parkinson (MP) vs Parkisnonismi atipici (AP) L’alterazione posturale classicamente descritta nella MP è la postura ricurva con flessione delle ginocchia ed inarcamento delle spalle (“stooped simian”) Negli AP, la progressione di malattia è più rapida e le complicazioni, sono più precoci e più pronunciate I pazienti con AP presentano alterazioni marcate della postura o della deambulazione già nei primi anni Pazienti con AP: prognosi più sfavorevole AP: complicazioni (che nella MP insorgono tardivamente) più pronunciate (in genere) Doherty et al., 2011 3

3. Parkinsonismi atipici MSA PSP CBD 1. Introduzione 2. Anomalie posturali 3. Parkinsonismi atipici MSA PSP CBD 4. Disturbi della marcia ed equilibrio 5. Terapie 6. Conclusioni Anche questa la eliminerei…

Anomalie posturali Antecollo Retrocollo Camptocormia Sindrome di Pisa Scoliosi Distonia dell’arto v da un punto id vista topografico, le alterazioni posturali possono essere distinte in -qiuelle che riguardano la regione cervicale…Antero (MSA e MP), Retro (PSP) -quelle del tronco… -qulelle degli arti (MP e CBD) 5

Anterocollo (MSA) Donna 72 anni

Anterocollo Flessione del capo e del collo (>45°) Solitamente è assente il “geste antagoniste” Più frequente in MSA (42%) che in MP (6%) Dolore, disfagia, alterata salivazione, limitazione del campo visivo Termine“dropped head syndrome” (altri disturbi neuromuscolari quali MG, polimiosite e MND, in cui si associa a deficit estensione del collo) Doherty et al., 2011

PSP avanzata: retrocollo

Retrocollo: caratteristiche cliniche Alterata postura del collo con la testa in iperestensione Associato con rigidità assiale Caratteristico dei pazienti con PSP (“RS”) o con distonia da neurolettici Rara come sottotipo di distonia cervicale primaria (idiopatica) Molto raro nella MP, costituisce un “red flag” della PSP

Camptocormia Io metterei sempre prima il video…poi le due diapo con i dettagli..

Camptocormia «Schiena piegata» Flessione marcata >45° della colonna toraco-lombare sul piano sagittale, con completa regressione assumendo la posizione supina Prevalenza: 7% pazienti con MP (Tiple et al., 2009) DD con altre patologie di natura ortopedica o miopatica Lower (fulcro femore-bacino) Upper (fulcro toracico) Se Upper, fulcro toracico, difficile dd con cifoscoliosi!!! Doherty et al., 2011 11

Camptocormia Due ipotesi eziologiche: Distonia o Miopatia? Contrazione eccessiva dei mm flessori del tronco all’EMG Terapia con tossina botulinica. “Sensory trick” Alterazioni miopatiche all’EMG 80% pz con MP (Gdynia et al., 2009) Esami bioptici a sostegno dell’ipotesi miopatica Secondo alcuni Autori, molti di tali casi pubblicati presenterebbero alterazioni aspecifiche o secondarie alla flessione prolungate della colonna Peeraully et al., 2012 12

Sindrome di Pisa (e Camptocormia)

Sindrome di Pisa : definizione Pronunciata flessione laterale del tronco, tipicamente non fissa (scompare in clinostatismo) Non definiti criteri diagnostici Definizione (Bonanni e coll.): “distonia assiale laterale” flessione laterale del tronco > 15°, che aumenta durante la marcia e scompare in clinostatismo, in assenza di limitazioni meccaniche al movimento del tronco Attività EMG continua nei muscoli paraspinali lombari, ipsilaterali/contralaterali alla curvatura (Tinazzi et al., 2013) Attività mm paraspinali omolaterali primitiva (quando ipsilaterali) o compensatoria (se mm paraspinali controlaterali) per compensare l’attività dei mm profondi ipsilaterali Tassorelli et al., 2011

Sindrome di Pisa vs scoliosi Sindrome di Pisa Marcata (> 10°- 15° ) flessione laterale che si riduce con la mobilizzazione passiva o con il clinostatismo Scoliosi Flessione laterale del tronco non evidenziata da movimenti volontari o passivi, con curvatura della colonna di almeno 10° (misurata con il metodo di Cobb) ed evidenza radiografica di rotazione assiale delle vertebre Doherty et al., 2011

Distonia dell’arto Presente nella MP (fasi iniziali ed avanzate) come distonia dolorosa del piede (estensione dell’alluce) o della mano Nella CBD la distonia dell’arto (superiore) è un elemento caratteristico Seguono altri AP (PSP ed MSA) 16

1. Introduzione 2. Anomalie posturali 3. Parkinsonismi atipici MSA PSP CBD 4. Disturbi della marcia ed equilibrio 5. Terapie 6. Conclusioni

Parkinsonismi atipici Atrofia Multisistemica (MSA) Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP) Degenerazione Corticobasale (CBD) 18

Atrofia Multisistemica (MSA) 19

MSA Definizione Disordine neurodegenerativo ad esordio nell’età adulta caratterizzato dall’associazione, in differenti combinazioni, di caratteristiche parkinsoniane, cerebellari, disautonomia, disfunzione urogenitale e sindrome cortico-spinale ……..In numerose regioni cerebrali …ed inclusioni citoplasmatiche gliali (GCI) 20

Distonia nella MSA Distribuzione e prevalenza - Boesch et al, 2002 (n=24), Kollensperger & EMSA-SG, 2008 (n=100) - 2 Antecollo 25-36.8 % Sindrome di Pisa 42.1% Distonia dell‘arto 20.8 % Stridore laringeo diurno 22.8 % ? Craniocervicale (LD-indotta) 58.3 %

MSA vs MP: ruolo dei “Red flags” Early instability Rapid progression Abnormal postures includes Pisa syndrome, disproportionate antecollis and/or contractures of hand or feet Bulbar dysfunction includes severe dysphonia, dysarthria and/or dysphagia Respiratory dysfunction includes diurnal or nocturnal inspiratory stridor and/or inspiratory sighs Emotional incontinence includes inappropriate crying and/or laughing Red Flags: caratteristiche cliniche addizionali che con alta specificità (98.3%) e sensibilità (84%) (se almeno 2 su 6) permettono di orientare nella diagnosi rispetto ai criteri della Consensus 2008 isolati Köllensberger, EMSA-SG, 2008

Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP) 23

Professor of Neurology University of Toronto PSP Disordine neurodegenerativo eterogeneo caratterizzato da parkinsonismo associato a paralisi di verticalità dello sguardo, paralisi pseudobulbare, distonia nucale e demenza JC Richardson 1909-1986 Professor of Neurology University of Toronto 1964, Archives of Neurology

Distonia nella PSP Distribuzione e prevalenza - Barclay & Lang, 1997 (n=83) - 2 Distonia Nucale 17 % Distonia dell‘arto 27 % Emidistonia 11 % Blefarospasmo 24 % con AEO 12 % con AEC 2.4 %

Degenerazione Corticobasale (CBD) 26

CBD Malattia neurodegenerativa caratterizzata dall’insorgenza asimmetrica e progressiva di degenerazione corticale (aprassia, fenomeno dell’arto alieno, perdità di sensibilità corticale, mioclono) e dei nuclei della base (rigidità, bradicinesia, distonia e tremore) La distonia è un segno caratteristico della CBD (fino all’83% dei casi di CBD probabile) coinvolgendo un arto (superiore) Nonostante la distonia sia un criterio di inclusione per CBD, essa è presente solamente in 1/3 dei casi confermati neuropatologicamente Armstrong: più recente classificazione. N 209 pazienti, di cui il 20% aveva “Limb dystonia” Stamelou et al., 2012; Armstrong et al., 2013

1. Introduzione 2. Anomalie posturali 3. Parkinsonismi atipici MSA PSP CBD 4. Disturbi della marcia ed equilibrio 5. Terapie 6. Conclusioni

Malattia di Parkinson L’instabilità posturale si presenta tardivamente nella MP E’ dovuta ad una riduzione dei “riflessi posturali” cui seguono frequenti cadute La scala di H & Y usata nella stadiazione della MP, è basata principalmente sulla presenza o meno di instabilità posturale Nella deambulazione, i primi segni sono l’ipopendolarismo e l’ andatura a piccoli passi Freezing della marcia Il controllo della stabilità posturale e della deambulazione coinvolge strutture che vanno dalla corteccia cerebrale alle afferenze propriocettive l’instabilità posturale ed i disturbi della marcia sono fra i sintomi meno responsivi alla terapia nella MP L’inizio e la fine della marcia divengono più difficoltosi: Freezing 29

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Parkinsonismi atipici L’instabilità posturale e le frequenti cadute precoci, aiutano nella diagnosi differenziale fra MP ed AP Analogamente alla MP, negli AP si osserva ridotta ampiezza ed aumentata frequenza del passo, bradicinesia della marcia Differentemente dalla MP l’ipopendolarismo è simmetrico e l’andatura è a base allargata Cadute ricorrenti: il tempo di latenza dall’esordio è minore per la PSP (6 mesi) intermedio per CBD, MSA (24-48 mesi) elevato nella MP (118 mesi) Wenning, 1999 31

Nei PD vi è una latenza maggiore nel passaggio da uno stadio HY al successivo, rispetto agli AP in cui il 72% è HY III < 1 anno

1. Introduzione 2. Anomalie posturali 3. Parkinsonismi atipici MSA PSP CBD DLB 4. Disturbi della marcia ed equilibrio 5. Terapie 6. Conclusioni

Anterocollo Distonia dell’arto In alcuni casi di pazienti con MP ed MSA è stato descritto un miglioramento della postura del capo dopo incremento del dosaggio della levodopa Miorilassanti (clonazepam) Tossina Botulinica (può causare disfagia!) DBS ? Distonia dell’arto Anterocollo: mm SCM bilaterali, elevatore scapola, flessori profondi collo (CT) Può regredire dopo L-dopa (MP ed MSA L-dopa responders) Tossina Botulinica nella distonia dell’arto-CBD correlata 34

Camptocormia Anticolinergici: in pazienti < 65 Tossina Botulinica nei mm retti dell’addome, ileopsoas, o in gruppi muscolari paraspinali selezionati (?) Non costituisce ancora una specifica ed isolata indicazione alla DBS (STn / Gpi) in pazienti parkinsoniani Il nucleo peduncolopotino (PPN) è un altro sito potenziale anche se vi è maggiore evidenza per il trattamento del “freezing” e della instabilità posturale 35

Sindrome di Pisa In alcuni casi iniziali, può regredire semplicemente con la modificazione della terapia dopaminergica Anticolinergici, Clozapina, Rasagilina Tossina Botulinica nei mm lombari paraspinali? DBS (STn/PPN) ? Anterocollo: mm SCM bilaterali, elevatore scapola, flessori profondi collo (CT) Pisa sindr. Terapie: prova a ridurre Ldopa Fasano et al., 2014 36

Terapie riabilitative: MP-AP A fronte di numerosi studi scientifici prodotti, non esistono al momento tecniche riabilitative unanimemente accettate e raccomandate di comune accordo (Linea Guida Diagnosi e terapia della MP - LIMPE, 2013) La fisioterapia introdotta nelle fasi iniziali di terapia migliora la mobilità, la postura e previene le cadute Utile scomporre le sequenze motorie complesse in componenti semplici, focalizzando l’attenzione su una componente alla volta (se non deficit cognitivi) I movimenti e il freezing migliorano a seguito di stimoli esterni (“Cues”) di natura visiva, uditiva, propriocettiva Negli AP gli effetti della riabilitazione sono più modesti che nella MP

1. Introduzione 2. Anomalie posturali 3. Parkinsonismi atipici MSA PSP CBD DLB 4. Disturbi della marcia ed equilibrio 5. Terapie 6. Conclusioni

Conclusioni I disturbi posturali, della marcia e dell’equilibrio nella Malattia di Parkinson e nei parkinsonismi atipici costituiscono argomento di grande interesse per la loro elevata frequenza Sono fenomeni che presentano un impatto notevole sulla qualità di vita dei pazienti Le terapie ad oggi a disposizione sono poco soddisfacenti Futuri indirizzi di ricerca dovranno mirare a colmare questo gap

Ringraziamenti Dr. S. Gallerini (Ospedale “Misericordia”, Grosseto) Dr. R. Marconi (Ospedale “Misericordia”, Grosseto) Dr. M. Bartalucci (Ospedale “Misericordia”, Grosseto) Dr.ssa F. Rossi (Ospedale “Misericordia”, Grosseto) Dr.ssa C. Scarpini (Ospedale “Misericordia”, Grosseto) Dr.ssa K. Plewnia (Ospedale “Misericordia”, Grosseto) Dr. S. Pieri (Ospedale “Misericordia”, Grosseto) Dr. C. Colosimo (Sapienza, Università di Roma)