Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Introduzione ai principi basilari “ La cosa che più ti aiuta a guarire è il buon umore “ Pindaro

Cellula Staminale Ematopoietica Cellula del sistema ematopoietico capace di: Proliferare per dare origine ad altre CSE totipotenti (automantenimento) Differenziare per dare origine a cellule mature specializzate: - eritrociti (Hb) - leucociti - piastrine A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche

A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Obbiettivo A I E O P - Ricostituzione di una normale funzione ematopoietica alterata da: - Patologia a carico della cellula staminale emopoietica - Occupazione del tessuto osseo da parte di malattia neoplastica - Controllo della patologia: - Controllo della crescita neoplastica - Immunoterapia

Modalità Somministrazione di una chemio-radioterapia mieloablativa avente lo scopo di: Creare lo spazio midollare per l’attecchimento del trapianto (++++Allo; + Auto) - determinare l’immunosppressione necessaria per impedire il rigetto del trapianto (++++ Allo) - Eradicare il clone neoplastico (++ Allo; ++++ Auto) Infusione per via endovenosa delle CSE Assistenza e terapia di supporto nel periodo successivo al trapianto A I E O P

Somministrazione di una chemio-radioterapia mieloablativa Modalità A I E O P Somministrazione di una combinazione di farmaci antiblastici + radioterapia alla massima dose tollerabile in funzione di una tossicità extramidollare

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Caratteristiche A I E O P Effetto citocida indipendente dalla fase del ciclo cellulare Efficaci in maniera dimostrata nei confronti della patologia trattata Caratterizzati dalla esistenza di un rapporto diretto tra dose somministrata e effetto

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Modalità A I E O P Somministrati in associazione e a dosi tali da superare possibili meccanismi di resistenza cellulare Con caratteristiche di bersaglio diversi tra loro Caratterizzati da una scarsa tossicità extramidollare

Ciclo Cellulare A I E O P  

A I E O P Farmacoterapia Farmaci Ciclo-non specifici (Classe I) Farmaci Ciclo specifici Fase Specifici (Classe II) Fase non-specifici (Classe III)

A I E O P Farmacoterapia Fase Specifici (Classe II) Antimetaboliti (Ara-C, MTX) Bleomicina Epipodofillotossine (VP16, VM26) Alcaloidi della Vinca rosea (Vcr, Vbl)

A I E O P Farmacoterapia Fase non-Specifici (Classe III) Alchilanti, (Ciclo, Bus, L-PAM), Cisplatino Antibiotici (Act-d, Adr) Nitrosuree

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Modalità TBI - Acceleratore Lineare (LINAC) 800 cGy in unica somministrazione Per pazienti di peso >40 Kg e/o altezza >140 cm - Telecobaltoterapia (Co60) 1000 cGy in 3 dosi frazionate o 1200 cGy in 6 dosi iperfarzionate In tutti gli altri casi Ugualmente efficace sia dal punto di vista della immunosoppressione sia dal punto di vista della azione citocida.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Modalità TBI Vantaggi spiccata azione immunosoppressiva “killing” cellulare anche nei così detti “santuari” (testicoli e SNC) Crea spazio nelle cavità ossee contenenti il MO favorendo il ripopolamento da parte delle cellule delle cellule trapiantate Non “cross-resistenza” con altri farmaci E’ efficace a livello cellulare indipendentemente dal flusso ematico

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Modalità TBI Svantaggi Aumenta il rischio di VOD Aumenta il rischio di cataratta Aumenta il rischio di Polmonite Interstiziale Aumenta il rischio di infertilità

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Modalità Altri farmaci immunosoppressori: Busulfano alchilante radiomimetico usato in maniera alternativa alla TBI quando la somministrazione di quest’ultima non è raccomandata (precedente irradiazione, eccesso di tossicità, mancata disponibilità di TBI) Ciclofosfamide Thiotepa Fludarabina Siero antilinfocitario

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Tipo di Donatore Autologo Allogenico

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche Fonti di Cellule Staminali Ematopoietiche Midollo Osseo Sangue Periferico Sangue Placentare Fegato Fetale (sperimentale)

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche Indicazioni A I E O P LMA in I o II RC LLA in II RC dopo recidiva isolata extramidollare Linfomi maligni recidivati o resistenti Neuroblastoma IV stadio Sarcoma di Ewing ad alto rischio Altri tumori solidi in fase avanzata: tumori cerebrali rabdomiosarcoma tumore di Wilms tumore a cellule germinali Malattie autoimmuni gravemente invalidanti - Sclerodermia, AR, Sclerosi Multipla

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine Midollare - In toto - Purgato (LAnL, LAL) - Farmaci Mafosfamide 4 HC Vcr + Prednisone - Selezionato (Tumori solidi) - Selezione immunomagnetica positiva (CD34+) negativa (GD2 in NBL) A I E O P

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine Midollare - Raccolta - Agoaspirazioni multiple in anestesia generale a partire dalla cresta iliaca anteriore (1/3) e posteriore (2/3). - Raccogliere non meno di 200-300 milioni di cellule nucleate/kg di peso corporeo - Filtrazione in sala operatoria per rimuovere microaggregati e spicule ossee. - Trasferimento in laboratorio per la manipolazione. A I E O P

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine Midollare - Manipolazione in Laboratorio - Deeritrocizzazione - Deplasmazione - Purging - T-deplezione - Selezione positiva e/o negativa - Valutazione del contenuto in CD34+ - Prove di vitalità - Prove di clonogenicità - Criopreservazione A I E O P

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine Midollare Criopreservazione - Deeritrocizzazione e concentrazione fino a 200 milioni /ml. - Risospensione in una soluzione di plasma omologo contenete il 10% di Dimetilsulfossido (DMSO crioprotettore). - Congelamento automatico a caduta controllata fino a –120°C. - Stoccaggio delle cellule a temperature di –190°C - La permanenza in queste condizioni può durare fino ad almeno 10 anni A I E O P

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine Midollare Reinfusione - Le cellule vengono scongelate in bagnomaria a 37-38°C. - Una volta scongelate devono essere reinfuse entro 30 minuti per evitare eccesso di mortalità cellulare. - Prima dell’infusione il paziente deve essere premedicato con cortisone perché il DMSO può indurre manifestazioni “allergiche”. - L’infusione avviene mediante filtro per evitare il passaggio di “clumps” formatisi per attivazione delle DNAasi derivante dalle cellule rotte. - Durante l’infusione è necessario monitorare attività cardiaca e respiratoria per scongiurare i rischi connessi con l’infusione di DMSO soprattutto a dosi superiori ai 2 mg/kg. A I E O P

Aferesi di CSE da Sangue Periferico Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine dal Sangue Periferico A I E O P Aferesi di CSE da Sangue Periferico

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine dal Sangue Periferico Vantaggi eliminazione del rischio anestesiologico riduzione del rischio di contaminazione neoplastica attecchimento rapido Svantaggi ipotetico rischio promuovente connesso ala somministrazione del G-CSF rischi trombotici legati alla procedura alla somministrazione del G-CSF

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine dal Sangue Periferico Modalità di Raccolta I Mediante procedura aferetica utilizzando separatori cellulari dopo: - Chemioterapia antiblastica: I farmaci più “mobilizzanti sono la Ciclofosfamide e l’Etoposide. Escludere gli antraciclinicici (Adriamicina) - Chemioterapia + Fattori di Crescita Emopoietici: Il G-CSf si è dimostrato il più efficace alla dose di 5-10 mcg/kg/di peso corporeo - Fattori di Crescita Emopoietici (allogenico e autologo) G-CSF alla dose di 10-16 mcg/kg/di peso corporeo A I E O P

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine dal Sangue Periferico Modalità di Raccolta II Le raccolte iniziano quando nel sangue periferico sono presenti almeno 20 cellule CD34+/mcl e ciò avviene mediamente dopo: - 10-14 giorni dall’inizio della chemioterapia - 5-7 giorni dall’inizio della somministrazione del G-CSF A I E O P

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche di origine dal Sangue Periferico Modalità di Raccolta III Al momento della raccolta il donatore deve avere almeno 30 di Hct (10 gr di Hb/dL) e 30.000 Plt. Se il donatore pesa meno di 25 kg la procedura deve essere innescata da una unità di GRC isogruppo irradiati e filtrati. - Le raccolte procedono fino a quando non siano state raccolte una quantità di cellule CD34+ sufficienti ad effettuare il programma trapiantologico e cioè almeno: - 2,5 milioni/kg di peso corporeo per ogni procedura nell’autologo

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche TRAPIANTO AUTOLOGO DI CSE NEI TUMORI SOLIDI DELL’ETA’ PEDIATRICA: REGISTRO AIEOP-TMO Dr. ___________ , to day we will present the analysis of CNSTumors carried out by the Italian Association for Pediatric Hematology Oncology Bone Marrow Transplamìntation Registry. FIRST SLIDE PLEASE

Registro AIEOP TMO Numero di trapianti per anno CO AIEOP Aprile 2002

Caratteristiche dei pazienti Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Caratteristiche dei pazienti A I E O P Analisi Dicembre ’01 Centri AIEOP 18 Pts registrati 905 Pts valutabili 880 Trapianti registrati 1183 II TMO 249 III TMO 46 IV TMO 8

Regimi Ablativi ed Outcome NB Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome NB Pts 391 TRM 2.8% (0.8) OS a 5 aa 36.3% (2.9) Regimi Ablativi: VCR+L-Pam+TBI 85 Bus+L-Pam 49 EDX+L-Pam 42 IFO+Carbo+VP16 41 83% VP16+Thio+EDX 28 Bus+Thio+L-Pam 27 Mitox+L-Pam 27 Bus+VP16+Thio 25 Altro 67 in 22 RA A I E O P

Regimi Ablativi ed Outcome T.SNC Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome T.SNC A I E O P Pts 179 TRM 6.0% (1.3) OS a 5 aa 30.6% (5.9) Regimi Ablativi: Thiotepa 55 VP16+Carbo 40 75% Thiotepa+VP16 34 VP16+Thiotepa+EDX 11 Thiotepa+L-Pam 2 Altro 39 in 20 RA

Regimi Ablativi ed Outcome S. Ewing Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome S. Ewing A I E O P Pts 118 TRM 0.9% (0.8) OS a 5 aa 50.3% (5.4) Regimi Ablativi: Carbo+L-Pam 36 Bus+L-Pam 30 75% Mitox+L-Pam 12 Thiotepa+L-Pam 11 Altro 29 in 15 RA

Regimi Ablativi ed Outcome RMS Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome RMS A I E O P Pts 64 TRM 3.2% (2.2) OS a 5 aa 28.6% (6.6) Regimi Ablativi: Thio+L-Pam 26 EDX+L-Pam 12 60% Altro 26 in 16 RA

Regimi Ablativi ed Outcome Wilms Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome Wilms A I E O P Pts 43 TRM 4.9% (3.4) OS a 5 aa 46.1% (8.4) Regimi Ablativi: VP16+Thio+EDX 12 28% Altro 21 in 14 RA

Regimi Ablativi ed Outcome Osteosarcoma Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome Osteosarcoma A I E O P Pts 43 TRM 2.4% (2.3) OS a 5 aa 26.3% (8.6) Regimi Ablativi: VP16+Carbo 37 86% Altro 6 in 6 RA

Regimi Ablativi ed Outcome Tessuti Molli Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome Tessuti Molli A I E O P Pts 33 TRM 6.3% (4.3) OS a 5 aa 34.4% (10.5) Regimi Ablativi: VP16+Thio+EDX 9 Thio+L-Pam 5 54% EDX+L-Pam 4 Altro 15 in 12 RA

Regimi Ablativi ed Outcome TcG Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Regimi Ablativi ed Outcome TcG A I E O P Pts 9 TRM 0% OS a 5 aa 44.4% (16.6) Regimi Ablativi: VP16+Carbo+EDX 3 VP16+Thio+EDX 3 66% Altro 3 in 3 RA

Registro AIEOP TMO Mortalità a 100 giorni per tipo di trapianto CO AIEOP Aprile 2002

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Outcome AIEOP vs EBMT A I E O P 5 yrs OS AIEOP EBMT NB 36.6 37.0 T. SNC 30.6 20.7 Sarcoma di Ewing 50.3 38.3 Rabdomiosarcoma 28.6 35.1 Tumore di Wilms 46.1 45.2 Osteosarcoma 26.3 <20 Tessuti molli non RD 34.4 20.0 T. Cellule Germinali 44.4 50.0

Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche Istologia Registro BO V/M NB 391 39 19/20 T. SNC 179 11 6/5 Sarcoma di Ewing 118 26 11/15 Rabdomiosarcoma 64 16 6/10 Tumore di Wilms 43 2 0/2 Osteosarcoma 43 2 0/2 Tessuti molli non RD 33 0 T. Cellule Germinali 9 0 TOTALE 880 96 42/54 (11%) (44%) A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche

Trapianto Allogenico di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Trapianto Allogenico di Cellule Staminali Ematopoietiche

Trapianto Allogenico di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Donatore di Cellule Staminali Ematopoietiche - Singenico - Allogenico - familiare - HLA identico - HLA mismatched per 1 o 2 Ag - HLA Aploidentico - non familiare

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Selezione del Donatore Tipizzazione tissutale Sistema degli Antigeni Leucocitari Umani (HLA) - Ag di I classe A, B, C - Ag di II classe DR, DQ e DP Ricerca Famiglia (3 settimane) Registri Internazionali Donatori Volontari (da 2 a 6 mesi) Banche di sangue placentare (da 4 a 6 settimane)

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Selezione del Donatore Valutazione Idoneità biologica (HLA) - Valutazione di HLA A, B (sierologia), DRB1 e DQB1 in molecolare se donatore familiare. - Valutazione di HLA A, B ,DRB1 e DQB1 in molecolare se donatore non familiare. psico-fisica

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Donatore Allogenico di CSE: Compatibilità HLA Gemello monozigote (Singenico) Genotipicamente identico correlato Fenotipicamente identico correlato Identico non correlato Non identico correlato - mm per 1 o 2 Ag HLA - mm per 3 Ag HLA o aploidentico Non identico non correlato

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Midollo Osseo Allogenico - Raccolta - Agoaspirazioni multiple a partire dalla cresta iliaca anteriore (1/3) e posteriore (2/3) in anestesia generale. - Raccogliere non meno di 200-500 milioni di cellule nucleate/kg di peso corporeo del ricevente. - Non oltrepassare il limite del 25% della volemia del donatore - Filtrazione in sala operatoria per rimuovere microaggregati e spicule ossee.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Midollo Osseo Allogenico - Manipolazione in Laboratorio Incompatibilità di gruppo AB0 maggiore: - Donatore A o B o AB vs Ricevente 0 - *Deeritrocizzazione - Donatore A vs Ricevente B - Donatore A vs Ricevente AB - Donatore B vs Ricevente A - Donatore B vs Ricevente AB - *Deeritrocizzazione e Deplasmazione *In tutti i casi la quantità di Hb reinfusa non deve superare 1 grammo/kg/peso corporeo.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Midollo Osseo Allogenico Manipolazione in Laboratorio Incompatibilità di gruppo AB0 minore: - Donatore 0 vs Ricevente A o B o AB - Deplasmazione - T-deplezione (aploidentico) - Selezione positiva delle CD34+ (aploidentico) - Valutazione del contenuto in CD34+ - Prove di vitalità - Prove di clonogenicità

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Indicazioni al Trapianto Allogenico LLA in I*, II o successiva RC LMA in I o II RC Leucemia mieloide cronica Sindromi mielodisplastiche Anemia aplastica severa Emoglobinopatie ereditarie Immunodeficienze primitive (combinate, gravi, sindromiche) Disordini Lisosomiali (Mucopol. Sfingolip.) e non (Adrleuc) *Pazienti ad alto rischio di recidiva

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Sangue Placentare

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Trapianto di CSE da Sangue Placentare Vantaggi: Più rapida disponibilità del donatore Barriera immunologica immatura Minor incidenza di GVHD acuta e cronica Svantaggi: Ritardo nell’attecchimento Ritardato recupero immunologico Ridotta disponibilità assoluta di progenitori CSE che ne condiziona l’impiego nell’adulto

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Modalità Somministrazione di una chemioradioterapia mieloablativa o “regime di condizionamento” avente lo scopo di: - Creare lo spazio midollare per l’attecchimento del trapianto (++++Allo; + Auto) - determinare l’immunosppressione necessaria per impedire il rigetto del trapianto (++++ Allo) - Eradicare il clone neoplastico (++ Allo; ++++ Auto) Infusione per via endovenosa delle CSE Assistenza e terapia di supporto nel periodo successivo al trapianto

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N Terapia di supporto Supporto trasfusionale Supporto nutrizionale Profilassi delle infezioni - Virali - Batteriche - Fungine - Protozoarie Antibioticoterapia Fattori di crescita ematopoietici - G-CSF - GM-CSF - EPO

Registro AIEOP TMO Numero di trapianti per anno - T M CO AIEOP Aprile 2002

Registro AIEOP TMO Numero di trapianti per centro - T M CO AIEOP Aprile 2002

Registro AIEOP TMO TMO Allogenico Numero di trapianti per tipo di donatore - T M CO AIEOP Aprile 2002

Registro AIEOP TMO TMO Allogenico Numero di trapianti per fonte di cellule staminali - T M CO AIEOP Aprile 2002

Registro AIEOP TMO TMO Autologo Numero di trapianti per fonte di cellule staminali - T M CO AIEOP Aprile 2002

Registro AIEOP TMO Numero di trapianti per patologia - T M CO AIEOP Aprile 2002

Registro AIEOP TMO Mortalità a 100 giorni per tipo di trapianto - T M CO AIEOP Aprile 2002

A I E O P - T M

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche - F N

A I E O P - T M

A I E O P - T M

A I E O P - T M

Complicanze legate al Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche “ Primum vivere deinde philosophari “

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Complicanze precoci A I E O P Danni indotti dalla chemioterapia Complicanze infettive - Batteriche - Fungine - Virali - Protozoarie Malattia veno-occlusiva epatica aGVHD Rigetto Cistite emorragica Complicanze polmonari

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Danni indotti dalla chemioterapia A I E O P Tossicità cardiaca: riduzione della contrattilità cardiaca e pericardite nel 25% dei pazienti che ricevono >1600 mg/mq di Ciclofosfamide. Tossicità polmonare: Dispnea, infiltrati polmonari, tosse e ipossia nel 15-20% dei pazienti che ricevono Busulfano e/o Ciclofosfamide.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Danni indotti dalla chemioterapia A I E O P Tossicità gastrointestinale: Mucosite e diarrea nel 100% dei pazienti trapiantati. Farmaci maggiormente tossici sono la TBI, il Thiotepa e l’Etoposide che essendo metabolizzato a livello delle ghiandole salivari viene rimesso in circolo più a lungo. Tossocità renale: TBI, Ciclofosfamide, Cisplatino, Ciclosporina A, Acyclovir, Amikacina, Amphotericina B sono tutti farmaci nefrotossici.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Malattia Veno-occlusiva Epatica A I E O P DEFINIZIONE Conseguenza di un danno tossico, di varia eziologia, che più frequentemente succede alla somministrazione di chemioterapia ad alte dosi e infusione di cellule staminali emopoietiche autologhe o allogeniche configurando una complicanza precoce, e spesso grave, del trapianto di CSE che riconosce una patogenesi: PRO-COAGULANTE E PRO-INFIAMMATORIA.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Eziopatogenesi I: L’epidemiologia, gli aspetti clinici, gli studi farmacologici indicano nel danno epatico, microvascolare e cellulare, a carico degli epatociti della zona 3 dell’acino epatico il movente primario della VOD. Le lesioni iniziali sono rappresentate da occlusione concentrica delle venule epatiche centrolobulari, congestione dei sinusoidi, sofferenza e necrosi cellulare. Successivamente, se il danno non regredisce, si manifestano fibrosi con obliterazione concentrica del lume venulare con scomparsa parziale o completa dell’endotelio e comparsa di depositi di fibrina, e piastrine A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Eziopatogenesi II: Gli epatociti della zona 3 possiedono la più grande concentrazione di citocromo P450 ed enzima glutatione-S-transferasi La via metabolica glutatione-dipendente consente la detossificazione dai radicali liberi dell’ossigeno che si formano dopo RxT o somministrazione di BUS, le riserve di glutatione vengono depletate, e si determina necrosi epatocitaria. L’elevata concentrazione epatocitaria di citocromo P450 consente la trasformazione della EDX nei suoi metaboliti tossici. La acroleina e la 4-HC sono sia responsabili di tossicità a carico delle cellule sinusoidali endoteliali, sia di necrosi epatocitaria mediata dalla deplezione di glutatione ridotto. A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Fattori di rischio della VOD. Chemioterapia ad alte dosi con: TBI + Ciclofosfamide Busulfano + Ciclofosfamide BCNU + Cciclofosfamide + Etopos Tipo di trapianto (allogenico versus autologo) Secondo trapianto AST elevate al momento del trapianto Pregressa malattia epatica recente Karnofski performance score < 80% al momento del trapianto Disparità HLA donatore/ricevente ? Tipo di donatore (unrelated versusu related) ? A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Criteri diagnostici clinici di VOD Criteri di Jones - Iperbilirubinemia > 2 mg/dL (34,2 mmol/L) prima del 21° giorno post trapianto, associata ad almeno 2 dei seguenti segni: a. Epatomegalia e/o dolore al quadrante superiore destro dell’addome b. Ascite d. Aumento di peso > 10% del peso corporeo basale altrimenti inspiegabile prima del giorno +21 post trapianto          A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Criteri diagnostici clinici di VOD Criteri di Mc Donald - Iperbilirubinemia > 2 mg/dL (34,2 mmol/L), associata a 1 dei seguenti segni: a. Epatomegalia e/o dolore al quadrante superiore destro dell’addome b. Ascite o aumento di peso > 10% del peso corporeo basale altrimenti inspiegabile prima del giorno +28 post trapianto            

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Diagnosi differenziale della VOD GVHD Sepsi Insufficienza cardiaca destra Epatopatia Iatrogena: Ciclosporina Nutrizione Parenterale Totale Uso di alcuni antibatterici o antifungini Metotrexate.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche L’incidenza della VOD desunta dalle varie casistiche pubblicate è estremamente variabile, con valori percentuali che vanno dall’1 al 54%. In una certa percentuale di casi la VOD può essere lieve, autolimitantesi e guarire senza richiedere alcun trattamento specifico. In una più alta percentuale di pazienti, affetti da VOD di grado moderato, sono invece necessari interventi sintomatici e di supporto, volti ad attenuare il dolore dell’epatomegalia e a limitare l’ascite. Infine vengono definite VOD di grado severo, quelle forme che a dispetto di trattamenti di supporto aggressivi, portano rapidamente all’interessamento di altri organi (rene, polmoni, cuore) che sfociano in una sindrome da “multi organ failure”, caratterizzata da elevata letalità. A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Prevenzione della VOD Eparina somministrata in infusione continua alla dose di 100 U/kg/die In somma l’efficacia dell’eparina, sia a basse dosi, sia a basso peso molecolare, nella prevenzione della VOD rimane ampiamente dibattuta Ursodiol (Acido Ursodesossicolico) In definitiva non solo è poco chiaro il meccanismo d’azione che dovrebbe fare dell’ursodiol un agente in grado di prevenire la VOD, ma è estremamente dubbia la sua efficacia. Prostaglandina E1 (PGE1) Glutatione ridotto e suoi precursori L-glutamina, vitamina E o N-acetilcisteina,   A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Terapia medica della VOD  Attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante umano (rh-tPA) + eparina In definitiva, pur avendo ottenuto qualche risultato, la maggior parte degli Autori ritiene che la somministrazione di rh-tPA risulti eccessivamente rischiosa, al punto da annullarne i benefici. Antitrombina III e proteina C Almeno quando sommininistrati in maniera isolata ed al di fuori di una strategia di terapia di supporto, non hanno fornito prove esaustive della loro efficacia e non hanno avuto successo Defibrotide A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Terapia medica della VOD  Defibrotide farmaco provvisto di attività anti ischemica, antinfiammatoria, antitrombotica, trombolitica senza importanti effetti anticoagulanti, in grado di proteggere il fegato e le cellule endoteliali, senza compromettere gli effetti della terapia citotossica. L’estrema maneggevolezza e tollerabilità, nonché l’assenza di effetti anticoagulanti sistemici significativi, suggeriscono che il Defibrotide possa essere il farmaco di scelta nella terapia della VOD anche nella sua forma più grave. A I E O P

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Terapia non farmacologica della VOD - Shunt porto-sistemico intraepatico e transgiugulare (TIPS). Questa procedura potrebbe essere considerata come una terapia ponte in attesa del trapianto di fegato. - Trapianto di fegato La procedura potrebbe essere considerata come un tentativo estremo nei casi più gravi, con insufficienza epatica, assolutamente non responsivi alla terapia farmacologica.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Cistite Emorragica A I E O P Epidemiologia: Infiammazione a carico dell’urotelio vescicale Compare tra 48 ore e 3 mesi dal trapianto con un’incidenza compresa tra il 7e il 10% maggiore per le forme allogeniche. Eziologia: Danno da ACROLEINA metabolita tossico della Ciclofosfamide. Fattori di rischio: GVHD acuta, Busulfano, Infezioni virali da Adenovirus e Papovavirus. Diagnosi: Disuria, Stranguria, Pollachiuria, Ematuria, Globo vescicale da ostruzione. Terapia: Profilassi con MESNA, Iperidratazione e Diuresi forzata. Terapia di supporto, Terapia Iperbarica

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Complicanze polmonari A I E O P Polmoniti batteriche Polmoniti micotiche Polmonite interstiziale Pneumocistosi polmonare Edema polmonare Embolia polmonare Emorragia polmonare Malattia veno-occlusiva polmonare

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Malattia Veno-occlusiva Polmonare A I E O P Eziopatogenesi: Ostruzione non trombotica delle venule polmonari causata dalla proliferazione fibrosa della parete vascolare Incidenza: rara ma caratterizzata da elevatissima mortalità Clinica: Comparsa entro i 3-4 mesi dal trapianto con Tachipnea, Dispnea, Ipossia in assenza di reperti auscultatori e radiografici peculiari Diagnosi Differenziale: PI, Shock settico, GVHD acuta o Cronica Terapia: Cortisone ad alte dosi, Supporto, rh-tPA, Defibrotide

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD Acuta A I E O P Definizione: Malattia da trapianto verso l’ospite determinata dalla reazione dei T-linfociti del donatore che non riconoscono come propri gli antigeni maggiori e minori dell’HLA del ricevente.

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD Acuta A I E O P Fisiopatologia: - Il danno tissutale prodotto dal regime di condizionamento porta alla produzione di citochine come TNF-a e IL-1 - I linfociti T del donatore vengono attivati dal “non riconoscimento” come propri, di Ag HLA - Danno a carico dei tessuti del ricevente prodotto sia da una azione cellulare diretta, sia da citochine che inducono “apoptosi” o morte cellulare

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD Acuta A I E O P Incidenza - 10-80% assoluto con un - 40% delle forme II-IV grado Fattori di rischio - Grado di disparità HLA - Donatore F in ricevente M - Età del donatore - Alloimmunizzazione del donatore (trasfusioni- gravidanze) - Età del ricevente - TBI - Sieropositività CMV - Fonte di CSE

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD Acuta A I E O P Stadio Cute Fegato Intestino/diarrea 0 no rash Bilir.<2mg <500 ml/die + rash<25% Bilir. 2-3 mg >500 ml/die ++ rash 25-50% Bilir. 3-6 mg >1000 ml/die +++ rash 100% Bilir. 6-15 mg >1500 ml/die ++++ Der. Boll. Bilir.>15 mg Dolore e Ileo Grado Cute Fegato Intestino/diarrea I + a ++ 0 0 II + a +++ + + III ++ a +++ ++ a +++ ++ a +++ IV ++ a ++++ ++ a ++++ ++ a ++++

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD acuta A I E O P PM 11/2002 fALLO NMT for NB

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD Acuta A I E O P Sintomi: Febbre, Riduzione del performance Status, Calo Ponderale Diagnosi: Biopsia Cutanea, Intestinale ed Epatica Profilassi: - CSA - CSA+MTX - PDN - FK 506 (tacrolimus, Prograf) - MMF (Mofetil Micofenolato) - Deplezione dei T linfociti - Regimi non mieloablativi

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD Acuta A I E O P Terapia: - CSA+PDN Dopo 3-5 giorni di inefficacia - ATG oppure - OKT3 o anti CD25 oppure - FK 506 oppure - MMF oppure -Fotoferesi extracorporea (psoralene) Terapia di supporto: - NPT, Controllo del dolore, Profilassi delle infezioni

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Rigetto e Perdita del Trapianto A I E O P Definizione: - Mancato attecchimento delle cellule del donatore Fattori di Rischio: - Disparità HLA - T- deplezione - Bassa carica cellulare Profilassi: - Tanto maggiore è il carico cellulare infuso tanto minore è il rischio di rigetto

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Tossicità - F N Morti Tossiche Trapianti Bologna 271 Pazienti 230 31 (13.5%) Autologo 165 11 (6.6%) Allogenico 106 20 (18.9%) Sibling 62 5 MUD 33 8 Cordone 6 3 Aploidentico 5 4

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Criteri per la dimissione Capacità di assumere alimenti solidi e liquidi Non necessità di idratazione endovenosa Nausea e vomito sotto controllo con terapia orale Diarrea sotto controllo Non febbre e/o terapia antibiotica endovenosa Crasi ematica in miglioramento (Hb e Plt) Capacità di assumere medicinali per bocca Idoneità dell’ambiente familiare

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Suggerimenti per evitare le infezioni A I E O P Fare un bagno o una doccia una volta al giorno Tenere la casa (ambiente) pulita il più possibile Lavarsi le mani spesso Mantenere una buona igene orale Evitare i luoghi affollati Evitare contatti ravvicinati con persone infette Evitare contatti con persone appena vaccinate Evitare vaccinazioni per almeno un anno Chiamare il Pediatra al primo segno di infezione

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Suggerimenti per evitare le emorragie A I E O P Evitare i giochi che possono procurare lesioni Usare spazzolini da denti a seta mordida Non soffiare vigorosamente il naso Evitare la stitichezza Non somministrare medicinali che interferiscano con la coagulazione Riferire ai medici immediatamente ogni eventuale segno di emorragia

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Complicanze Tardive Endocrinologiche Oculari Della Cute Delle Mucose Ossee Dentarie Polmonari Renali Cardiache Neurologiche cGVHD SNM

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Complicanze Endocrinologiche A I E O P Rallentamento od arresto della crescita Deficit di produzione di GH Ipotiroidismo compensato o conclamato Ipertiroidismo e tiroiditi Pubertà ritardata o precoce Ipogonadismo Alterazioni della funzione gonadica azoospermia amenorrea secondaria Alterazioni funzionalità surrenalica

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Alterazioni dell’accrescimento nei soggetti sottoposti a TBI A I E O P Incidenza: 80-90% vs 40-50% no TBI Latenza: 1-2 anni ridotta velocità di crescita (n.s.) e diminuita produzione di GH (n.s.) 3 anni velocità di crescita e diminuita produzione di GH Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBI Età Patologia

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Ipotiroidismo A I E O P Incidenza: Compensato 30% Conclamato 15% Latenza: Compensato 1-5 anni Conclamato 5-10 anni Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBI

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche GVHD cronica Stadiazione limitata: lesioni cutanee localiz. e/o alteraz. funz. epatica estesa: lesioni cutanee diffuse e alteraz. funz. epatica e epatite cronica interessamento oculare interessamento ghiandole salivari interessamento delle mucose interessamento di altri organi bersaglio

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Alterazioni cardio-vascolari A I E O P Forme cliniche: Insufficienza cardiaca congestizia Aritmie Morte improvvisa Latenza: 6-7 anni Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBI Dose antraciclinici

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Alterazioni polmonari A I E O P Forme cliniche: Sindromi restrittive (Alveoliti iatrogene, Pneumotorace, Spondilite anchilosante, Sclerodermia) Sindromi ostruttive (Bronchiolite, Edema, Enfisema) Latenza: 3-24 mesi Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBI Busulfano e BCNU cGVHD

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Seconda Neoplasia Maligna A I E O P Forme cliniche: Tumori del SNC Leucemie e Linfomi Altre Neoplasie Latenza: 5-20 anni Fattori influenti: Patologia di base Terapia radiante

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Strategia vaccinale post-trapianto A I E O P Determinazione del titolo anticorpale Titolo Basso Titolo Normale Valutazione dello stato immunologico Terapia immunosoppressiva attuale cGVHD Evitare vaccini vivi anche nei conviventi

Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche Nuove Prospettive - F N Superamento barriera HLA Trapianto da donatore non familiare Trapianto aploidentico T-depletato Infusione dei linfociti del donatore dopo recidiva - Trapianto non mieloablativo Manipolazione ex-vivo delle CSE - Espansione ex-vivo - Immunoterapia cellulare della LPD-EBV indotta - Gene transfer - Immunoterapia con cellule dendritiche - Immunoterapia con cellule NK