Maurizio Baroni Bologna La stenosi valvolare aortica nell’anziano: diagnostica ecocardiografica Maurizio Baroni Bologna

The Euro Heart Survey on Valvular Heart disease 3-4 % popolazione sopra 75 anni Iung B, EHJ (2003); 24:1231-1243

The Euro Heart Survey on Valvular Heart disease Eziologia della stenosi valvolare aortica Iung B, EHJ (2003); 24:1231-1243

Natural history of valve Histopathological features of human aortic valves removed at surgery or necropsy were the first to support the hypothesis that aortic valve stenosis is the result of an active inflammatory cellular process characterized by lipoprotein deposition and molecular mediators of calcification. Otto C. NEJM 2008; 359:1395-98

Storia naturale della stenosi valvolare aortica a seconda della severità nell’ anziano 476 patients 75-86 y.o. 412 no AS (2.1 cm2) 25 mild AS (1.2 cm2) 26 moderate (0.9 cm2) 13 severe AS (0.6 cm2) 4-year follow-up Iivanainen, Am J Cardiol 1996

Survival of asymptomatic patients with severe aortic stenosis versus age-matched US population Pellikka PA, Circulation 2005; 111: 3290–95

Survival of patients with aortic stenosis over time

Mean survival of patients with symptoms of AS Schwarz F,. Circulation 1982; 66: 1105–10.

VALVULOPLASTICA AO TECNICA VALVULOPLASTICA AORTICA VALVULOPLASTICA AO TECNICA

Stenosi aortica calcifica Valvuloplastica percutanea * ”PONTE ALLA CHIRURGIA: -AREA VALVOLARE <0,4 CMQ, -FE < 0,35 -IV classe NYHA Pazienti in scompenso cardiaco refrattario e disfunzione multiorgano Pazienti in shock Pazienti in cui non è possibile la sostituzione valvolare(?) Paziente sintomatici che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici urgenti per altra patologia

Percutaneous Aortic Valve Implantation

Ecocardiogramma Permette di fare diagnosi: non invasivo a basso costo ripetibile

Ruolo dell’ecocardiografia nella valutazione della valvulopatia aortica Anatomia valvolare ed alterazioni strutturali (bicuspide,calcificazioni, fusione commissurale, …) Alterazioni associate ( dilatazione aorta ascendente, coartazione, valvulopatia mitralica,…) Severità della stenosi / rigurgito (gradiente, area, dati funzionali…) Sovraccarico emodinamico (ipertrofia VS, disfunzione sistolica, disfunzione diastolica, ipertensione polmonare,…) Follow-up (velocità di progressione, deterioramento funzione ventricolare, …) Timing chirurgico Selezione delle opzioni chirurgiche

La stima della severità della stenosi aortica non può basarsi su un singolo indice, ma richiede una valutazione multiparametrica “ragionata” che prenda in considerazione l’entità delle alterazioni di struttura e di dinamica della valvola, il gradiente e l’area valvolare, l’entità del flusso transvalvolare nell’unità di tempo

Tricuspid calcific aortic valve

Bicuspid aortic valve

Reumathic aortic valve

Bicuspid aortic valve: lesioni associate

Gradiente di pressione transvalvolare e Area valvolare definiscono la severità della stenosi

Guideline criteria for severe aortic stenosis ACC/AHA ESC Aortic valve area (AVA) <1 cm2 < 0,6 cm2/m2 of body surface area Aortic mean pressure gradient > 40 mmHg > 50 mmHg Maximum aortic jet velocity > 4 m/sec

Equazione di Bernoulli GRADIENTE PRESSORIO Equazione di Bernoulli Equazione di Bernoulli (semplificata) Gradiente pressorio = 4 V2

GRADIENTE TRANSVALVOLARE MEDIO Calcolato automaticamente dalle macchine Buona correlazione con il gradiente medio calcolato al cateterismo

Equazione di continuità AREA VALVOLARE Equazione di continuità LVOT area x LVOT Vel Area valvolare aortica = Ao Vel π r 2 x AVA =

Pitfalls Non sempre si riesce a registrare bene la Velocità Massima (allineamento non corretto, finestra inadeguata, ecc) Posizionamento impreciso del volume campione del PW Doppler nel LVOT Misura approssimativa del diametro del LVOT nelle forme calcifiche e nelle marcate ipertrofie settali Assunto teorico: Forma circolare del LVOT. Profilo di flusso piatto nel LVOT I gradienti stimati al doppler sono flusso dipendenti: Incremento stroke volume: sepsi,anemia.. Diminuito stroke volume: disfunzione ventricolare sinistra

Altri indici di severità Doppler velocity index Fractional shortening - velocity ratio Ejection fraction –velocity ratio Resistenza valvolare aortica RVA Stroke work loss SWL Energy loss index ELI

Doppler velocity index Rapporto tra la velocità nel TEVS misurata al doppler pulsato con la velocità transtenotica aortica misurata al doppler continuo LVOT TVI/ AV TVI < 0,25 suggerisce la presenza di stenosi aortica severa

Ejection Fraction - Velocity Ratio E’ il semplice rapporto FE / gradiente massimo Doppler EFVR = Frazione di Eiezione / 4 x Vmax2 Frazione di Eiezione Vmax Gmax EFVR 30 3.5 49 0.61 50 3.5 49 1.02 70 3.5 49 1.43

Severe aortic stenosis: Indication for AVR Symptomatic patients Patients with severe AS undergoing coronary artery bypass surgery, surgery of the ascending aorta, or on another valve Asymptomatic patients with severe AS and systolic LV dysfunction (LVEF ,50%) unless due to othercause

Aortic stenosis Should asymptomatic patients with severe aortic stenosis undergo to AVR ?

Aortic stenosis Are asymptomatic patients with severe aortic stenosis really asymptomatic ?

Test da sforzo Elettrocardiogramma: angina, dispnea, ipotensione, aritmie, sottolivellamento ST Ecocardiogramma: aumento del gradiente medio

Asymptomatic patients with severe AS and abnormal exercise response Severe aortic stenosis: Indication for AVR Asymptomatic patients with severe AS and abnormal exercise response Development of symptoms Development of hypotension IIB Severe aortic stenosis:Indication for AVR Asymptomatic patients with severe AS and abnormal exercise response Development of symptoms Development of hypotension Ic

Aortic stenosis Should asymptomatic patients with severe AS undergo to AVR ? …..when they are really asymptomatic?

Severe aortic stenosis: Indication for AVR Asymptomatic patients with severe AS high likelihood of rapid progression (age, calcification e CAD) IIb Severe aortic stenosis: Indication for AVR Asymptomatic patients with severe AS and moderate-to-severe valve calcification, and a rate of peak velocity progression 0.3 m/s per year IIa

Stenosi aortica con ridotta funzione ventricolare sinistra Gradiente sistolico transvalvolare elevato Gradiente sistolico transvalvolare basso Disfunzione miocardica primitiva Disfunzione miocardica da afterload mismath Corretta valutazione della severità della stenosi ? Pseudostenosi Stenosi aortica vera

Low dose dobutamine echocardiography Rationale Low dose dobutamine results in increased contactility Severe fixed AS: increased peak and mean velocity/gradient, non change in AVA Relative AS: no significant change in peak and mean velocity/gradient, significant increase in AVA …or may be no contractile reverve no response to dobutamine : nothing changes ?

- every year for severe AS; - every 1 to 2 years for moderate AS; Il follow-up Transthoracic echocardiography is recommended for re-evaluation of asymptomatic patients: - every year for severe AS; - every 1 to 2 years for moderate AS; - every 3 to 5 years for mild AS.