DISPOSITIVI MEDICI: NUOVE STRATEGIE e PROSPETTIVE DEL SISTEMA DI VIGILANZA Sanit, 25 Giugno 2008 VIGILANZA SUI DISPOSITIVI MEDICO-DIAGNOSTICI IN VITRO: IL PUNTO DI VISTA DELL’OPERATORE SANITARIO Mario Plebani, Cattedra Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica Università degli Studi, Padova

Jennifer Rufer age: 22 years Underwent debilitating chemotherapy and unnecessary hysterectomy: "I can't have kids, and I desperately wanted to have a family."

Who was at fault here? 25% 25% 10% 10% 25% 5% manufacturer FDA 25% 25% 10% 10% 25% 5% manufacturer FDA clinical laboratory regulatory agency attending physician consulting physician patient? second opinion

Le Direttive MD_CE: responsabilità condivisa Rispetto dei requisiti essenziali per garanzia di sicurezza, prestazioni certe, affidabilità e durata Chi progetta Chi acquista Scelta del dispositivo più idoneo per: destinazione d’uso – prestazioni - qualità intrinseca del prodotto - affidabilità del fornitore - affidabilità dei servizi Chi conserva Obbligo da parte del fabbricante e delle strutture sanitarie di garantire la rintracciabilità del bene Chi manutiene Manutenzione secondo le prescrizioni del costruttore Chi utilizza Obbligo di segnalazione degli incidenti

Definizione di “Incidente” (MD Directive 93/42/CE e IVD Directive 98/79/CE) Any malfunction, failure or deterioration in the characteristics and/or performance of a device, as well as any inadequacy in the labeling or the instructions for use which, directly or indirectly, might lead to or might have led to the death of a patient, or user or other persons or to a serious deterioration in their state of health. La definizione di incidente è la stessa nelle due direttive, ma un’analisi più approfondita rivela profonde differenze nella genesi, nell’oggettivazione e nella rilevazione stessa dell’incidente. Al fine di meglio comprendere tali differenze è utile approfondire la definizione di “any malfuncition, failure or deterioration” e di “serious deterioration in his state of health” MD Directive 93/42/CE Any malfunction or deterioration in the characteristics and/or performance of a device, as well as any inadequacy in the labeling or the instructions for use which might lead to or might have led to the death of a patient or user or to a serious deterioration in his state of health IVD directive 98/79/CE Any malfunction, failure or deterioration in the characteristics and/or performance of a device, as well as any inadequacy in the labeling or the instructions for use which, directly or indirectly, might lead to or might have led to the death of a patient, or user or other persons or to a serious deterioration in their state of health

A serious deterioration in state of health can include: GUIDELINES ON A MEDICAL DEVICES VIGILANCE SYSTEM MEDDEV 2.12-1 rev 5 April 2007 A malfunction or deterioration should be understood as a failure of a device to perform in accordance with its INTENDED PURPOSE when used in accordance with the manufacturer’s instructions. A serious deterioration in state of health can include: a) life-threatening illness b) permanent impairment of a body function or permanent damage to a body structure c) a condition necessitating medical or surgical intervention to prevent a) or b) d) any indirect harm as a consequence of an incorrect diagnostic or IVD test results when used within manufacturer’s instructions for use e) fetal distress, fetal death or any congenital abnormality or birth defects Il cattivo funzionamneto e/o il deterioramento di un IVD è quindi, in prima battuta, collegato ad un “uso improprio dello stesso” o ad un “uso non previsto dal produttore”. Vedremo più avanti che questa definizione , (piuttosto pertinente nell’ambito dei medical device) rivela non poche lacune quando applicata agli IVD. Nella declinazione del concetto di “grave stato di deterioramento della salute” troviamo, di contro, un preciso riferimento alle conseguenze derivanti da un uso improprio o dal malfunzionamento di un IVD… quel “indirect harm” che esige, a sua volta, un approfondimento che le stesse linee guida, puntualmente, forniscono… Le linee guida citate sono state emanate da: European Commision DG Enterprise and Industry Directorate F - Consumer Good Unit F3 – Cosmetics and Medical Devices

inappropriate treatment, transfusion of inappropriate materials GUIDELINES ON A MEDICAL DEVICES VIGILANCE SYSTEM MEDDEV 2.12-1 rev 5 April 2007 Some diagnostic devices and all IVDs do not act directly on the individual. HARM may occur as a consequence of the medical decision, action taken/not taken on the basis of information or result(s) provided by the device. Examples include: misdiagnosis, delayed diagnosis, delayed treatment, inappropriate treatment, transfusion of inappropriate materials For self-testing devices, a medical decision may be made by the USER of the device who is also the patient. Si riconosce qui un fatto fondamentale… gli IVD non agiscono direttamente sulla persona/paziente e gli effetti di unloro cattivo funzionamento o di un loro uso improprio risultano evidenti in termini di riduzione della qualità del processo diagnostico-terapeutico… il che rende l’individuazione stessa dell’incidente molto più complessa, quando addirittura non possibile… … ma c’è di più…

In Vitro Diagnostic Medical Devices Used in Combination Advice to Users MHRA - Draft Device Bulletin In vitro diagnostic medical devices (IVDs) are often used in combination with other devices and equipment. Combining IVDs with other devices and equipment needs to be carefully planned and managed so that the combination does not impair the performance of any of the individual devices. The combination can include any or all elements of the test system from obtaining the sample to releasing the result i.e. sample collection, sample storage, pre-analytical processes, analysis and post-analytical processes. It may include items that are regulated as medical devices and some that are not. Alla complessità derivante dal “contributo indiretto all’incidente”, caratteristica degli IVD, si aggiunge il loro frequente uso combinato. Questo aspetto rimanda alla definizione iniziale di “malfunzionamneto” soprattutto per quanto riguarda quelle “istruzioni del produttore” che mai (o solo rarissimamente) fanno riferimento all’uso combinato del dispositivo in ogetto con altri IVD. Example: gel tubes Incorrect results have been reported when using blood collection tubes in combination with specific laboratory test systems.To be expanded. Example: inappropriate use of swabs with chlamydia test False positive chlamydia results have been reported to the MHRA. The cause was found to be the swab used to take samples. The swab type was not recommended for this use either by the assay manufacturer or the swab Manufacturer. Example: Leaking specimen receptacles A central purchasing group introduced into the hospital specimen receptacles with which the laboratory had previously experienced leakages. The purchasing group, which did not include a laboratory representative, was resistant to the laboratory’s requests to change supplier despite the laboratory reporting an unacceptable level of specimen leakages with use. The laboratory’s perspective was not influential in the purchasing decision despite health and safety implications to laboratory staff of the use of unsatisfactory products MHRA = Medicine and Healthcare products Regulatory Agency (UK)

Ricapitolando… Il malfunzionamento di un IVD tende a manifestarsi indirettamente (indirect harm) attraverso la compromissione della qualità dell’’outcome clinico. Tale circostanza rende estremamente complessa (a volte impossibile) l’identificazione delle cause scatenanti e, conseguentemente, la ricerca di adeguate soluzioni. Il malfunzionamento di un IVD può, inoltre, essere frequentemente collegato all’uso combinato di più dispositivi. Tale evenienza aggiunge ulteriore complessità alle necessarie attività di vigilanza. Poichè, solitamente, le istruzioni fornite dal produttore non contengono informazioni sull’uso combinato con altri dispositivi, il malfunzionamento può frequentemente verificarsi anche quando le istruzioni e la destinazione d’uso del singolo dispositivo sono, in sè, rispettate L’ultimo punto è puntualmente riportato nel seguente documento: Management of In Vitro Diagnostic Medical Devices MDA DB2002(02) March 2002 With IVDs, it may not be immediately obvious to those observing an unusual result that the problem is with the device. The problem may only become apparent when several different laboratories are found to be experiencing the same phenomenon.

Spesso i problemi connessi al malfunzionamento di un IVD emergono solo quando più laboratori, in grado di comunicare tra loro, fanno esperienza dello stesso fenomeno/incidente. Tutto quanto precede, unitamente alla enorme varietà degli IVD e alle altrettanto numerose applicazioni e condizioni d’uso, rende necessaria la messa a punto di un “sistema di vigilanza” assolutamente specifico per questa tipologia di prodotti.

Come affrontare il problema della vigilanza IVD ? Ai fini della prevenzione: attenta valutazione degli IVD, verifica della “performance in uso”, addestramento al corretto utilizzo Ai fini della vigilanza: creazione di un network di laboratori in grado di rilevare e comunicare tempestivamente i malfunzionamenti e gli incidenti sia alle autorità competenti (al fine di attivare le opportune contromisure), sia ai produttori dei dispositivi coinvolti

IVD: prevenzione degli incidenti La scelta degli IVD deve prevedere un’approfondita verifica dei dati di “performance” (anche clinica!) forniti (anche su richiesta!) dal produttore In merito, è opportuno ricordare che, per quasi tutti gli IVD, il marchio CE è attribuito in riferimento ad una semplice dichiarazione di conformità del produttore: dichiarazione che non richiede, di per sè, alcuna prova/documentazione dell’utilità e dell’efficacia clinica del dispositivo. Nel caso in cui il produttore non sia in grado di fornire i dati richiesti (nei limiti della ragionevolezza di chi chiede e delle possibilità/competenze di chi è chiamato a rispondere), tale evenienza dovrebbe essere considerata come un “fattore di rischio” nell’acquisizione e nell’uso del IVD considerato. Queste indicazioni sono, in gran parte, riprese nelle conclusioni del documento Management of In Vitro Diagnostic Medical Devices MDA DB2002(02) March 2002. Di seguito l’estratto: “In the management of IVDs the following aspects are critical: • Choice of the IVD including critical assessment of the adequacy of performance data provided by the supplier. • Appropriate use of the device, including: - adequate user verification prior to installation into routine use; - strict adherence to the instructions for use; - adequate training; - appropriate maintenance. • Timely reporting of adverse incidents to the MDA and the supplier. • Recognition of legal liabilities including understanding of the implications of CE marking. The commercial aspects of procurement and purchasing, though of fundamental importance, are outside the scope of this publication and advice should be sought from the NHS Purchasing and Supplies Agency”

IVD: prevenzione degli incidenti La verifica delle informazioni fornite/richieste e l’attribuzione della loro rilevanza/consistenza in termini di “performance in uso” devono essere condotte da professionisti con adeguata e consolidata esperienza I dispositivi devono essere utilizzati assicurando: Un’adeguata verifica della praticabilità in uso, da condursi prima dell’inserimento definitivo del dispositivo nella routine Uno stretto rispetto delle destinazioni ed istruzioni d’uso Un adeguato addestramento Un’appropriata manutenzione

Dinamica dei processi HTA e HRM Le valutazioni emerse dal processo di HTA (e quindi le decisioni adottate) possono avere un peso notevole sul successivo sviluppo del programma di HRM Vita della tecnologia HTA Risk Management

IVD: vigilanza attiva Raccolta attiva e condivisione delle informazioni ad opera di un network di laboratori in grado di monitorare gli effetti del “indirect harm”, caratteristico degli IVD, sull’outcome clinico Tale compito potrebbe essere affidato, in collaborazione con le Autorità preposte, ad alcune strutture di eccellenza uniformemente distribuite sul territorio nazionale, collegate da un idoneo sistema informatico ed in grado di utilizzare procedure di verifica/vigilanza comuni (… speciale protocollo di vigilanza IVD per i laboratori appartenenti al network ?) Tempestiva segnalazione di ogni possibile “incidente” (nell’accezione di cui al precedente punto) alle Autorità prepopste Tempestiva e concreta reazione delle Autorità compenti alle segnalazioni pervenute (al presente si nota, in tal senso, una non lieve differenza nell’atteggiamento verso i Dispositivi Medici – più incisivo e severo – rispetto a quello riservato agli IVD) Una chiara attribuzione delle responsabilità dei diversi stakeholder (produttori, utilizzatori, Autorità di vigilanza)

Rischio per l’individuo Rischio per la popolazione Last but not least… E’ stata proposta recentemente la classificazione degli IVD in 4 classi di rischio A-B-C-D (GHTF – Principles of Conformity Assessment for In Vitro Diagnostics Medical Device e Principles of In Vitro Diagnostics Medical Device Classification) Rischio per l’individuo Alto C D Medio B Basso A Il tempo a disposizione potrebbe non essere sufficiente per accenare a questo importante aspetto. Ho pensato quindi di confinarlo in una slide del tipo “ah… dimenticavo…” per rendere opzionale la sua, pur brevissima, trattazione. GHTF – Global Harmonization Task Force The Global Harmonization Task Force was conceived in 1992 in an effort to achieve greater uniformity between national medical device regulatory systems. This is being done with two aims in mind: enhancing patient safety and increasing access to safe, effective and clinically beneficial medical technologies around the world. A partnership between regulatory authorities and regulated industry, the GHTF is comprised of five Founding Members: European Union, United States, Canada, Australia and Japan. The chairmanship is rotated among the Founding Members and presently resides with the United States. Rischio per la popolazione

LAST BUT NOT LEAST….. Pur apprezzando lo sforzo fatto, non è possibile sottacere una sostanziale incongruità dell’approccio proprio in relazione alle dinamiche di “indirect harm” caratteristiche degli IVD. In pratica la classe “A” contiene gli IVD più “semplici” (es. analizzatori, reagenti, provette, ecc.) che, a ragione di quanto sin qui argomentato, non è detto che siano quelli con impatto minore sull’outcome clinico (anzi, è spesso vero il contrario).

Conclusioni La vigilanza sui Dispositivi Diagnostici In Vitro pone problemi assolutamente particolari e peculiari Tali problematiche non possono essere efficacemente affrontate e risolte tout cour ricorrendo alle strategie ed utilizzando gli strumenti sviluppati per la vigilanza sui Dispositivi Medici e/o sui Farmaci. Si tratta di materia complessa ed articolata che esige un approccio organizzativo, sistemico e procedurale in gran parte ancora da inventare

CONCLUSIONI Certamente si tratta di materia squisitamente multidisciplinare: da ciò discende la necessità di coinvolgere tutti gli stakeholder del processo (produttori, utilizzatori, Autorità preposte) nella ricerca e nella implementazione di efficaci ed efficienti soluzioni La Medicina di Laboratorio è fortemente coinvolta nell’intera questione e con essa quel 70% di pazienti che deve proprio ai “test di laboratorio” la corretta diagnosi ed il corretto trattamento della patologia che li affligge. Networking, multidisciplinarietà, coinvolgimento, organizzazione … sono le quattro parole chiave per dar vita ad una “vigilanza” in grado di incidere positivamente sulla qualità dell’outcome clinico a totale beneficio del Paziente.

RISCHI PER LA SICUREZZA RISCHI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE Rischi Aziendali strutture macchine impianti elettrici sostanze pericolose incendio-esplosioni RISCHI PER LA SICUREZZA (di natura infortunistica: responsabili del potenziale verificarsi di incidenti o infortuni ovvero danni o menomazioni fisiche in conseguenza di un impatto fisico-traumatico) rischio tecnologico Agenti chimici Agenti fisici Agenti biologici RISCHI PER LA SALUTE (di natura igienico-ambientale: responsabili della potenziale compromissione dell’equilibrio biologico del personale addetto ad operazioni o a lavorazioni che comportano l’emissione nell’ambiente di fattori di rischio di natura fisica, chimica e biologica) organizzazione del lavoro fattori psicologici fattori ergonomici condizioni di lavoro difficili RISCHI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE (rischi di tipo trasversale: individuabili nella complessa articolazione che caratterizza il rapporto tra operatore e organizzazione del lavoro)

Cosa vuol dire analisi integrata del rischio? Verifiche di Sicurezza Controlli di qualità Manutenzione Apparecchiatura Ambiente Interazione con altre tecnologie Personale di lavoro Impianti Decisione, errore e tecnologia in medicina - Padova, 22 maggio 2007

Esempi: gravi incidenti in sanità Riempitore per sacche parenterali (AO_BG, 99) Emodializzatore (AO_Olbia, 05) App. anestesia e SO (AO Vibo, 07) Imp. Gas Medicali UTIC (ASL Catsellaneta - TA, 07) Laser (AO_SA,01) Incendio (AO_PE, 02) Camera iperbarica (Galeazzi MI, 97) Incubatrice neonatale (AO_BN, 99) Carenza di formazione del personale Inefficacia sistemi di controllo&protezione Assenza di consapevolezza del rischio Disorganizzazione e assenza di collaudo Scelta sbagliata del service esterno Non idoneità del materiale di consumo Decisione, errore e tecnologia in medicina - Padova, 22 maggio 2007

Laboratory Errors & Patient safety ISO TC 212: ISO/TS 22367 Taxonomy Classification of laboratory non-conformities, errors and incidents Preventive and corrective actions Assessment of risk arising from actual and potential non-conformities

Taxonomy LABORATORY ERROR: a defect occurring at any part of the laboratory cycle, from ordering tests to reporting results and appropriately interpreting and reacting on these. ACTION Identification Collection Ordering Reporting Analysis Preparation Interpretation Physician’s Brain Transportation LAB From Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Ruboli F, Clin Chem 2002

The Risk Cascade Injury or dead Manufacturer Defective Device ISO/DIS 14971 Laboratory Incorrect result ISO 15189:2003 ISO/TS 22367 Care Provider Incorrect treatment Injury or dead Patient

Overview of Risk Management Estimate risk(s) Risk Analysis Risk reduction? Risk Evaluation Risk Control Risk reducible? Residual Risk Risk acceptable?

Partners in Patient Safety Scientific Societies Laboratory Professionals Clinicians Patients Public WORKING GROUP (WG LEPS 9.3.8) on “LABORATORY ERRORS and PATIENT SAFETY”. Chairman: Mario Plebani mario.plebani@unipd.it