“Disfunzione tiroidea da Amiodarone ” Dott. Saverio Pignata TIROIDE e CUORE “Disfunzione tiroidea da Amiodarone ” Dott. Saverio Pignata Hotel Belvedere – 30 maggio 2009

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AMIODARONE E’ un farmaco antiaritmico classe III derivato benzofuranico ad elevato contenuto di Iodio (37% del peso) analogo molecolare dell’ormone tiroideo T4 (tiroxina). Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico FORMULA CHIMICA Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

SCHEDA TECNICA AMIODARONE Nella scheda tecnica vengono riportate le seguenti indicazioni: Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti alle altre terapie specifiche: tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche), extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale. Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti come in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardie ventricolari. Trattamento profilattico delle crisi di angina pectoris. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico Vassallo P, Trohman RG. Prescribing Amiodarone. An Evidence-Based Review of Clinical Indications. JAMA 2007; 298: 1312-1322. Gli autori, sulla base di questa analisi, hanno concluso che: l’utilizzo dell’amiodarone in profilassi deve essere limitato al periodo peri-operatorio cardiochirurgico; il farmaco può essere utilizzato con sicurezza nella disfunzione ventricolare sinistra e nella insufficienza cardiaca congestizia; è utile in acuto sia in caso di arresto cardiaco che in caso di tachicardia ventricolare stabile; è un sicuro e valido farmaco aggiuntivo nella cardiopatia ischemica; è efficace in associazione ai beta-bloccanti in “electrical storm” (tempesta elettrica); è appropriato come farmaco di prima linea solo nei pazienti sintomatici con disfunzione ventricolare sinistra ed insufficienza cardiaca congestizia, dove però il rapporto rischio/beneficio del suo impiego debba essere confrontato con le altre strategie alternative disponibili per trattare la fibrillazione atriale (controllo della frequenza associata ad anticoagulanti, ablazione); nel flutter atriale e nella tachicardia sopraventricolare parossistica è preferibile l’ablazione con catetere e l’amiodarone ha scarsa o nulla efficacia. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico CINETICA L’emivita è di 52.6 ± 23.7 giorni per l’A. e 61 ± 31.2 giorni per il desetil-amiodarone Dopo assunzione di A. lo iodio resta accumulato nell’organismo fino a 9 mesi dalla sospensione Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AZIONI-EFFETTI Parziale inibizione periferica della 5’-desiodasi di tipo I: ridotta conversione della T4 in T3 e ridotta clearance del T4 e rT3 Inibizione ingresso di T4 e T3 nei tessuti periferici: aumento concentrazione sierica T4 Inibizione a livello ipofisario della 5’-desiodasi di tipo II: aumento del TSH Azione citotossica diretta sulle cellule tiroidee dell’A. e suoi metaboliti, potenziato dall’eccesso di Iodio: tiroidite distruttiva Effetto competitivo antagonista dell’A. e del suo metabolita desetilamiodarone a livello delle cellule cardiache: riduzione effetto T3 sui recettori cardiaci (ipotiroidismo tissutale). Azione Autoimmunitaria: l’A. aumenta alcune sottopopolazioni linfocitarie, per cui, in individui suscettibili, il farmaco potrebbe precipitare od esacerbare una preesistente autoimmunità organo-specifica (Rabinowe SL et al. Am J Med 1986) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico IN PRATICA Aumento del T4 del 20-40% nei primi mesi di terapia con graduale ritorno ai limiti alti Possibile ↓ transitorio di T4 nei primi giorni di terapia, per effetto inibitorio da carico di iodio (effetto di Wolff-Chaikoff) Riduzione del T3 fino al 30% nelle prime settimane con graduale ritorno ai limiti bassi Aumento del “reverse” T3 precoce e persistente Rialzo lieve del TSH nelle prime settimane con ritorno a valori normali entro 2-3 mesi NO TERAPIA NO SOSPENSIONE Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico DISFUNZIONI IPERTIROIDISMO (AIT) IPOTIROIDISMO (AIH) Disfunzioni tiroidee si verificano nel 14-18% dei pazienti in terapia a lungo termine con A. Con basse dosi di A. (150-330 mg/die) l’incidenza di disfunzioni tiroidee è del 3.7% (Thyroid Dysfunction Induced by Amiodarone Therapy Gopalan e Burks – 2007) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA AMIODARORE (AIT) FATTORI PREDISPONENTI Carente apporto alimentare di Iodio Sesso maschile 3/1 (?) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

AIT: PREVALENZA 1-23% (maggiore nelle aree a carenza iodica) E. Martino et al.: Ann Intern Med 101:28–34, 1984 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico Casistica personale Pazienti trattati con Amiodarone: 324 73 pazienti con disfunzione tiroidea da Amiodarone: Ipotiroidismo: 22 pazienti Ipertiroidismo: 37 pazienti Ipertiroisimo subclinico: 14 pazienti Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: INSORGENZA Durante la terapia: all’inizio del trattamento o dopo qualche anno (in media dopo circa 3 anni) Insorgenza anche dopo diversi mesi dalla sospensione No parametri predittivi anche se uno studio suggerisce predittività di AIT col test al TRH (Staubli M, Studer H 1985, Amiodarone-treated patients with suppressed TSH test are at risk of thyrotoxicosis) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

AIT: Rischi Nei pazienti in terapia con A. a lungo termine, l’insorgenza di tireotossicosi è associata ad un incremento di rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari maggiori di 2,7 volte. Pertanto è consigliabile un periodico e attento follow-up biochimico per identificare e curare questi pazienti. Yiu K-H et al. - J Clin Endoc Metab.2008, Oct 21 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: CLASSIFICAZIONE TIPO I TIPO II Patogenesi Eccessiva ormonosintesi indotta dal carico di iodio Effetto citotossico diretto con eccessiva dismissione di ormoni preformati Gozzo/autoanticorpi Spesso presenti Assenti Captazione tiroidea di iodio Bassa/normale/aumentata Bassa/soppressa Livelli sierici di interleuchina-6 Normali/lievemente aumentati Nettamente aumentati Pattern color Doppler I-III Risposta alle tionamidi Sì No Risposta al perclorato Risposta ai corticosteroidi Probabilmente no Successivo ipotiroidismo Possibile Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO II Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO II Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

CLASSIFICAZIONE AIT TIPO I Malattia basale Gozzo nodulare (AIT-1a) Basedow latente (AIT-1b) Esame tiroideo Gozzo nodulare Gozzo diffuso o volume normale Ecografia Uno o più noduli Ecostruttura disomogenea ed ipoecogenecità diffusa Colordoppler Uno o più noduli ipervascolarizzati Ipervascolarizzazione diffusa Anticorpi antitiroidei Assenti Presenti Risposta alle tionamidi Sì Risposta al perclorato Risposta ai corticosteroidi No Probabilmente no Successivo ipotiroidismo Possibile Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO Ia Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO Ib Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: SINTOMATOLOGIA I classici sintomi della tireotossicosi possono essere assenti a causa dell’azione antiadrenergica dell’amiodarone e dell’inibizione della conversione di T4 in T3 AIT può essere svelato da un peggioramento della malattia cardiaca sottostante Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

AIT: TERAPIA-CONSIDERAZIONI L’efficacia della terapia convenzionale con tionamidi è limitata dagli elevati valori di iodio intratiroideo. La terapia con radioiodio non è efficace dati i valori bassi o soppressi di captazione tiroidea di iodio. La tiroidectomia può essere risolutiva nei pazienti resistenti alla terapia medica o in caso di recidiva, tenendo però in considerazione l’alto rischio operatorio di pazienti cardiopatici ed ipertiroidei. La plasmaferesi è efficace nel rimuovere l’eccesso di ormoni tiroidei, ma l’effetto è transitorio e spesso è seguita da una riesacerbazione dell’AIT Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TERAPIA AIT TIPO I OBIETTIVI: Bloccare organificazione dello iodio e la sintesi degli ormoni tiroidei Ridurre l’ingresso di iodio nella tiroide e svuotare i depositi intratiroidei, per potere così aumentare l’efficacia delle tionamidi Tionamidi Perclorato di potassio (o litio carbonato) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico TERAPIA AIT TIPO I Metimazolo: 40-60 mg/die (8-12 c. da 5 mg), graduale riduzione dopo 6-12 settimane + Perclorato di potassio (Pertiroid cps 200 mg): 1000 mg/die per 4-6 settimane (agranulocitosi, anemia aplastica 16-18%). In alternativa: Propiltiouracile: 600-800 mg/die (12-16 c. da 50 mg) Litio carbonato: 900-1350 mg/die per 4-6 settimane Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Corticosteroidi TERAPIA AIT TIPO II Effetto antinfiammatorio Effetto stabilizzante di membrana Inibizione 5-desiodasi (Limitando sintomi clinici Ipertiroidismo) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Prednisone TERAPIA AIT TIPO II 20-40 mg/die con graduale riduzione (normalizzazione T4) Prednisone Durata terapia: 3-4 mesi Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TERAPIA AIT FORME MISTE Metimazolo: 40-60 mg/die (8-12 c. da 5 mg) Perclorato di potassio (Pertiroid cps 200 mg): 1000 mg/die per 4-6 settimane Prednisone: 20-40 mg/die con graduale riduzione, per 3-4 mesi Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Sì, quando è possibile SOSPENDERE AMIODARONE IN CORSO DI AIT?? Terapia medica Se non è possibile Se terapia medica inefficace Intervento chirurgico Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Cosa fare nei pazienti con storia pregressa di AIT qualora fosse necessario Amiodarone? (Prima di iniziare terapia con A.) Radioiodio Terapia chirurgica Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPOTIROIDISMO DA AMIODARONE (AIH) Prevalenza 5-32% (più frequente nelle aree con normale apporto iodico), in Italia: 5,3% Insorge nei primi mesi di terapia con A. Fattori predisponenti: sesso femminile, età avanzata, presenza di anticorpi antitiroide Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIH: PATOGENESI A. accelera decorso tireopatia autoimmune preesistente Soggetti con difetto dell’organificazione dello ioduro intratiroideo non si adattano al blocco della sintesi ormonale indotta dallo Iodio contenuto nella molecola di A. Esito della tireopatia distruttiva indotta dall’A. (Ipotiroidismo permanente) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

AIH: SINTOMATOLOGIA Bradicardia Aumento di peso Astenia Facile affaticabilità Sintomi aspecifici che può dare anche la cardiopatia di base Utile dosaggio ormoni tiroidei in corso di terapia con A. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIH: DIAGNOSI TSH persistentemente elevato FT4 ridotto FT3 +/- normale Ecocolordoppler per diagnosi di natura Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

AIH: ECOCOLORDOPPLER Tiroide ad ecostruttura disomogenea ed Autoimmune Ipoecogena, normo o ipervascolarizzata Autoimmune Difetto organificazione Tiroide ad ecostruttura normale Tiroide ad ecostruttura finemente disomogenea, debolmente ipoecogena, ipovascoalrizzata Distruttiva Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIH: TERAPIA Levotiroxina: iniziare con dosaggi bassi, 25 microg/die con successivi incrementi di 25 microg ogni 2-4 settimane fino ad eutiroidismo Sospensione Amiodarone non indispensabile Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

CONSIGLI FINALI FT3, FT4, TSH, ATG, A-TPO Prima di iniziare terapia con Amiodarone FT3, FT4, TSH, ATG, A-TPO Ecocolordoppler tiroide Controllo FT3, FT4,TSH ogni 3-6 mesi Durante terapia Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico www.webalice.it/saveriopignata/ Grazie! Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico