UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO - BICOCCA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA ANNO ACCADEMICO 2013-2014 Prof. Marco Grasso Direttore U.O. Urologia Ospedale San Gerardo di Monza

Diagnostica urologica

Diagnostica urologica Anamnesi Esame obiettivo Esami strumentali

Diagnostica urologica Anamnesi Familiare (calcolosi, malformazioni,…) Anamnesi Lavorativa (esposizione a cancerogeni, abitudini lavorative,…) An Patologica Remota (medica, chirurgica, traumatologica) An Patologica Prossima

Diagnostica urologica Esame obiettivo Ispezione visiva e palpazione Addome: Giordano, punti ureterali, palpazione bimanuale Testicoli e scroto Pene Perineo

Diagnostica urologica Laboratoristica PSA PCR, emocromo, creatininemia, elettroliti Esame urine (microscopico) Urinocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale CTM urinario

Diagnostica urologica Ecografica Renale Vescicale Prostatica Trans rettale Testicolare Ecodoppler scrotale

Diagnostica urologica TC (Uro-TC, Angio-TC) RM Uretro-Cistoscopia Pielografia Urografia Uretro-cistografia Scintigrafia renale

Terminologia specifica urologica … alcuni termini ricorrenti … Disuria (LUTS) Stranguria Pollachiuria Nicturia Enuresi Anuria, Oliguria Emospermia Iscuria paradossa

TUMORI DEL RENE

CLASSIFICAZIONE Tumori del parenchima renale maturo Carcinoma renale Oncocitoma Tumori del parenchima renale immaturo Nefroblastoma (Tumore di Wilms) Tumori epiteliali della pelvi renale Carcinoma a cellule transizionali Tumori vascolari Angiomiolipoma Tumori mesenchimali Sarcomi

CLASSIFICAZIONE TUMORI MALIGNI - CARCINOMA A CELLULE RENALI - CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLA PELVI - TUMORE DI WILMS - SARCOMI TUMORI BENIGNI - ONCOCITOMA - ANGIOMIOLIPOMA - CISTI RENALE SEMPLICE

TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE SINTOMI: Raramente sintomatiche. Dolore, sensazione di peso o compressione dell’uretere solo per lesioni molto voluminose DIAGNOSI: Ecografia: Reperto ecografico occasionale assai frequente Neoformazione renale liquida anecogena. Singole e multiple. - TC addome: si esegue per una cisti renale “complessa” (contenuto non completamente anecogeno sospetto di carcinoma cistico)

TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE ECOGRAFIA ADDOME MILZA CISTI RENALE RENE SINISTRO

TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE, TC ADDOME

TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE TERAPIA - Richiesta solo se molto voluminose, sintomatiche o ”complesse” - Puntura ecografica percutanea ed alcolizzazione - Marsupializzazione laparoscopica - Marsupializzazione per via chirurgica

TUMORI RENALI BENIGNI ONCOCITOMA E’ una entità clinica ed istologica a sé stante. 3% di tutte le masse solide renali Origine: cellule del tubulo prossimale (?) Istologia: voluminose cellule esosinofile altamente differenziate (oncocitomi)

TUMORI RENALI BENIGNI ONCOCITOMA Solitamente asintomatico Diagnosi incidentale ecografica Aspetto caratteristico alla TC: aspetto uniforme, senza aree di necrosi, nucleo centrale fibroso, aspetto a “ruota di carro” Terapia: enucleazione chirurgica, nefrectomia

TUMORI RENALI BENIGNI ONCOCITOMA ASPETTO A RUOTA DI CARRO

TUMORI RENALI BENIGNI ANGIOMIOLIPOMA Può svilupparsi come fenomeno isolato o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa (50%). Sclerosi tuberosa: sindrome familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei, angiomiolipomi. ISTOLOGIA: - strutture vascolari anomale + aggregati di adipociti + cellule muscolari liscie (amartoma) CLINICA: - spesso asintomatici - emorragia (solo lesioni di dimensioni > 4 cm). Urgenza chirurgica!

TUMORI RENALI BENIGNI ANGIOMIOLIPOMA DIAGNOSI - ecografia: neoformazione renale iperecogena (patognomonica) - TC addome: riscontro di tessuto adiposo TERAPIA. - osservazione: < 4 cm - intervento chirugico (conservativo): > 4 cm

Rottura spontanea di ANGIOMIOLIPOMA

TUMORI RENALI MALIGNI CARCINOMA A CELLULE RENALI E’ una neoplasia relativamente rara: 3% dei tumori che insorgono nell’età adulta. Incidenza del tumore in aumento: - reale: maggiore esposizione a fattori carcinogenici. - relativo: netto aumento di diagnosi ecografica incidentale di tumori del rene. Maggiore incidenza fra la 5° e 7° decade, ma è sempre più frequente la sua diagnosi nella 3° e 4° decade.

CARCINOMA A CELLULE RENALI EZIOLOGIA Nessun agente eziologico specifico individuato Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori moderati intermedi ad accaniti ( La Vecchia et al. - Cancer Res. , 1990) Nessuna relazione diretta con l’esposizione ad agenti carcinogeni industriali

CARCINOMA A CELLULE RENALI EZIOLOGIA Carcinoma renale sporadico Carcinoma renale familiare Carcinoma renale associato a sindrome di Von Hipple Lindau - rara patologia neoplastica familiare (1/36.000 nascite) - tumori renali multipli in sedi diverse - tumori renali: 35-45% delle cause di morte

CARCINOMA A CELLULE RENALI BIOLOGIA MOLECOLARE Principali alterazioni cromosomiche osservate nel carcinoma renale: delezioni e traslocazioni del braccio corto del cromosoma 3 (3p). La perdita di un segmento di cromosoma 3 è un evento precoce e frequente nei pazienti affetti da carcinoma renale sporadico

CARCINOMA A CELLULE RENALI BIOLOGIA MOLECOLARE Il carcinoma renale è resistente a tutti gli agenti chemioterapici attualmente disponibili

CARCINOMA A CELLULE RENALI ANATOMIA PATOLOGICA Origina dal tubulo contorto prossimale VARIANTI ISTOLOGICHE a cellule chiare (80%) a cellule granulose a cellule tubulo -papillari (14%) sarcomatoidi

CARCINOMA A CELLULE RENALI ANATOMIA PATOLOGICA Carcinoma a cellule renali a cellule chiare

CARCINOMA A CELLULE RENALI ANATOMIA PATOLOGICA Origine dall’epitelio dei dotti collettori carcinoma a cellule cromofobe 4% delle neoplasie renali

CARCINOMA A CELLULE RENALI GRADING CITOLOGICO Valutazione citologica del grado di differenziazione nucleare Secondo Furham G1-G4 Secondo OMS G1-3 Importante fattore prognostico

CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE Il più delle volte ASINTOMATICO Diagnosi incidentale in corso di esame ecografico

CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE TRIADE CLASSICA DOLORE EMATURIA MASSA PALPABILE AL FIANCO Si presenta ormai in pochi pazienti (10%) ed è espressione di malattia in fase avanzata

CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE PERDITA DI PESO (36%) SUDORAZIONE NOTTURNA FEBBRICOLA SEROTINA (18%) IPERTENSIONE ARTERIOSA (20%) IMPROVVISA COMPARSA DI VARICOCELE

CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE Non di rado il tumore renale si manifesta con segni clinici riconducibile a localizzazioni metastatiche Dolore osseo Sindrome neurologica

CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE PARANEOPLASTICHE Sindrome di Staufer Alterazione dei test di funzionalità epatica Leucopenia Febbre EZIOLOGIA ?

CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE PARANEOPLASTICHE IPERCALCEMIA (10%) Peptide prodotto simile al paratormone IPERTENSIONE Iperproduzione di renina POLICITEMIA Iperproduzione di eritropoietina

CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI ECOGRAFIA TC ADDOME RM ADDOME

CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI ECOGRAFIA Diagnosi incidentale di molti tumori renali. Permette di stabilire se una neoformazione renale è solida, cistica o “complessa” I tumori renali si presentano come masse renali ecogenicamente disomogene NEFORMAZIONE DIAMETRO 3 CM

CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI TC ADDOME E’ la metodica di elezione per evidenziare e stadiare un carcinoma renale Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una massa solida o di una cisti “complessa”. NEOFORMAZIONE DIAMETRO 2 cm SUPERIORE RENE DESTRO

CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI TC ADDOME: CARCINOMA RENALE: - Neoformazione solida, che acquisisce il mezzo di contrasto, disomogenea, spesso associata ad aree di necrosi.

Carcinoma renale papillare

Trombosi vena renale sinistra in NPL polare inferiore

Trombosi vena renale sinistra in NPL polare inferiore

Npl renale sinistra con trombosi cavo-atriale

Npl renale destra

Npl renale sinistra con trombo in vena renale e cava

CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI RM ADDOME: Impiego in casi selezionati Allergia al mezzo di contrasto Insufficienza renale Sospetto coinvolgimento organi adiacenti o vena cava Migliore valutazione di piccole masse solide

CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI RMN ADDOME: - Offre il vantaggio di potere ottenere anche scansioni sagittali - Può essere potenziata dall’uso di un mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio)

CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE CLINICA Valutazione clinica della estensione locale e sistemica di una neoplasia. Finalizzata ad una decisione terapeutica PATOLOGICA Viene eseguita dall’anatomo-patologio che analizza il pezzo operatorio. Valutazione prognostica.

CARCINOMA RENALE TNM 2009 Tx: Il tumore non può essere valutato T0: Non evidenza di tumore T1: tumore limitato al rene con diametro maggiore <7 cm. T1a: tumore limitato al rene con diametro maggiore <4 cm T1b: tumore limitato al rene con diametro magg. tra 7 e 4 cm T2: tumore limitato al rene del diametro >7 cm. T2a: tumore compreso tra 7 e 10 cm T2b: tumore oltre 10cm ma limitato al rene

CARCINOMA RENALE TNM 2009 T3: tumore esteso ai vasi venosi maggiori o al tessuto perirenale ma non oltre il grasso di Gerota o il surrene T3a: tumore massivamente esteso nei vasi venosi o che infiltra il grasso del seno renale o perirenale ma non oltrepassa il Gerota T3b: tumore esteso alla vena cava sottodiaframmatica T3c: tumore che infiltra le pareti della vena cava o supera la cava sottodiaframmatica T4: tumore che oltrepassa il grasso di Gerota o si esetnde alla ghiandola surrenale

CARCINOMA RENALE TNM 2009 NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati N0: Assenza di metastasi ai linfonodi regionali N1: Metastasi in un singolo linfonodo regionale N2: Metastasi in più di un linfonodo regionale M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza

CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM T3b TROMBO NEOPLASTICO CAVALE Sottodiaframmatico

CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM CUORE TROMBO T3c

CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM: LINFONODI LINFONODI PRECAVALI LINFONODI PARA AORTICI

CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM: LINFONODI

CARCINOMA A CELLULE RENALI SISTEMA TNM: M, TC TORACE

CARCINOMA A CELLULE RENALI SISTEMA TNM: M SCINTIGRAFIA OSSEA M+

CARCINOMA A CELLULE RENALI SISTEMA TNM: M ALTRE SEDI DI LOCALIZZAZIONI SECONDARIE - ENCEFALO - SURRENE - RENE CONTROLATERALE - FEGATO

CARCINOMA A CELLULE RENALI TERAPIA NEFRECTOMIA RADICALE Gold standard CARCINOMA A CELLULE RENALI TERAPIA NEFRECTOMIA RADICALE Gold standard! Asportazione chirurgica di - Rene e capsula adiposa renale - Surrene omolaterale (solo in caso di infiltrazione) - Linfonodi loco regionali ?

CARCINOMA A CELLULE RENALI FATTORI PROGNOSTICI Stadio patologico cattiva prognosi per T3 o N+ Diametro del tumore cattiva prognosi per diametro > 10 cm Grading citologico cattiva prognosi per G3 sec. OMS G3-G4 sec. Furham

CARCINOMA A CELLULE RENALI Ricerche in corso Osp. San Gerardo Università Bicocca Proteomica urinaria Chirurgia radioguidata (evoluzione linfonodo sentinella)

MALDI Figura 16 - Schema di una spettrometia di massa di tipo MALDI. Il raggio laser viene fatto passare attraverso una lente (focusing lens) con lo scopo di metterlo a fuoco, successivamente colpirà il campione posto sul vetrino (sample slide), le proteine a questo punto si staccano aumentando la loro velocità e sono rilasciate nel sistema (analizzatore), infine un rivelatore (detector)  individuerà le caratteristiche che saranno riportate su un istogramma (clicca sull’immagine per ingrandire)

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Il CaUroteliale (TCC) è una neoplasia a partenza dalle cellule transizionali che rivestono lo strato superficiale delle vie urinarie. Nel 90-95% dei casi si localizza in vescica. Nel 5-10% dei casi si localizza a livello delle vie urinarie superiori (uretere-bacinetto-calici).

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Incidenza in Europa 2/100.000, 70-80aa La localizzazione pielo-calicale è doppia rispetto all’ureterale Nel 17% dei casi si associa a localizzazione vescicale Il 60% è in stadio invasivo già alla prima diagnosi (15/25% nel TCC vescicale)

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Fattori di rischio Fumo di sigaretta Fumi combustione diesel Esposizione lavorativa ammine aromatiche (benzene, anilina) idrocarburi aromatici (benzo-pirene) Familiarità per Ca non polipoide colon-rettale

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Segni e sintomi Sempre sfumati Micro o Macro ematuria Dolore colico (colica da coagulo) Massa palpabile Di malattia avanzata (anoressia, astenia, febbre, dispnea, sudorazione notturna,…)

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Diagnosi Tc addome cmc Pielografia Citologia urinaria vescicale e selettiva ureterale Cistoscopia Ureteroscopia con biopsia

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Terapia Nefroureterectomia con asportazione di tondello vescicale e LN. (tecnica chirurgica open) Conservativa imperativa (monorene) Conservativa elettiva per bassi gradi e bassi stadi

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Recidive Locali Linfonodali A distanza Nel 22/47% dei casi si localizzano in vescica Nel 2/6% si localizzano nel rene controlaterale

La vescica

Anatomia pelvica maschile

Anatomia pelvica femminile

Anatomia vescica

Disturbi dello svuotamento vescicale La vescica urinaria è l’unico esempio di organo con muscolatura liscia sotto controllo corticale La normale funzione vescicale è garantita dalla coordinazione delle afferenze sensitive e motorie del sistema nervoso somatico e autonomo Un danno al sistema nervoso centrale o periferico può causare diversi gradi di alterazione dello svuotamento vescicale

Disturbi dello svuotamento vescicale Malattia di Parkinson, encefalomieliti virali, SLA, Sclerosi multipla, diabete, ernie discali, ictus cerebri, Abitudini sbagliate minzionali (ritenzione per inibizione dello stimolo minzionale) possono portare a modificazione della muscolatura detrusoriale e delle terminazioni nervose vescicali.

Disturbi dello svuotamento vescicale Il detrusore è composto da un sincizio di fibre muscolari lisce che corrono in diverse direzioni Si possono distinguere 3 strati: interno ed esterno longitudinale, medio circolare. A livello uretrale le fibre hanno direzione spiraliforme e costituiscono parte dello sfintere liscio uretrale (meccanismo sfinteriale) La convergenza dei tre strati muscolari forma il collo vescicale (meccanismo sfinteriale)

Disturbi dello svuotamento vescicale Vescica come Unità funzionale La vescica è un serbatoio distensibile con capacità di svuotamento Ha attività autonoma sotto controllo corticale 1- distensione fino a circa 400cc senza aumento di pressione endoluminale 2 - a circa 150-200cc sensazione di pienezza vesciale 3 - inizio della minzione o inibizione dello stimolo 4 – mantenimento della contrazione vescicale fino a svuotamento completo

Disturbi dello svuotamento vescicale Meccanismi sfinteriali Collo vescicale/ Sfintere liscio uretrale Sfintere striato intrinseco (rabdiomiosfintere) Sfintere striato esterno (pavimento pelvico)

Disturbi dello svuotamento vescicale Innervazione (afferente ed efferente somatica ed autonoma) Innervazione parasimpatica dal 2° e 4° segmento sacrale Innervazione simpatica da T10 a L2 Nervi motori da S2-3 attraverso il nervo pudendo Fibre midollari A∂ (periferia - centro pontino)

Disturbi dello svuotamento vescicale Riflesso minzionale Coordinazione tra centro pontino e centro sacrale Attivazione del detrusore, apertura del collo vescicale e rilascio sfinterico Il centro pontino può agevolare o inibire la minzione Un danno al centro pontino (upper spinal cord injury) porta ad uno stato di contrazione sincrona detrusoriale e sfinteriale

Disturbi dello svuotamento vescicale Funzione serbatoio Coordinazione tra centro pontino e centro sacrale Rilasciamento del detrusore Attivazione dei meccanismi sfinteriali

Disturbi dello svuotamento vescicale Il riflesso minzionale e la funzione di riempimento sono sotto controllo del sistema nervoso autonomo (centro pontino e centro sacrale) Il centro corticale determina il controllo volontario della minzione e del riempimento minzionale.

Disturbi dello svuotamento vescicale Lesioni al di sotto del centro sacrale: ipercontrattilià Lesioni del centro sacrale: distensione urinaria Lesioni alle afferenze sensitive: distensione urinaria Lesioni al midollo spinale: distensione urinaria Lesioni della corteccia: urge incontinence, nicturia, pollachiuria

Incontinenza urinaria Colpisce 200milioni di persone nel mondo Negli USA si spendono 16.3 bilioni di dollari all’anno per la gestione dell’incontinenza Prevalenza nel sesso femminile 38%

Incontinenza urinaria Fattori di rischio comprovati nella donna Età, Peso N° di gravidanze e parto vaginale Prolasso pelvico Diabete mellito, malattia neurologiche Chirurgia pelvico vaginale

Incontinenza urinaria Fattori di rischio nell’uomo Invecchiamento LUTS e IVU Decadimento cognitivo e patologie neurologiche Chirurgia urologia ed altre chirurgie

Incontinenza urinaria Classificazione per tipo Stress incontinence Urge incontinence Mista

Incontinenza urinaria Clasificazione per eziologia Stress da deterioramento fascio muscolare Neuropatica Congenita (malformativa, epispadia, etc) Falsa (iscuria paradossa) Traumatica (fratture pelviche) Iatrogena (chirurgica)

Incontinenza urinaria femminile Stress incontinence su base anatomica (Genuine stress incontinence) Ipermobilità del segmento vescico-uretrale dovuto alla debolezza del pavimento pelvico Perdita involontaria di urine dopo torchio addominale anche lieve

Incontinenza urinaria Terapia Riabilitativa motoria del piano perineale e sfinterico (biofeedback) Farmacologica (duloxetina aumento tono sfinteriale muscolo striato uretrale) (anticolinergico-beta agonisti) Chirurgica

Incontinenza urinaria Terapia Terapia chirurgica Donna: Gold standard Sling sottouretrale (TVT – TOT) Uomo: Gold standard Sfintere artificiale Bulking Sling sottouretrale

NEOPLASIA VESCICALE SUPERFICIALE ed INFILTRANTE

Epidemiologia La vescica è la sede più frequente del tumore a cellule transizionali (90-95%) Nell’uomo è il quarto tumore in ordine di incidenza dopo il tumore prostatico, polmonare, colorettale 1995: 52.500 nuovi casi negli U.S.A. 1984 - 1993 l’incidenza è aumentata del 36% negli U.S.A. L’incidenza è attualmente circa 3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine

Epidemiologia Il cancro della vescica è negli uomini di razza bianca circa due volte più frequente rispetto a quelli di razza nera ma è solo circa 1.5 volte più comune nelle donne bianche rispetto a quelle nere

Epidemiologia Il tumore della vescica rappresenta in termini di incidenza il quarto tumore nei paesi avanzati ma rappresenta il secondo tumore (dopo quello prostatico) in termini di prevalenza. Il cancro della vescica è al quinto posto tra le cause di morte per neoplasie.

Epidemiologia Dagli anni 50 l’incidenza del cancro della vescica è aumentato globalmente del 50% Dagli anni 50 la mortalità per cancro della vescica è diminuito globalmente del 33% La riduzione della mortalità riguarda soprattutto gli uomini

Epidemiologia L’incidenza del cancro della vescica aumenta direttamente con l’età. L’età media al momento della diagnosi è tra i 65 e 70 anni. La mortalità per cancro della vescica aumenta direttamente con l’età. Negli adolescenti e nei giovani il cancro della vescica tende ad esprimere una istologia più differenziata e meno aggressiva pur con un identico rischio di progressione per stadio e per grado. Rispetto a quasi tutte le altre neoplasie maligne, il cancro della vescica non viene quasi mai riscontrato come reperto incidentale in corso di autopsia.

Epidemiologia L’Italia è uno dei Paesi a maggiore incidenza di cancro vescicale in tutta l’area europea. La maggiore incidenza del cancro vescicale è registrata nelle province di Varese, Trieste, Milano, Torino.

Eziologia e fattori di rischio ONCOGENI ( ras p21, c-myc, c-jun) GENI SOPPRESSORI ( gene p53 cromosoma 17p, RB cromosoma 13q, 9p21 cromosoma 9) p53 il gene p53 è quello più frequentemente alterato in presenza di neoplasie nell'uomo. Ha la capacità di indurre apoptosi delle cellule con anomalie genetiche perciò le sue mutazioni sono associate ad instabilità del genoma e allo sviluppo progressivo di altre mutazioni. Le neoplasie della vescica, in presenza di anomalie del p53 si comportano in modo più aggressivo. AMPLIFICAZIONE E SOVRAESPRESSIONE (EGF, erbB-2)

Eziologia e fattori di rischio ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE (2-naftilamina, benzidina, naftolo,3,4 benzopirene, aminobifenile) FUMO L'incidenza del cancro vescicale nei forti fumatori è circa 4 volte superiore ai non fumatori. Il rischio è correlato con il numero di sigarette fumate, al periodo del fumo, al grado di inalazione. CAFFE‘:Non esistono dati sicuri in rapporto con l'incidenza del cancro vescicale CISTITE CRONICA E INFEZIONI (generiche, HPV) Correlazione positiva con il carcinoma a cellule squamose RADIOTERAPIA PELVICA L'incidenza del cancro vescicale è superiore di 2-4 volte CICLOFOSFAMIDE L'incidenza del cancro vescicale è superiore di circa 9 volte EREDITARIETA' Nessuna prova concreta circa l'ereditarietà, ma prove sicure circa la familiarità

Anatomia Patologica Varietà istologiche CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI: 90% CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE: 5% ADENOCARCINOMA: 2% CARCINOMA A PICCOLE CELLULE < 1% CARCINOMA INDIFFERENZIATO SARCOMI

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE Anatomia Patologica Varietà istologiche CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE Cause predisponenti: Infezione cronica da Schistosoma Calcolosi vescicale Cistite cronica Cateterismo prolungato Diverticolosi vescicale Prognosi spesso infausta per lo stadio avanzato della malattia alla diagnosi

Anatomia Patologica Varietà istologiche ADENOCARCINOMA Adenocarcinoma vescicale primitivo Insorge solitamente al trigono, pareti laterali, cupola vescicale. Adenocarcinoma dell'uraco Insorge in sede di cupola vescicale. Si manifesta con perdite ematiche e/o mucoidi. Presentano prognosi molto cattiva. Adenocarcinoma metastatico In origine da adenocarcinomi del retto, dello stomaco, dell'endometrio,della mammella, della prostata e dell'ovaio. Gli adenocarcinomi rispondono poco alla radio e alla chemioterapia

CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI Anatomia Patologica CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI ASPETTO MACROSCOPICO Piatto Peduncolato Sessile Ulcerato Nodulare Infiltrante

Neoplasie della vescica TNM 2009 Ta: carcinoma papillare non invasivo CIS: carcinoma in situ, tumore piatto T1: tumore che invade il connettivo sottoepiteliale T2: tumore che invade la tunica muscolare T2a: invasione superficiale T2b: invasione profonda T3: tumore che invade i tessuti perivescicali oltre la tunica muscolare T3a: invasione microscopica T3b: invasione macroscopica T4a: tumore che invade prostata, utero, vagina T4b: tumore che invade la parete addominale o pelvica

Neoplasie della vescica TNM 2009 NX: I linfonodi regionali non possono essere valutati N0: Assenza di metastasi ai linfonodi regionali N1: presenza di singola metastasi nei linfonodi regionali (pelvici) N2: presenza di più di una metastasi nei linfonodi regionali (pelvici) N3: presenza di metastasi nei linfonodi iliaci comuni MX: non valutabile la presenza di metastasi a distanza M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza

Neoplasie della vescica CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI Anatomia Patologica CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI ASPETTI MICROSCOPICI CARCINOMI VESCICALI SUPERFICIALI Carcinoma in situ Papilloma invertito Papilloma Papillari non infiltranti Papillari con infiltrazione della lamina propria CARCINOMI VESCICALI INFILTRANTI Carcinomi papillari infiltranti la muscolare Carcinomi piatti infiltranti la muscolare Carcinomi nodulari infiltranti la muscolare Carcinomi ulcerati infiltranti la muscolare

Diffusione metastatica Stazioni linfonodali pelviche Polmone Fegato Ossa Encefalo

Segni e sintomi Ematuria indolore (senza colica): 85% Disuria Pollachiuria Dolore pelvico, perineale, lombare Anemizzazione

PROCEDURE DIAGNOSTICHE CITOLOGIA MICROSCOPICA CONVENZIONALE ECOGRAFIA ADDOME TC addome cmc CISTOSCOPIA +/- BIOPSIE RM SCINTIGRAFIA OSSEA

Ecografia

Cistoscopia

TC addome cmc

Neoplasie della vescica ELEMENTI PER LA DEFINIZIONE DELL’APPROCCIO TERAPEUTICO • INFILTRAZIONE STADIO • METASTASI LINFATICHE • METASTASI A DISTANZA GRADO • ESTENSIONE DISTRIBUZIONE • SEDE • NUMERO VOLUME DELLA NEOPLASIA CONDIZIONI • STASI APPARATO URINARIO • DILATAZIONE SUPERIORE • ESCLUSIONE FUNZIONALE

NEOPLASIE VESCICALI SUPERFICIALI Terapia delle NEOPLASIE VESCICALI SUPERFICIALI Resezione endoscopica +/- Chemioterapia endovescicale entro 24h Ciclo di instillazioni endovescicali post resezione con chemioterapico o immunoterapico Stretto follow-up endoscopico Studio periodico dell’alto apparato escretore (reni ed ureteri)

Terapia delle Neoplasie vescicali infiltranti TERAPIE CON SACRIFICIO DELLA VESCICA Linfo-adenectomia pelvica + cistectomia radicale TERAPIE CON CONSERVAZIONE DELLA VESCICA ????? Palliazione (resezioni reiterate, chemioterapia, RT)

TERAPIA DELLE NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI Gold standard: CISTECTOMIA RADICALE per via chirurgica Rimozione di vescica e linfonodi pelvici Prostata e vescicole seminali Utero, ovaie e vagina

Derivazione urinaria Scelta in base a stadio di malattia e performance status (età, patologie associate) Ureterocutaneostomia Ureterosigmoidostomia Ureteroileocutaneostomia Neovesica ileale

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB)

Ipertrofia Prostatica Benigna

Epidemiologia La prostata va incontro a crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media. Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10 anni. Prevalenza di IPB definita clinicamente varia dal 14% (40 anni) al 40% (70 anni).

Epidemiologia A 55 anni il 25% degli uomini nota riduzione della forza del getto urinario Le portate di flusso max sono correlate all’età, con picchi medi che diminuiscono di circa 2 ml/sec per ogni decennio Aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio

Eziologia Caratterizzata dalla proliferazione delle cellule stromali (prima) ed epiteliali (poi) e dalla diminuzione della morte cellulare programmata che porta ad accumulo di cellule nell’area periuretrale “Risveglio embrionale” del potenziale induttivo delle cellule stromali

Eziologia Gli androgeni sono necessari per la proliferazione e differenziazione della prostata ed inibiscono la morte cellulare Nella prostata l’enzima 5a-reduttasi converte il T in DHT

Eziologia Ruolo degli estrogeni sicuro ma poco chiaro. Alterata interazione stroma-epitelio (difetto della componente stromale che inibisce la proliferazione ghiandolare). Fattori di crescita b-FGF, EGF, KGF, TGF-b (ruolo restrittivo). Fattori genetici e familiari.

Patologia Prostata costituita da un 70% di elementi ghiandolari e da un 30% di stroma. IPB si sviluppa inizialmente nella zona di transizione periuretrale prostatica. Importanza della capsula prostatica nello sviluppo del prostatismo.

Anatomia zonale

Patologia IPB è un processo iperplastico (è scorretto parlare di ipertrofia). La maggioranza dei noduli periuretrali è di carattere puramente stromale mentre quelli della zona di transizione rappresentano una proliferazione di tessuto ghiandolare. Una parte significativa del volume ghiandolare è costituito da muscolatura liscia.

Patologia

Fisiopatologia Ipertrofia prostatica aumenta le resistenze uretrali determinando modificazioni compensatorie della funzione detrusoriale. Le modificazioni detrusoriali indotte dall’ostruzione, unite a quelle età-correlate della vescica e del sistema nervoso, conducono ad aumento della frequenza minzionale, urgenza e nicturia.

Fisiopatologia MODIFICAZIONI INDOTTE DALL’OSTRUZIONE SULLA VESCICA: 1) Modificaz. che conducono ad instabilità o a diminuita compliance (associate a frequenza ed urgenza minzionale): sintomi irritativi. 2) Modificaz. associate a diminuita contrattilità (ipovalidità del getto urinario, mitto intermittente, esitazione iniziale, residuo post-minzionale) ed a scompenso del detrusore: sintomi ostruttivi.

Ostruzione allo svuotamento vescicale Componente statica Ingrandimento prostastico Aumento del volume prostatico Lobo medio prostatico ostruente (meccanismo a valvola) Rigidità del tessuto prostatico periuretrale Componente dinamica Aumento del tono della muscolatura liscia (mediata dai recettori alfa) Ostruzione allo svuotamento vescicale Sintomi ostruttivi Riduzione del flusso Esitazione minzionale Minzione prolungata Sgocciolamento Adattamento vescicale Instabilità vescicale con contrazioni detrusoriali involontarie Sintomi irritativi Pollachiuria Nicturia Minzione imperiosa

Fisiopatologia La principale modificaz. del detrusore nell’IP è la trabecolatura, dovuta ad aumento del collagene ed associata a residuo post-minzionale significativo. Si verifica anche ipertrofia muscolare liscia associata ad alterazioni intra ed extracellulari.

Fisiologia Tono muscolare liscio attivo della prostata è regolato dal sistema nervoso adrenergico (alpha1-a è il sottotipo più rappresentato). Non esiste chiara correlazione tra crescita prostatica ed insorgenza dei sintomi: si parla di LUTS (low urinary tract symptoms).

Complicanze Infezioni delle vie urinarie, calcolosi vescicale, scompenso detrusoriale, ritenzione urinaria completa, insufficienza renale cronica.

Neoplasia Prostatica

Epidemiologia Il tumore prostatico è oggi considerato il più importante problema medico che colpisce la popolazione maschile Incidenza: 214 casi ogni mille uomini in Europa 2° causa di morte oncologica nel maschio Incidenza variabile nei diversi paesi in relazione al grado di industrializzazione e componente anziana della popolazione

Fattori di rischio provati Età Razza: Incidenza maggiore in nord america e nord europa Incidenza minore nel sud est asiatico Se un giapponese emigra in USA il rischio si eleva !! Familiarità: 1 parente di 1° grado, il rischio di malattia raddoppia 2 parenti di 1° grado, il rischio incrementa da 5 a 11 volte Nelle neoplasie familiari la malattia si presenta precocemente (6-7 anni prima) con caratteri uguali al Ca non ereditario Fattori di rischio ambientali (?) Alimentazione, alcool, abitudini sessuali, esposizione ad ultravioletto, lavoro

Diagnosi PSA Esplorazione rettale Biopsia Prostatica

PSA L’introduzione della misura del PSA negli anni 80 ha radicalmente modificato la diagnosi E’ un marcatore organo specifico ma non malattia specifico

PSA E’ una proteasi della famiglia delle callicreine, Viene prodotta dagli acini prostatici e immessa nel liquido seminale (non nel torrente ematico) allo scopo di determinare la lisi del coagulo spermatico Può elevarsi nell’ipertrofia prostatica benigna, nella prostatite e in altre affezioni prostatiche Non esiste un limite superiore universalmente accettato

Esplorazione rettale 80% delle neoplasie origina dalla zona periferica che è palpabile attraverso l’esplorazione rettale. L’esplorazione rettale positiva è indicazione assoluta all’accertamento bioptico Oggi l’Er diagnostica circa il 18% di neoplasie In un paziente con PSA tra 1 e 2ng/ml una esplorazione rettale positiva ha un valore predittivo del 5-30%

Ecografia prostatica trans rettale Riscontro di aree capsulari ipoecogene Oggi esiste grande dibattito sulla validità diagnostica Esistono molti tumori prostatici isoecogeni Nele linee guida EUA 2012 è citata solo come strumento per guidare le biopsie prostatiche

Biopsia prostatica ecoguidata Unico mezzo diagnostico definitivo PSA ed ER guidano l’indicazione alla biopsia prostatica L’età del paziente, le comorbidità e l’aspettativa di vita sono elementi sempre da tener in considerazione

Biopsia prostatica ecoguidata Un psa elevato alla prima misurazione non induce una biopsia prostatica ma un ridosaggio sencondo criteri standardizzati (astinenza da uso bici-moto, rapp sessuali, stress fisico) La tecnica standard prevede l’approccio trans rettale La via trans perineale solo per casi selezionati (amputazione di retto)

Biospia Prostatica ecoguidata Anestesia locale con lidocaina 2% Profilassi antibiotica con chinolonico e preparazione del retto Primo set bioptico mirata alla zona capsulare periferica posteriore e laterale Prelievi aggiuntivi in zone sospette all’Er o all’ecografia Prelievi aggiuntivi nella zona di transizione (adenoma) in caso di re biopsia

Biospia Prostatica ecoguidata Numero di prelievi standard 8 per lobo Biopsia delle vescichette seminali solo se macroscopicamente infiltrate

Classificazione TNM (tumor, node, metastasis) 2009 TX: Il tumore non può essere valutato T0: Non vi è evidenza di tumore T1: tumore clinicamente non apprezzabile (non palpabile, non visibile con imaging) T1a: tumore incidentale in meno del 5% del tessuto analizzato T1b: tumore incidentale in più del 5% del tessuto analizzato T1c: tumore diagnosticato con una biopsia prostatica (eseguita per esempio per PSA elevato)

Classificazione TNM (tumor, node, metastasis) 2009 T2 tumore confinato alla prostata T2a: tumore coinvolgente meno di metà di un solo lobo T2b: tumore coinvolgente più di metà di un solo lobo T2c: tumore coinvolgente entrambi i lobi T3 tumore che si estende oltre la capsula prostatica T3a: estensione extracapsulare mono o bilaterale T3b: estensione alle vescicole seminali T4 tumore che si estende alle strutture vicine oltre le vescichette seminali (collo vescicale, retto, sfintere striato, muscolatura pelvica)

Classificazione TNM (tumor, node, metastasis) 2009 NX: il linfonodi regionali non possono essere valutati N0: assenza di metastasi ai linfonodi regionali N1: presenza di metastasi nei linfonodi regionali M0: assenza di metastasi a distanza M1a metastasi ai linfonodi non regionali M1b metastasi alle ossa M1c metastasi in altri siti

SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa T1a Watchful waiting: Standard treatment for well-, and moderately, differentiated tumours and < 10-year life expectancy. In patients with >10- year life expectancy, re-staging with TURP and biopsy is advised Radical prostatectomy Optional in young patients with a long life expectancy, especially for poorly differentiated tumours Radiotherapy Optional in younger patients with a long life expectancy,especially for poorly differentiated tumours. Higher complication risks after TURP, especially with interstitial radiation Hormonal Not an option Combination Not an option

SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa T1b-T2b Watchful waiting Asymptomatic patients with well-, and moderately, differentiated tumours and a life expectancy < 10 years. Patients who do not accept treatment-related complications Radical prostatectomy Standard treatment for patients with life expectancy > 10 years who accept treatment-related complications Radiotherapy Patients with a life expectancy > 10 years who accept treatment-related complications. Patients withcontraindications for surgery. Unfit patients with 5-10 years of life expectancy and poorly differentiated tumours (combination therapy is recommended; see below) Hormonal: Symptomatic patients, who need palliation of symptoms, unfit for curative treatment Combination For high-risk patients, neoadjuvant hormonal treatment (NHT) and concomitant hormonal therapy + radiotherapy results in increased overall survival.

SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa T3-T4 Watchful waiting Option in asymptomatic patients with T3, well- differentiated and moderately differentiated tumours, and a life expectancy < 10 years Radical prostatectomy Optional for selected patients with T3a and a life expectancy > 10 years Radiotherapy T3 with > 5-10 years of life expectancy. Dose escalation >70 Gy seems to be of benefit. A combination with hormonal therapy should be recommended (see below) Hormonal Symptomatic patients, extensive T3-T4, high PSA level (>25-50 ng/mL), PSA-DT < 1 year. Patient-driven, unfit patients Combination Overall survival is improved by concomitant and adjuvant hormonal therapy (3 years) combined with external irradiation Neoadjuvant therapy + radical prostatectomy: no indication B

SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa N+, M0 Watchful waiting Asymptomatic patients. Patient driven (PSA < 20-50 ng/mL), PSA DT > 12 months. Requires very close follow-up Radical prostatectomy No standard option Radiotherapy No standard option Hormonal: Standard therapy in N > N1 Combination No standard option. M+ Watchful waiting No standard option. May have worse survival/more complications than with immediate hormonal therapy. Requires very close follow-up Radical prostatectomy Not an option C Radiotherapy Not an option (given for cure) C Hormonal: Standard therapy. Mandatory in symptomatic patients Combination Not an option C

Nuove frontiere Linfonodo sentinella Valore terapeutico della linfectomia con asportazione di linfonodi metastatici Rivalutazione interventi robotici