55° CONGRESSO NAZIONALE SNO Como, 22-24 aprile 2015 Angiomi Cavernosi Cerebrali (ACC) ed Epilessia: opzioni terapeutiche ed outcome a lungo termine P. Banfi , M. Meneri, M. Gallazzi, G. Bono Varese

Materiali e Metodi Sono stati considerati retrospettivamente 45 pazienti con diagnosi (neuroradiologica o istologica) di epilessia sintomatica di ACC valutati presso l’Ambulatorio di Epilettologia dal 2004 al 2014. 3 casi familiari appartenenti ad un’unica famiglia con angiomatosi multipla ACC singoli sovratentoriali e ACC multipli (sovra e sottotentoriali) Anamnesi epilettologica ed analisi della sintomatologia ictale EEG basale , EEG in privazione di sonno, video-EEG (identificazione focolaio epilettogeno - correlazione anatomo-elettroclinica) RM encefalo (T1, T2,FLAIR, GRE ) Indagine genetico-molecolare con amplificazione genica e sequenziamento del gene Krit-1(Cr7q21-22) nei casi familiari (sostituzione nucleotidica CAA TAA nell’esone 14 del gene Krit 1 ) In 3 casi e’ stata effettuata un’ elettrocorticografia intraoperatoria (EcoG) utilizzando elettrodi subdurali a strip con un montaggio bipolare a 8 canali : registrazione preoperatoria e controllo post-lesionectomia Analisi statistica descrittiva e comparativa (chi-square test e ANOVA)

Elettrocorticografia intraoperatoria (EcoG) elettrodi subdurali a strip :montaggio bipolare 8 canali registrazione preoperatoria e controllo post-lesionectomia

Casistica 45 pazienti (30 F , 15 M) Età media 51 anni (24- 84 aa) Gruppo chirurgico sottoposto ad intervento di lesionectomia: N 24 Gruppo trattato con soli Farmaci antiepilettci (FAE): N21 Gruppo Chirurgico: M 10 ; F 14 Gruppo FAE: M 5 ; F 16 Eta’ media Chirurgici : 46 anni Eta’ media FAE : 58 anni Follow-up medio: 10.8 aa (range1-46 ) Follow up medio post-chirurgico: 13 aa ( range 1-44)

Analisi preliminare: omogeneita’ dei 2 gruppi Sede delle lesioni Numero delle lesioni (angiomi multipli: 5 Chir, 5 medici) Tipo di crisi (CPS/CPC, SCG/CG)

Principali categorie cliniche in relazione alle crisi epilettiche Crisi isolate Epilessia cronica di lunga durata: crisi persistenti senza i criteri per la farmacoresistenza Epilessia farmacoresistente ( crisi per almeno 2 anni nonostante appropriata terapia con almeno 2 FAE) Principali categorie cliniche in relazione alle crisi epilettiche Outcome post operatorio : Classificazione secondo Engel (modificata da Engel JR Surgical Treatment of the Epilepsies 1993) Classe Descrizione Engel 1 Liberi da crisi Engel 2 Rare crisi Engel 3 Nessun miglioramento

OUTCOME PAZIENTI CHIRURGICI – N.24

OUTOCME PAZIENTI TRATTATI CON FAE-N21 Nr 6 Nr.8 p<0.04

Durata Media di malattia Gruppo Chirurgico Durata media dell’epilessia pre-intervento ed outcome Durata Media di malattia Engel 1 8 mesi Engel 2 + Engel 3 3, 5 anni Engel 3 25,5 anni Anova: confronto tra medie; differenza tra le 3 medie altamente significativa p<0.01 Correlazione negativa tra la durata dell’epilessia prima dell’intervento e l’outcome post-chirurgico.

Frequenza crisi pre-intervento ed outcome Gruppo Chirurgico Frequenza crisi pre-intervento ed outcome Engel 1 Singole o rare crisi 9/15 Epilessia cronica 4/9

EEG ed outcome Pazienti Chirurgici Anomalie focali Anomalie bilaterali o diffuse Engel 1 13 Engel 2 5 3 Engel 3 2 1 Pazienti FAE Anomalie focali Anomalie bilaterali o diffuse Engel 1 6 Engel 2 4 3 Engel 3 2 p<0.05

Angiomi Multipli ed Outcome La molteplicita’ degli angiomi non influenza l’outcome dei pazienti.

Sede ACC ed outcome Pz Chirurgici Engel 1 Engel 2 Engel 3 Frontale 4 Temporale 6 2 3 Parietale Pz Medici Engel 1 Engel 2 Engel 3 Frontale 4 2 1 Temporale 7 Parietale

Sanguinamento ed outcome (8 pazienti -6 all’esordio e 2 post intervento ) Sanguinamento All’esordio Postchirurgico Gruppo Chirurgico 4 2 Gruppo FAE Engel1 Engel2 Engel 3 Gruppo Chirugici 3 Gruppo FAE 1 Il sanguinamento non influenza l’outcome dei pazienti.

Elettrocorticografia intraoperatoria (EcoG) non e’ risultata correlabile all’outcome (pochi casi)

Conclusioni L’intervento chirurgico puo’ dare un’outcome piu’ favorevole rispetto al solo intervento medico (FAE) in pazienti con epilessia sintomatica di ACC Fattori correlati alla prognosi Durata dell’epilessia prechirurgica Correlazione anatomo elettroclinica Focalità /multifocalità delle anomalie EEG Sede temporale (evidenza nel gruppo dei chirurgici di un maggior numero di temporali tra i pazienti liberi da crisi dopo la chirurgia) La lesionectomia previene lo sviluppo di epilessia cronica in pazienti operati precocemente dopo le prime crisi sintomatiche di ACC e riduce il rischio di sanguinamento

Discussione Numerosi dati dalla Letteratura confermano l’outcome favorevole del trattamento chirurgico in casi di epilessia refrattaria sintomatica di ACC (Baumann, 2007; Ferroli,2006) Fattori correlati alla prognosi Durata dell’epilessia prechirurgica Estensione della resezione Dimensioni dell’ACC Sede e dimensioni dell’ACC Considerando la relazione durata epilessia prechirurgica-outcome e’ consigliabile modificare i criteri della farmacoresistenza, inviando alla valutazione prechirurgica i casi che abbiano fallito un tentativo farmacologico adeguato Pochi studi di comparazione outcome tra trattamento chirurgico e trattamento con sola terapia medica antiepilettica (Noto, 2005, Fernandez 2012) Limite degli studi retrospettivi e non randomizzati e necessita’ di studi prospettici e randomizzati

Management of patients with cavernous angiomas presenting epileptic seizures Sadami Noto, BS, Masami Fujii, MDT, Tatsuo Akimura, MD, Hirochika Imoto, MD,Sadahiro Nomura, MD, Koji Kajiwara, MD, Shoichi Kato, MD,Hirosuke Fujisawa, MD, Michiyasu Suzuki, MD N. 31 pazienti- analisi retrospettiva Surgical Neurology 64(2005) 495-499 Surgical versus conservative treatment in patients with cerebral cavernomas and non refractory epilepsy Santiago Ferna´ndez *, Ju´ lia Miro´ , Merce´ Falip , Alejandro Coello , Gerard Plans , Sara Castan˜er ,Juan Jose´ Acebes N. 43 pazienti- analisi retrospettiva Seizure 21(2012)- 785-788 Nel secondo non significativa differenza tra i due gruppi nelle% SF; ma nel gruppo chirurgico maggiore possibilita’ di sospendere i farmaci antiepiletici