EMICRANIA E GRAVIDANZA 55° CONGRESSO NAZIONALE SNO Dr.ssa Stefania Lanfranchi S.C. Neurologia e Stroke Unit – A.O. “S. A. Abate”, Gallarate (VA)‏ 55° CONGRESSO NAZIONALE SNO ATTUALITA’ DELLE NEUROSCIENZE INTEGRATE ALLA VIGILIA DELL’EXPO 2015 COMO, 22-24 APRILE 2015 Teatro Sociale e Hotel Palace

Problematiche aperte Quali rischi corre la donna emicranica durante la gravidanza? Ci sono rischi per il feto? Qual è l’andamento clinico dell’emicrania in gravidanza? Quando sospettare una cefalea secondaria e quali esami fare? Come trattare l’emicrania in gravidanza? Che farmaci utilizzare per l’attacco? E per la profilassi?

Rischi in gravidanza L’emicrania è considerata un fattore di rischio indipendente per stroke ischemico in gravidanza, dato uno stato di ipercoagulabilità del sangue che si instaura nella donna gravida. Il rischio è significativo per la sola emicrania con aura (OR 2.16), non per l’emicrania senz’aura (OR 1.23)‏ E’ di recente dimostrazione una correlazione positiva tra emicrania e ipertensione gestazionale (GH)/pre-elampsia (PE) con una OR 2.85. In particolare sono quelle donne la cui emicrania non migliora durante la gravidanza ad essere a maggior rischio. Allais G, Gabellari IC, Borgogno P, De Lorenzo C, Benedetto C. The risks of women with migraine during pregnancy. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S59-61 Pertanto è necessario dedicare particolare attenzione alla donna emicranica in gravidanza perché maggiormente esposta a rischio di ipertensione e/o eventi tromboembolici.

Rischi per il feto Non ci sono dati di letteratura che dimostrino una minor fertilità della donna emicranica L’emicrania non è un fattore di rischio per il feto (aborto spontaneo, difetti congeniti, nascita prematura)‏ Maggior rischio di minor peso alla nascita Sicuro fattore di rischio per sviluppare emicrania nella prole. Torelli P, Allais G, Manzoni GC. Clinical review of headache in pregnancy. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S55-8

Emicrania e gravidanza Il miglioramento pare sia dovuto ai costanti elevati livelli di estrogeni, non è invece correlato ai livelli di progesterone. Non si spiega tuttavia la comparsa de novo di emicrania e/o il peggioramento della stessa. Silberstein et al, 1997, 2004, 2005 Altri neurotrasmettitori? Serotonina? Endorfine?

Attacco emicranico in gravidanza L’attacco emicranico che compare per la prima volta in gravidanza è quasi sempre con aura!! Non sono state riscontrate differenza tra il I, II o III trimestre (Manzoni et al. 1986). Ciò sembra dovuto ad una maggior reattività dell’endotelio. Caratteristiche degli attacchi emicranici: intensità minore minore disabilità uguale durata 6

Emicrania o cefalea pericolosa? Prima presentazione di cefalea in gravidanza Modificazioni nelle caratteristiche dell’emicrania Segni neurologici focali, papilledema, crisi comiziali Cefalee secondarie in gravidanza Eclampsia Stroke (trombo-embolico o emorragico), CVT MAV, ESA Tumori cerebrali (adenoma ipofisario, meningioma)‏ Pseudotumor

Esami da eseguire Tipo di esame Quando Esame obiettivo generale e neurologico con fundus oculi Nuova cefalea o cambiamento in cefalea nota Esami ematici ad hoc (coagulazione, indici infiammatori, autoimmunità, etc) L’esame obiettivo suggerisce altra patologia (es. endocrina, renale, epatica), presenza di snt di stroke, storia di aborti o snt che suggeriscono disordini autoimmuni o sanguinamenti abnormi Esami radiologici e RMN Sospetto di stroke, tumore, MAV, aumento della pressione intracranica, storia di crisi comiziali e/o deficit neurologici che suggeriscono patologia intracranica Rachicentesi per esame liquor (Preceduta da RMN se sospetto aumento pressione intracranica) Sospetto di infezioni, emorragie Marcus DA. Managing headache during pregnancy and lactation. Expert Rev Neurother. 2008 Mar;8(3):385-95

Neuroimaging Determinare la necessità e i potenziali rischi della procedura Se possibile rimandare al terzo trimestre o preferibilmente dopo il parto Scegliere la procedura per ottenere la maggior accuratezza possibile con minor esposizione a radiazioni Preferire RMN Evitare esposizione diretta di addome e pelvi Evitare mezzi di contrasto Non evitare esami radiologici solo a causa della gravidanza

Farmaci in gravidanza La maggior parte dei farmaci attraversano la barriera emato- placentare con potenziali rischi teratogeni, che dipendono dal momento e durata dell’esposizione. Fino al 31° giorno c’è un effetto tutto o nulla Il periodo a rischio teratogeno è dal 31° giorno alla 10° settimana Nel II e III trimestre ci può essere ritardo di crescita intrauterina ((IUGR)‏ I farmaci possono avere effetti sul normale proseguimento della gravidanza (contrazioni, sanguinamenti uterini) ed effetti post-natali ( anomalie comportamentali, disfunzioni di organi)‏

Terapia per l’attacco emicranico FANs ASA, Indometacina sanguinamenti materni e fetali (inibitori irreversibili attività piastrinica) Ibuprofene (max 600 mg) chiusura prematura del dotto (non oltre la 30° settimana) arterioso di Botallo Triptani Sumatriptan parti prematuri, basso peso alla nascita Altri ? ? (mancanza di dati sufficienti)‏ Codeina malformazioni cardiache e respiratorie, labio-palatoschisi, ernia inguinale

Triptans (5-HT1 agonists)‏ Pregnancy Category C Limited human data exists, sumatriptan has been associated with VSDs in several cases No data available in humans for almotriptan, eletriptan, frovatriptan, or zolmitriptan Limited human data exists with naratriptan and rizatriptan, although animal data indicates moderate risks Pregnancy registry available for exposures

Ergots (Dihydroergotamine, ergotamine)‏ Pregnancy Category X Oxytocic properties could cause IUGR by vascular disruption or increased uterine tone Early exposure appears safe, not teratogens Chronic exposure is contraindicated

Trattamenti preventivi Valproic acid to be avoided (Class D)‏ Topiramate (Class C) should only by used if benefits outweigh risks. Preventive of choice: Beta-blockers Calcium channel blocker verapamil—safe during pregnancy Antidepressants may be considered in some cases.

Terapie antiemicraniche in gravidanza Sicuro FDA risk category A o B Beneficio > rischio FDA risk category C Da evitare FDA risk category D o X Attacco Acetaminofene NSAIDs I trimestre Aspirina NSAIDs II trimetre Proclorperazina prometazina Ergot Oppioidi* Triptani NSAIDs III trimestre Prevenzione ß-bloccanti Gabapentin Paroxetina Bupropione Lamotrigina Valproato Long-acting opioid* SSRI, antidepressivi Topiramato Triciclici, Venlafaxina *Long Acting oxicodone è in categoria B, mentre altri oppioidi sono in categoria C. L’esperienza clinica suuggerisce un uso sicuro per brevi periodi in gravidanza. Marcus DA. Managing headache during pregnancy and lactation. Expert Rev Neurother. 2008 Mar;8(3):385-95.

Conclusioni Ogni donna emicranica in età riproduttiva dovrebbe essere adeguatamente educata sui possibili cambiamenti della cefalea durante la gravidanza e sui corretti comportamenti da adottare al fine di evitare rischi per sé e per il nascituro.