Dott.ssa : Suor Filomena Nuzzo Assistenza alla persona portatrice di catetere venoso centrale Docente: Dott.ssa : Suor Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO - 2014/2015

che introdotta attraverso in un distretto venoso ad alto flusso, CHE COS’E’ UN CVC ? E’ una sonda di materiale biocompatibile che introdotta attraverso in un distretto venoso ad alto flusso, consente l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza.

Accessi venosi centrali breve, medio e lungo termine: classificazione e caratteristiche tecniche La diffusione degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine è legata storicamente alla necessità crescente di poter effettuare terapie complesse e per lungo tempo anche in pazienti non ospedalizzati – ospedalizzati ad intermittenza - avendo la garanzia di un accesso venoso stabile e sicuro. Fino a qualche decennio fa, la terapia endovenosa veniva effettuata solo in ambito ospedaliero, mediante accessi venosi periferici (aghi cannule) inserite in vene degli arti superiori o inferiori.

Negli anni 60 è andata sviluppandosi la consapevolezza dei limiti di questi accessi venosi e ci si rese conto che: era un accesso instabile e di breve durata; 2. comportava un rapido esaurimento delle vene disponibili; 3. era una via di accesso con limiti alla somministrazione di determinati farmaci lesivi dell’endotelio (es. chemioterapici).

Lo sviluppo di nuove tecnologie nell’ambito del cateterismo intravascolare ha reso più sicura la pratica dell’incannulazione venosa centrale, facendola diventare routine in ambito ospedaliero. Per l’accesso venoso centrale, furono utilizzati vari metodi e vari materiali. Le vie di accesso dei cateteri venosi centrali più utilizzate furono la v. giugulare interna o succlavia, ma anche vene periferiche come la v. basilica o cefalica al gomito, o la safena in età pediatrica. Sicuramente la veni puntura periferica consentiva una inserzione senza rischi (pnx) ma si dimostrò svantaggiosa per l’alta percentuale di malposizioni, oppure la frequente insorgenza di tromboflebiti ; inoltre essendo i cateteri molto lunghi offrivano una alta resistenza al flusso per cui la via di accesso venoso di elezione divenne la v. giugulare interna o la v. succlavia oppure la v. femorale in casi particolari (2a scelta).

Negli anni . 80 l’ evoluzione delle metodologie di cura ha portato ad una grande diffusione dell’ uso clinico degli accessi venosi a lungo termine. Ma prima del 1988 questi nuovi cateteri erano presidi complessi e poco conosciuti, associati a molte problematiche tecniche e cliniche che ciascun operatore risolveva in modo personale o da autodidatta, viste anche le scarse possibilità di confronto fra operatori e la poca bibliografia disponibile in letteratura.

L’ esigenza in campo oncologico e nella nutrizione parenterale era di avere a disposizione cateteri che dessero la massima garanzia di: a) stabilità dell ‘accesso venoso, b) possibilità di uso discontinuo, c) durata illimitata, d) protezione da complicanze infettive e trombotiche, e) massima biocompatibilità. L’ importanza dei nuovi cateteri venosi, che più correttamente potremmo definire come “sistemi di accesso venoso a breve, medio e lungo termine” rispetto ai cateteri venosi centrali utilizzati in ambito ospedaliero, sta soprattutto nella possibilità di un loro uso discontinuo.

È questo il vero spartiacque tra gli accessi venosi periferici e i cvc a breve termine, utilizzati nel paziente ospedalizzato, dove tutte le infusioni devono essere fatte in modo continuo, e i sistemi centrali a medio e lungo termine utilizzabili in modo discontinuo, anche a domicilio o ambulatorialmente. E’ proprio per le loro caratteristiche intrinseche questa nuova generazione di cateteri ha trovato indicazioni soprattutto in: Onco-ematologia per: a) pazienti sottoposti a trattamenti chemioterapici ambulatoriali, b) pazienti periodicamente ospedalizzati per chemio o radioterapia, c) pazienti terminali, a domicilio, con necessità di una via venosa per terapia di supporto, nutrizione parenterale parziale o totale o per terapia antalgica o cure palliative. 2. Gastroenterologia per nutrizione parenterale domiciliare (s. da intestino corto, m. di Chron) o periodicamente ospedalizzati. 3. Pazienti ricoverati in Malattie Infettive o in Dialisi.

Vene usate per l’inserimento dei C.V.C. Le vene centrali sono quelle che si trovano nel torace in continuità diretta con l’atrio destro; queste forniscono la via più breve per l’inserzione del catetere venoso. Il C. V. C. è un catetere la cui punta è posizionata nella vena cava superiore, vena cava inferiore o nell’atrio destro. Le principali vene scelte per l’accesso venoso centrale sono: - per tutti i tipi di C.V.C.: 1. vena giugulare interna ed esterna 2. vene succlavie per cateteri centrali inseriti perifericamente: 1. vena cefalica e vena basilica 2. occasionalmente vena femorali

INDICAZIONI Servono per: misurare e monitorare la P.V.C. - somministrare grosse quantità di liquidi o sangue; - fornire accesso a lungo termine per trasfusioni di sangue, emoderivati, N.P.T., terapia antibiotica o citotossica; - somministrare farmaci dannosi per le vie periferiche (es. potassio cloruro); - ripetuti prelievi sanguigni.

Vena giugulare interna ed esterna La prima garantisce un buon successo nell’inserimento con una bassa percentuale di complicazioni. E’ la via d’accesso più corta e diretta. I problemi che possono verificarsi più frequentemente sono: l’occlusione del catetere dovuta ai movimenti del capo e la difficoltà a mantenere intatta la medicazione. La seconda ha come difetto la giunzione con la succlavia angolata, rendendo più difficile l’incanulamento. Vene succlavie Sono in prima scelta per il posizionamento di cateteri a lungo termine (ad esempio nella N.P.T.). E’ la vena più vicina all’atrio destro e dà un minor rischio di ostruzione del catetere stesso. Il PNX è la complicazione più comune nell’utilizzo di questa via insieme al rischio di trombosi ed infezioni.

CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI PRESIDIO VENOSO CENTRALE ACCESSI VENOSI A BREVE TERMINE (catetere esterno non tunnellizzato a punta aperta) ACCESSI VENOSI A MEDIO TERMINE (cateteri esterni non tunnellizzati a punta aperta o chiusa) ACCESSI VENOSI A LUNGO TERMINE (cateteri esterni tunnellizzati sottocute e sistemi totalmente impiantabili)

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE (PER SCEGLIERE IL DISPOSITIVO PIU’ ADATTO) Dopo essersi accertati dei tipi di c.v.c. disponibili nel reparto e loro caratteristiche, va fatta poi una valutazione del paziente e dei suoi bisogni clinici e terapeutici: durata della permanenza in situ; durata della terapia; tipo di terapia; quantità di lumi necessari; conoscenza dei problemi (eventuali interventi chirurgici o disturbi vascolari) precedenti; Coinvolgimento del paziente , ( dopo averlo opportunamente informato ) nella scelta del catetere venoso.

COMPLICANZE ASSOCIATE ALL’INSERZIONE DEI C. V. C. La complicanza più frequente in assoluto è il pneumotorace. Per questo motivo, dopo l’inserzione, va sempre effettuato un RX torace di controllo utile anche per verificare l’esatta sede della punta del catetere. L’infermiere che coadiuva il medico nell’inserzione del C.V.C.. dovrebbe essere in grado di identificare e prevenire le complicanze relative al suo posizionamento e alla permanenza in situ. Queste possono essere: l’infezione, la trombosi, l’occlusione, lo spostamento, lo stravaso, l’infiltrazione o il danneggiamento. Le complicanze nell’inserzione possono invece essere: l’emotorace, il pneumotorace, il tamponamento cardiaco e l’embolia gassosa.

GESTIONE DEL C. V. C. Quando ci si prepara all’ incanulamento venoso bisogna preparare del materiale qui di seguito elencato: • Soluzione di iodio-povidone. • Cappello e maschera, guanti e camice sterili,teli di protezione. • Fiale di lidocaina, aghi sterili, siringhe. • Medicazione occlusiva sterile, cerotto e rubinetto. • Set per vena centrale .

GESTIONE DEL C.V.C. Le regole principali nella gestione dei C.V.C. sono: - prevenzione delle infezioni; - mantenimento del sistema chiuso; - mantenimento del sistema pervio; - prevenzione del danneggiamento del dispositivo; Il rischio d’infezione è influenzato da diversi fattori tra i quali: le condizioni cliniche del paziente, la pulizia della cute, il tipo di infusione e il tipo di medicazione. L’agente disinfettante più efficace è la Clorexidina per la detersione della cute intorno al sito d’inserzione e per i cambi di medicazione. Il sito d’inserzione deve essere controllato regolarmente per prevenire le infezioni. Segni come iperpiressia improvvisa, indolenzimento del sito o una medicazione bagnata sono ragioni di ispezione immediata.

La più comune causa di occlusione del C. V. C La più comune causa di occlusione del C.V.C. è un coagulo di sangue ma è sempre importante accertarsene. Altre cause possono essere anche la formazione di precipitati o emulsioni di grassi della N. P.T. (in quest’ultimo caso può essere utile usare alcol etilico o acido cloridrico per la disostruzione). Se il catetere è usato per terapie intermittenti va lavato con soluzioni apposite ad ogni utilizzo. La soluzione eparinata (sodio cloruro ed eparina) sembra essere la migliore per mantenere la pervietà nei dispositivi usati ad intermittenza..

Se c’è un’occlusione può essere sufficiente un’aspirazione delicata del coagulo e successivo lavaggio con soluzione eparinata o fisiologica. Le siringhe che vanno utilizzate sono dai 10 ml in su perché un diametro minore può produrre maggiore pressione con conseguente rottura del dispositivo

In caso di incidente l’infermiere deve clampare immediatamente il catetere in vicinanza della rottura per prevenire emorragia o embolia gassosa. La riparazione va eseguita in asepsi. Il catetere venoso centrale è un dispositivo molto utile per soddisfare diversi bisogni del paziente; tuttavia la sua inserzione non è totalmente priva di rischi. E’ competenza dell’infermiere assicurare la giusta assistenza e prevenire quindi le molteplici complicazioni associate.

PROCESSO ASSISTENZIALE E CURATIVO Nella gestione di pazienti critici, di terapia intensiva, di oncologia, di ematologia oppure in assistenza domiciliare, e in ogni caso di tutti quei pazienti il cui approccio terapeutico è complesso, si rivela estremamente utile disporre di VALIDO ACCESSO VENOSO PROCESSO ASSISTENZIALE E CURATIVO

In questi pazienti di norma il PROGRAMMA TERAPEUTICO prevede: Polichemioterapia aggressiva, lesiva per i vasi a bassa portata. Prelievi ematici multipli. Infusione di fluidi ed elettroliti. Trasfusioni di sangue ed emocomponenti. Nutrizione artificiale (NPT). Terapia antalgica. Terapie palliative.

RUOLO DELL’INFERMIERE Gli infermieri hanno un ruolo fondamentale: Nella gestione dell’accesso venoso centrale . Nell’informazione. Nell’educazione sanitaria al paziente.

RUOLO DELL’INFERMIERE Il paziente lo si dovrà aiutare ad accettare i cambiamenti della sua vita futura e probabilmente per un lungo periodo … … …

RUOLO DELL’INFERMIERE È necessario che gli infermieri siano consapevoli: del ruolo che rivestono in questo aspetto della loro professione; che siano preparati ad agire con competenza; se non sufficientemente pronti, si sentano obbligati a cercare formazione e aggiornamento;

RUOLO DELL’INFERMIERE Gli obiettivi della formazione e dell’aggiornamento in questo settore sono: Ottenere conoscenze e comportamenti uniformi, nella gestione degli accessi venosi centrali; Prevenire le complicanze maggiori, meccaniche e infettive legate alla presenza del sistema; Elaborare un protocollo scritto, basato sulle evidenze scientifiche, ma personalizzato per ogni unità operativa, con il fine di favorire l’autoapprendimento, l’aggiornamento e l’inserimento dell’infermiere neo-assunto;