INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Brusca contrazione della funzione renale escretoria, nella maggioranza dei casi reversibile o almeno in parte, con conseguente alterazione della composizione del «mezzo interno»

Vista l’ampia gamma di situazioni patogenetiche che conducono all’IRA è poco utilizzabile uno schema classificativo che sia basato su tali presupposti. Pertanto nella pratica clinica si usa un criterio nosografico su base anatomo-patologica.

Classificazione anatomo-patologica dell’IRA IRA prerenale o iperazotemia prerenale: il rene non è ancora sede di un danno organico, ma assume un profilo funzionale particolare in risposta ad un deficit emodinamico sistemico IRA parenchimale (o intrinseca o renale propriamente detta): compromissioni renali, a rapida insorgenza, dovute a danno acuto diretto di una o più componenti istologiche del parenchima renale (glomeruli, tubuli, interstizio e vasi). In questo gruppo la reversibilità del danno è ampiamente variabile (dalla restitutio ad integrum all’uremia terminale). IRA postrenale od ostruttiva: compromissione della funzione renale escretoria dovuta all’ostruzione acuta e completa delle vie escretrici per cause intrinseche od estrinseche.

Prevenzione dell’insufficienza renale acuta Identificare i pazienti a rischio Anziani Pazienti con alterata funzione renale e/o diabete Pazienti con deplezione di volume Evitare agenti nefrotossici FANS Aminoglicosidi Anfotericina B ACE-inibitori in pazienti con deplezione di volume Adottare strategie preventive Mezzi di contrasto Rabdomiolisi Sindrome da lisi tumorale Interventi chirurgici Evitare insulti multipli

Fattori di rischio per la nefropatia da mezzo di contrasto Insufficienza renale preesistente Concomitante diabete con insufficienza renale Età avanzata Deplezione di volume intravascolare Bassa portata cardiaca Grandi quantità di mezzo di contrasto Esposizione ripetuta Mieloma multiplo

Fisiopatologia e quadro clinico Il quadro uremico acuto, per quanto riguarda la compromissione escretoria e la funzione endocrina, è sovrapponibile all’uremia cronica. Le caratteristiche peculiari del quadro uremico acuto dipendono da condizioni morbose di accompagnamento: shock, coagulazione intravascolare, sepsi, rabdomiolisi (necrosi traumatica o non di masse muscolari striate).

Caratteristiche sono inoltre - La mancanza di un precedente stato di malattia La brusca insorgenza della compromissione renale La frequente severa contrazione della diuresi L’intervento di un catabolismo talora esasperato associato ad un incremento dell’attività proteolitica sierica.

Alterazioni dell’omeostasi plasmatica Notevole incremento plasmatico di urea e creatinina Iperuricemia (soprattutto nella rabdomiolisi) Spiccata tendenza all’acidosi Particolare incremento della potassiemia Caduta dei valori calcemici (soprattutto nella rabdomiolisi)

Approccio diagnostico nell’IRA 1. Esame della cartella clinica; porre particolare attenzione alla ricerca di una riduzione recente del GFR e della sequenza di eventi che ha portato al deterioramento della funzione renale per stabilire gli eventuali fattori causali 2. Esame obiettivo, comprensivo della valutazione dello stato emodinamico, volto alla ricerca di chiavi eziologiche dell’IRA. 3. Esame delle urine, compreso un accurato esame del sedimento 4. Determinazione degli indici urinari 5. Cateterizzazione vescicale per il residuo post-minzionale 6. Prova della diuresi con diuretico, in base allo stato di idratazione 7. Indagini radiologiche, con particolari indicazioni dettate dalle condizioni cliniche (per esempio, ecografia per evidenziare un’ostruzione e valutare le dimensioni renali) 8. Biopsia renale nei casi atipici

Condizioni predisponenti l’IRA prerenale Riduzione della gittata cardiaca Acuta: infarto miocardico, tamponamento cardiaco, aritmie, valvulopatie Cronica: insufficienza cardiaca congestizia, valvulopatie, miocardiopatie ipocinetiche, pericardite costrittiva Riduzione della volemia efficace: Perdite dirette: emorragie (gastroenteriche, chirurgiche, traumatiche, etc.) vomito, diarrea, fistole gastroenteriche sudorazione, ustioni poliurie renali primitive, acidosi diabetica, diuretici, ipercalcemia, insufficienza surrenale, etc. Aumentata capacitanza vascolare: sepsi, shock anafilattico, anestesia, ipotensivi Sindromi da terzo spazio: peritoniti, pancreatiti acute, ileo Traumi, sindromi da schiacciamento Ipoalbuminemia: sindromi nefrosiche, insufficienza epatica grave, malnutrizione

Condizioni predisponenti l’IRA postrenale Ostruzioni ureterali Estrinsece: -fibrosi retroperitoneale -Masse retroperitoneali (tumori, ematomi, ascessi, lipomatosi pelvica, linfoadenopatie) -Aderenze cicatriziali -Legatura chirurgica acccidentale -Affezioni ginecologiche (endometriosi, ascessi tubo-ovarici) -Neoplasie intraddominali Intrinsece: -Congenite (stenosi, valvole) -Acquisite (stenosi, calcoli, coaguli, dendriti piogenici, framenti di papille necrotiche, ammassi fungini, neoplasie uretero-vescicali) Ostruzioni del tratto inferiore (a valle della giunzione uretero-vescicale) -Neoplasie vescicali -Aumentato volume prostatico (ipertrofia, neoplasie, infezioni) -Vescica neurologica -Atonia vescicale da farmaci (a-simpatico-mimetici, anticolinergici) -Alterazioni uretrali: congenite (valvole, stenosi); acquisite (stenosi, neoplasie, corpi estranei, diverticoli, polipi)