IL CARCINOMA DEL COLON-RETTO METASTATICO Controversie nella terapia del carcinoma del colon retto metastatico. Casi clinici Martino Maria Teresa Clinica Oncologica. Ospedale S.S.Annunziata. Chieti

Caso clinico 1 Uomo di anni 53, ottime condizioni cliniche. Nessuna patologia collaterale. Storia clinica iniziata con melena e coliche addominali. La TC addome completo con M.d.c. documenta : “..ispessimento neoplastico concentrico a carattere stenosante del tratto medio-prossimale del colon trasverso… Tra III e VI segmento epatico si osservano lesioni focali ipodense delle dimensioni massime di 1,2 cm da riferire a secondarismi.”

Caso clinico 1 Una RM addome documenta una lesione secondaria di 0,8 cm di diametro nel III segmento epatico e due lesioni tra VIII e VI segmento (rispettivamente di 0,5 cm e 1,5 cm). Rx Torace : negativo. Il paziente viene sottoposto ad intervento di “Emicolectomia destra ileo-trasversostomia latero-laterale.”Esame Istologico : Adenocarcinoma colico G2 ulcerato pT3, pN1 (1N+/9N); gene KRAS Wt.

2. Capecitabina + Biologico Schemi di chemioterapia neoadiuvante all’intervento di resezione epatica 1. Monoterapia – (Capecitabina p.o.; FUFA) 2. Capecitabina + Biologico 3. Doppietta (FOLFOX4 - mFOLFOX6 – XELOX-FOLFIRI) 4. Doppietta + Biologico 5. FOLFOXIRI (tripletta)

Caso clinico 1 Dopo 6 cicli di chemioterapia il paziente presenta una risposta completa al successivo controllo RM addome (scomparsa di tutte le lesioni focali epatiche) 1. INTERVENTO DI RESEZIONE EPATICA? 2. ULTERIORI 6 CICLI DELLA MEDESIMA CHEMIOTERAPIA?

Caso clinico 2 Donna di anni 52. Ipertensione arteriosa controllata con terapia; diabete mellito in terapia con ipoglicemizzanti orali; S. ansioso-depressiva in terapia con ansiolitici. Esegue Colonscopia per dolori addominali : riscontro di lesione produttiva vegetante a 40 cm che interessa completamente la circonferenza intestinale per alcuni cm. Biopsia con conferma istologica di Adenocarcinoma.

Caso clinico 2 Una TC Torace-addome con M.d.c. documenta: “a carico di entrambi i polmoni prevalentemente a livello dei lobi superiori si osservano alcune lesioni nodulari di natura secondaria, la maggiore del diametro di 1,7 cm localizzata nel segmento basale del lobo inferiore destro…. In corrispondenza del colon discendente ispessimento circonferenziale neoplastico con estensione longitudinale di 5 cm…”

Caso clinico 2 La paziente viene sottoposta a “Resezione del colon discendente per via laparoscopica.” Esame Istologico : Adenocarcinoma G2, ulcerato pT3, pN0 (39N) cM1 (polmoni); gene KRAS Mu. Quale schema di Chemioterapia I linea?

Schemi di chemioterapia Monoterapia – (Capecitabina p.o.; FUFA) 2. Capecitabina + Bevacizumab 3. FOLFOX4 - mFOLFOX6 – XELOX + Bevacizumab 4. FOLFIRI + Bevacizumab 5. FOLFOXIRI

Caso clinico 3 Donna di anni 53. Buone condizioni generali. Non patologie collaterali. Sottoposta a “Resezione segmentaria del sigma “ per (Esame Istologico): Adenocarcinoma colico G2, con aspetti mucoidi, ulcerato, pT3, pN1 (3N+/22N), gene KRAS Mu. Stadiazione effettuata con TC Torace-addome e Scintigrafia Ossea T.B. non documenta ripetizioni. Chemioterapia ad intento adiuvante sec. schema FOLFOX4 per 12 cicli.

Caso clinico 3 Follow-up oncologico con controlli nella norma per un anno. Per progressivo incremento dei Markers (CEA, CA19.9), senza apparente riscontro radiologico TC, esegue una PET/TC WB che documenta una possibile ripresa di malattia a carico dell’annesso destro. Successiva conferma di neoformazione ovarica dx con Ecografia T.V. CA 125 = nella norma.

Caso clinico 3 1. INTERVENTO CHIRURGICO (annessectomia)? 2. CHEMIOTERAPIA?

Schemi di chemioterapia pre-intervento chirurgico Capecitabina 2. FOLFOX4 - mFOLFOX6 – XELOX + 3. FOLFIRI 4. FOLFOXIRI 5. Uno degli schemi precedenti + Bevacizumab

Schemi di chemioterapia dopo intervento chirurgico Capecitabina 2. FOLFOX4 - mFOLFOX6 – XELOX 3. FOLFIRI 4. FOLFOXIRI 5. Uno degli schemi precedenti + Bevacizumab

Caso clinico 4 Uomo di anni 69. Condizioni generali scadenti. Ipertensione arteriosa in terapia, cardiopatia ischemica (pregresso IMA) in terapia, diabete mellito- insulino dipendente, retinopatia diabetica. Intervento di “Resezione anteriore del sigma-retto” in seguito a RCS documentante stenosi del colon discendente. Stadiazione effettuata con TC Torace-addome completo s/c M.d.c: non lesioni ripetitive. Esame Istologico: Adenocarcinoma G2, pT3 pN0 (3N). KRAS Wt Successiva chemioterapia adiuvante con Capecitabina per os (otto cicli).

Caso clinico 4 Follow-up con controlli nella norma dopo 6 mesi. Comparsa al successivo controllo TC di 2 lesioni focali epatiche delle dimensioni massime di 1,8 cm. Approfondimento con RM addome :” lesioni focali epatiche a carico di entrambi i lobi,la maggiore di 2,5 cm nel VIII segmento…Presenza di impianti neoplastici peritoneali..”

Quale schema di chemioterapia? Monochemioterapia (FU in I.C./FUFA ev ) FOLFOX4 - mFOLFOX6 – XELOX 3. FOLFIRI 4. Uno degli schemi precedenti + Bevacizumab 5. Uno degli schemi precedenti + Cetuximab

Caso clinico 5 Donna di anni 72. Condizioni generali buone. Non patologie collaterali. Per anemia progressiva ed episodi di rettorragia esegue una RCS che documenta una neoformazione vegetante a 8 cm dal margine anale. Conferma radiologica con RM addome completo, non evidenza di metastasi epatiche. Una TC torace documenta due lesioni nodulari non calcifiche nel segmento apicale del lobo superiore destro, il maggiore di 2,2 cm di diametro, compatibili con secondarismi. Nodulo di dubbia interpretazione nel lobo inferiore destro di pochi mm.

Caso clinico 5 Esame Istologico su biopsia : Adenocarcinoma G2 con aspetti mucoidi. La paziente effettua 6 cicli di chemioterapia secondo lo schema FOLFIRI. La successiva rivalutazione TC Torace-addome completo rileva una risposta alla terapia con riduzione delle dimensioni dei noduli polmonari (il maggiore diametro attuale 1,6 cm), scomparsa del piccolo nodulo alla base del polmone dx.

Caso clinico 5 La paziente viene sottoposta a duplice intervento di “Resezione del retto sec. Hartman” e “Lobectomia polmonare superiore destra” . Retto : “ Adenocarcinoma mucoide G2, pT3, L0,V0,R0, N2 (11N+/18N), KRAS Wt.” Polmone : “Adenocarcinoma G2, con diffusi aspetti mucoidi, di verosimile origine colica.” Ulteriori 6 cicli di chemioterapia con schema FOLFIRI. Rivalutazione radiologica post chemioterapia : negativa. Dopo un anno, con controlli sempre senza evidenza di malattia, ricomparsa di metastasi polmonari.

Quale schema di chemioterapia? Monochemioterapia FOLFOX4 - mFOLFOX6 – XELOX 3. FOLFIRI 4. Uno degli schemi precedenti + Bevacizumab 5. Uno degli schemi precedenti + Cetuximab